Широкое распространение эндоваскулярных вмешательств во многом изменило тактику лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Тем не менее число больных с осложненным течением ИБС в виде прогрессирующей дисфункции левого желудочка, ишемического ремоделирования сердца, застойной сердечной недостаточности продолжает неуклонно расти. У таких больных часто выявляют многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла [3, 6].

Как известно, при хроническом течении ИБС наблюдают мозаичное поражение миокарда, при котором участки неизмененного миокарда могут чередоваться с зонами нарушенной систолической и диастолической функций. Стойкие изменения кинетики миокарда обычно обусловлены его некротическим поражением с последующим формированием рубцовой ткани. Однако локальные нарушения сократимости миокарда могут быть вызваны развитием обратимой миокардиальной дисфункции на фоне длительно существующей ишемии. Такие участки миокарда содержат кардиомиоциты, в которых сохранен основной клеточный метаболизм, но они активно не сокращаются, а в случае восстановления коронарного кровотока могут вернуться к нормальному функционированию [2, 5]. Это состояние получило название «гибернация миокарда» [12].

Тем не менее проведенные исследования показывают, что подобное равновесие сохраняется лишь в течение определенного срока, и без своевременного восстановления перфузии ишемизированной зоны гибернирующий миокард может погибнуть [4, 7, 10].

Исследование систолической функции миокарда с помощью трансторакальной эхокардиографии в покое не позволяет достоверно судить о жизнеспособности сегментов с нарушенной кинетикой.

Важной отличительной особенностью обратимой дисфункции миокарда является наличие положительного инотропного резерва, который проявляется увеличением сократимости в ответ на инотропную стимуляцию. Положительный инотропный резерв может быть выявлен в случае нетрансмурального поражения миокарда за счет наличия в этих зонах неповрежденных кардиомиоцитов, способных увеличить свою сократимость при нагрузке [11].

В литературе описано несколько методов определения жизнеспособности миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС). Наиболее апробированный метод оценки жизнеспособности миокарда — перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография с технетрилом (метоксиизобутил изонитрила, меченый ^99mТс). Захват и внутриклеточная задержка радиофармпрепарата, меченого ^99mТс, зависят от целостности клеточных мембран и функциональной сохранности митохондрий, что служит основанием для их применения в оценке жизнеспособности миокарда. Однако имеются сведения, что специфичность всех радиофармакологических методов при определении жизнеспособного миокарда составляет 50—60% [9].

«Золотым стандартом» для оценки жизнеспособности миокарда принято считать позитронно-эмиссионную томографию с ¹⁸F-деоксиглюкозой, позволяющую получать информацию о метаболизме глюкозы в гипоперфузируемой зоне миокарда [14]. Однако в отечественной практике широкое применение позитронно-эмиссионной томографии ограничено экономическими причинами.

В настоящее время ведется большое число дискуссий в отношении метода стресс-эхокардиографии с добутамином, который можно использовать для определения жизнеспособности миокарда у больных ПИКС ввиду его высокой специфичности и безопасности для больного, а также экономической выгоды.

Добутамин является мощным агонистом β1-рецепторов, его эффект на α1— и β2-рецепторы выражен меньше. В низких дозах (5—10 мкг/кг/мин) он способен повышать сократимость жизнеспособного миокарда без существенного повышения частоты сердечных сокращений. Однако в больших дозах (20—40 мкг/кг/мин) добутамин имитирует физическую нагрузку, увеличивая частоту сердечных сокращений, повышая артериальное давление, что приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Двухфазный ответ (в виде увеличения систолического прироста при использовании малых доз добутамина и ухудшения сократимости миокарда при использовании высоких доз) из-за несоответствия между доставкой кислорода и потребностью в нем позволяет отнести добутаминовую стресс-эхокардиографию к специфичным методам для определения жизнеспособности миокарда [8].

Однако, несмотря на то что метод стресс-эхокардиографии с добутамином изучается в мире с начала 90-х годов XX века, по непонятным причинам он остается невостребованным в реальной клинической практике большинства лечебных учреждений России.

Цель работы — определение роли и прогностической значимости оценки жизнеспособности миокарда с помощью метода стресс-эхокардиографии с добутамином при планировании эндоваскулярного лечения больных ПИКС в реальной клинической практике.

В период с января 2012 г. по май 2014 г. в Центре сердечно-сосудистой патологии НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД» проводили проспективное исследование, в которое был включен 131 больной с ПИКС. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД».

Критерии включения: стенокардия II—III функционального класса (ФК) по классификации CCS (Canadian Cardiovascular Society); документальное подтверждение ишемии миокарда (по данным нагрузочных тестов); окклюзия или критический стеноз одной или нескольких коронарных артерий по данным цифровой ангиографии; наличие сегментов нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка; подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: острый коронарный синдром; стенокардия IV ФК на момент рандомизации; техническая невозможность проведения эндоваскулярного вмешательства; многососудистое поражение коронарного русла, при котором балл по шкале SYNTAX ≥32; наличие другого хронического заболевания, которое могло бы повлиять на ближайший прогноз; отказ пациента от участия в исследовании.

Временно́й интервал от момента инфаркта до включения в исследование составлял от 3 до 18 мес (в среднем 8,5±1,4 мес). Всем больным на этапе отбора проводилась коронароангиография, велоэргометрия, трансторакальная эхокардиография в покое.

Больные были рандомизированы на две группы. В 1-й группе (n=77) эндоваскулярные вмешательства на окклюзированных артериях проводили на основании данных нагрузочных тестов и коронарографии; во 2-й группе (n=54) у больных определяли жизнеспособность миокарда в зонах нарушенной кинетики с последующим выполнением эндоваскулярных вмешательств только на артериях, кровоснабжающих зону жизнеспособного миокарда.

Для оценки жизнеспособности миокарда и динамики изменения локальной кинетики в послеоперационном периоде выполняли стресс-эхокардиографию с добутамином, которую проводили в соответствии со стандартным протоколом, включая определение прироста систолического утолщения миокарда в зонах с нарушенной локальной сократимостью при введении малых доз добутамина, а также ухудшение имеющихся и/или появление новых нарушений региональной сократимости при введении больших доз препарата [1, 13].

Добутамин (HEXAL, Германия) вводили с помощью инфузомата с интервалом в 3 мин в дозах 5, 10, 20, 40 мкг/кг/мин. При частоте сердечных сокращений менее 85% от предельно допустимой по возрасту и отсутствии критериев прекращения пробы дополнительно после введения максимальной дозы добутамина внутривенно вводили по 0,5 мг атропина каждые 2 мин до достижения критериев прекращения теста (максимально до 2 мг атропина в зависимости от массы тела больного).

Эхокардиографическое изображение записывали исходно в покое и в конце каждой ступени, в четырех основных позициях: парастернальной левожелудочковой по длинной и короткой оси, апикальной четырехкамерной и апикальной двухкамерной. На протяжении всего исследования параллельно осуществляли контроль и запись ЭКГ, измерение артериального давления на каждой ступени нагрузки.

Пробу прекращали: при достижении субмаксимальной физической (электрофизиологической) нагрузки, введении максимально возможной дозы фармакологического препарата, появлении признаков нарушения локальной сократимости в сегментах с исходно неизмененной кинетикой, ухудшении сократимости исходно пораженных сегментов, при развитии приступа стенокардии или ее эквивалентов, развитии приступа удушья или выраженной одышки, ишемической динамики по данным ЭКГ, появлении жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости в виде частых политопных, групповых, ранних желудочковых экстрасистол, пароксизмальных нарушений ритма, повышении систолического артериального давления более 230 мм рт.ст., диастолического артериального давления более 130 мм рт.ст.

Результаты оценивали путем одновременного выведения на экран и сравнения четырех эхокардиографических изображений, соответствующих каждой ступени нагрузки. Оценка локальной сократимости проводилась по 4-балльной шкале 16-сегментарной модели с расчетом индекса нарушения региональной сократимости. Индекс рассчитывался как отношение суммы баллов нарушения локальной сократимости каждого сегмента левого желудочка к количеству анализируемых сегментов, где: нормокинез — 1 балл; гипокинез — 2 балла, акинез — 3 балла, дискинез — 4 балла.

Жизнеспособными считали сегменты с улучшением показателя локальной сократимости на 1 балл и более. Пробу признавали отрицательной при отсутствии прироста систолического утолщения миокарда на малых дозах добутамина (5, 10 мкг/кг/мин) или ухудшения сократимости миокарда на фоне введения больших доз (20, 40 мкг/кг/мин).

По клинико-демографическим и ангиографическим показателям группы были сопоставимы между собой (табл. 1, 2).

Эндоваскулярные вмешательства выполняли на цифровой ангиографической установке Innova 3100^IQ, «General Electric». Визуализацию зон нарушенной локальной кинетики проводили на аппарате Vivid 3, «General Electric».

Критериями ангиографического успеха стентирования считали: кровоток TIMI III, остаточный стеноз в артерии менее 30%, отсутствие признаков диссекции типа D—F согласно классификации NHBLI.

Всем больным была подобрана оптимальная медикаментозная терапия по поводу ИБС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, статины, антиагрегантные препараты: клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в сут, ацетилсалициловая кислота). После эндоваскулярного вмешательства антиагрегантные препараты больные принимали в течение 12 мес.

Оценку нарушения локальной кинетики проводили перед проведением чрескожного коронарного вмешательства (осмотр 1), перед выпиской больного из стационара (осмотр 2) и через 12 мес после операции (осмотр 3).

Ближайшие результаты исследования оценивали по следующим критериям: выживаемость, частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, экстренные повторные вмешательства), регресс стенокардии на 2 и более функциональных класса, увеличение толерантности к физической нагрузке, изменение локальной кинетики миокарда.

Отдаленные результаты оценивали по следующим критериям: выживаемость, частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, повторные вмешательства), частота рестеноза и тромбоза стента, изменение локальной кинетики миокарда.

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета программ MS Statistica 7.0. Для анализа сопряженности применялся критерий χ² Пирсона, для оценки значимости различий между двумя группами — t-критерий Стьюдента, а для множественного сравнения использовали F-критерий и критерий Ньюмена—Кейлса.

Всем больным были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Всего имплантировано 194 стента (среднее количество стентов на одного человека 1,57±0,69), из них в 1-й группе — 141 стент (среднее количество стентов на одного человека 1,8±0,02), а во 2-й группе — 67 стентов (среднее количество стентов на одного человека — 1,3±0,16) (р<0,05).

Эндоваскулярное вмешательство успешно выполнено у 91,6 и 96,2% больных соответственно. У 8 больных технически было невозможно выполнить эндоваскулярное вмешательство, в связи с чем указанные больные были выведены из исследования. Таким образом, в дальнейший анализ вошли 123 больных: 71 больной в 1-й группе и 52 больных во 2-й группе.

У всех больных, включенных в исследование, уже к концу госпитализации отмечали клиническое улучшение, проявлявшееся в уменьшении функционального класса стенокардии, и увеличении толерантности к физической нагрузке (табл. 3).

Отдаленные результаты через 12 мес были прослежены у всех больных.

В период госпитализации и при дальнейшем динамическом наблюдении в течение 12 мес нами не было зарегистрировано ни одного случая сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, повторные вмешательства).

Во время заключительного визита (осмотр 3), коронарографию выполняли 6 больным в связи с рецидивом стенокардии, из них 4 (5,6%) больных были из 1-й группы и 2 (3,8%) больных из 2-й группы (р<0,05). Учитывая небольшое количество больных с рецидивом стенокардии, дальнейшую оценку отдаленных результатов проводили в целом для всех больных, включенных в исследование, не разделяя их на соответствующие группы.

По данным коронарографии, причиной рецидива стенокардии у 3 больных явилось прогрессирование атеросклеротического процесса в других сегментах стентированных ранее артерий, потребовавшее повторных вмешательств, а у 2 других больных причиной рецидива стал поздний тромбоз стента, связанный с заменой оригинальных антиагрегантных препаратов на дженерики, также потребовавший повторного вмешательства. У 1 больного из 6 повторное вмешательство осуществляли на стентированном ранее сегменте артерии, в связи с развитием рестеноза в стенте.

Таким образом, частота повторных вмешательств на стентированном (целевом) сосуде и на стентированном ранее сегменте артерии среди всех больных, включенных в исследование, составила по 2,4%. При этом частота тромбоза стента, не сопровождающегося фатальным инфарктом миокарда, составила 1,6%.

По данным трансторакальной эхокардиографии, выполненной в предоперационном периоде, суммарно было исследовано 1136 сегментов миокарда, из них 770 сегментов миокарда были с исходным нарушением кинетики. При этом у больных из 1-й группы исходно кинетика была нарушена в 469 сегментах, а у больных из 2-й группы — в 301 сегменте (табл. 4).

Как видно из представленных данных, динамика восстановления локальной кинетики была более выраженной во 2-й группе: количество сегментов с нарушенной кинетикой в 1-й группе уменьшилось на 8,5% ко второму осмотру и на 24,5% — к третьему, тогда как во 2-й группе уже к концу госпитализации количество сегментов с нарушением систолической функции сократилось на 15,8%, а к концу периода наблюдения на 44,6%, т. е. почти вдвое, по сравнению с исходными данными (p<0,0001). При этом происходило сокращение количества как гипокинетичных сегментов, так и сегментов с признаками акинеза.

Подобную динамику можно объяснить тем, что во 2-й группе отбор больных изначально предусматривал наличие жизнеспособного миокарда в зоне гибернации, в то время как в 1-ю группу могли входить больные как с жизнеспособным миокардом, так и с уже необратимыми нарушениями кинетики, что еще раз подтверждает эффективность восстановления кровотока в зоне жизнеспособного миокарда.

Таким образом, метод стресс-эхокардиографии с добутамином, используемый для определения жизнеспособности миокарда у больных с ПИКС, может рассматриваться в качестве ключевого компонента алгоритма планирования эндоваскулярных вмешательств у больных с ПИКС с целью предотвращения нецелесообразных вмешательств на коронарных артериях, а также повышения эффективности чрескожных коронарных вмешательств у таких больных.