Аортальный стеноз (АС) по-прежнему остается наиболее часто встречающейся формой приобретенного порока сердца у взрослых, частота данной патологии увеличивается с возрастом пациентов [1]. J. Ross и E. Braunwald [2] выявили, что при естественном течении клинически значимого АС прогноз неблагоприятный. У пациентов, получающих медикаментозное лечение по поводу АС с клиническими симптомами, выживаемость в течение 1 года и 5 лет составляет 60 и 32% соответственно [3]. Протезирование аортального клапана (ПАК) является единственным эффективным методом лечения больных с клиническими проявлениями А.С. Операционная летальность и частота послеоперационных осложнений у данной категории больных значительно возрастает с возрастом. Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) открыла новые возможности в лечении пациентов, которым не была оказана помощь ввиду того, что вероятность операционной смертности превышала возможную выгоду от проведения традиционной ПАК.

При лечении пациентов, у которых диаметр бедренных артерий менее 7 мм, наблюдалась извитость подвздошных артерий и наличие кальция в сосудах, предложено использовать трансапикальный доступ (TA). Первоначальный опыт, полученный на моделях с использованием животных, применен на человеке и ранние результаты оказались многообещающими [17, 18]. Первые из опубликованных данных касались ТА и принадлежат S. Lichtenstein и соавт. [17], которые провели ТИАК 7 пациентам с АС с высокой степенью риска. Имплантация клапана была успешной у всех пациентов (не отмечено случаев смерти в ходе выполнения процедуры). Градиент на АК и улучшение состояния наблюдались у всех пациентов, при этом достигнутые результаты соотносились с показателями, получаемыми при ретроградной имплантации клапана.

Клинический материал составили 12 пациентов, оперированных в ГКБ № 15. Средний возраст больных — 73,9 (59—81) года, мужчин — 8, женщин — 4. Все пациенты предъявляли жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, 4 отмечали боли по типу стенокардии. Все пациенты относились к IV функциональному классу (ФК) по NYHA, у 3 — в анамнезе инфаркт миокарда, 3 — со стентированием коронарных артерий, 1 — с аортокоронарным шунтированием.

Отбор пациентов проводили по следующим критериям: кальцинированный АК (кальциноз 3-й степени) с преобладанием стеноза, высокий риск традиционного оперативного вмешательства при Euroscore более 20%, размер ФК АК от 22,5 до 25 мм, при гемодинамически незначимом поражении коронарных артерий и отсутствии значимой другой патологии сердца и аорты.

Для определения этих показателей пациентам выполнены следующие обследования по программе подготовки катетерной имплантации АК: трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием аорты и ее ветвей, коронарография, аортография с ангиографией подвздошно-бедренного сегмента. По данным ЭхоКГ, градиент систолического давления колебался от 53 до 138 мм рт.ст. (в среднем 86±11 мм рт.ст.). Диаметр Ф.К. АК — от 22,5 до 25 мм. Площадь отверстия АК — от 0,6 до 0,9 см² (в среднем 0,72±0,2 см²). У всех пациентов был трехстворчатый АК.

Показанием для трансапикального доступа имплантации клапана служило гемодинамическое сужение подвздошно-бедренного сегмента. За 6 ч до проведения операции пациентам назначали антикоагулянтную терапию (клопидогрель 300 мг и аспирин 100 мг).

Всем пациентам установлен бескаркасный ПАК Edwards Sapien. В 7 случаях выполняли установку ПАК трансапикальным доступом, учитывая поражение подвздошно-бедренного сегмента артерий, у 5 пациентов манипуляция произведена трансфеморально. Операцию осуществляли совместными бригадами: кардиохирургами и эндоваскулярными хирургами по стандартной методике.

Интраоперационно наблюдали следующие осложнения. У 2 пациентов был спазм коронарных артерий после имплантации клапана, который потребовал введения нитратов, кардиотоников, проведения реанимационных мероприятий. После лечения при контрольной коронарографии спазм коронарных артерий ликвидирован, гемодинамика восстановлена, ЭКГ вернулась к норме. Потребовалось применение электрокардиостимуляции 1 пациенту в течение 4 дней, затем ритм восстановился. У 1 пациента была реторакотомия в связи с кровотечением в послеоперационном периоде, источник которого не установлен. Кровотечение прекратилось на фоне гемостатической терапии. Летальный исход — у 1 больного (на вскрытии обнаружено перекрытие клапаном устья левой коронарной артерии с исходом в инфаркт миокарда).

Доступ к бедренной артерии и венам выполняли для проведения ангиографии корня аорты и для выполнения стимуляции желудочков. Для проведения ангиографии аорты доступ к артерии на бедре осуществляли с использованием пигтейл-катетера размером 5—6 F, одновременно при этом вводился интродьюсер для проведения стимуляции желудочков. После установки электрода в правый желудочек проводили тест со стимуляцией желудочков с частотой от 180 до 220 уд/мин.

Выполняли левостороннюю торакотомию в V—VI межреберье, уточняя место разреза над верхушкой сердца при помощи ЭхоКГ. Перикард вскрывали, брали его на держалки. Верхушку левого желудочка (ЛЖ) выводили в рану. На мышечный сегмент верхушечно-боковой стенки ЛЖ накладывали кисетный шов на тефлоновых прокладках. После введения гепарина 5000 ЕД проводили прокол ЛЖ прямой иглой с введением в него интродьюсера размером 7 F или 8 F. Используя изогнутый катетер типа Judkins (правый), проводник размером 0,035 дюйма с J-образным кончиком проводили через клапан в нисходящую часть аорты. Проводник не должен задевать папиллярные мышцы и элементы митральных хорд, чтобы избежать осложнений в ходе введения интродьюсера и системы доставки клапана. После достижения нисходящей части аорты проводник меняли на проводник повышенной жесткости (0,035-дюймовый Amplatz Super Stiff производства компании «Boston Scientific»), а катетер типа Judkins удаляли. Интродьюсер меняли на систему доставки клапана размером 26 F, который вводили на 3—4 см в полость Л.Ж. На фоне проведения желудочковой стимуляции выполняли баллонную пластику АК с применением баллонного катетера Retroflex размером 20 мм, после этого баллон удаляли. Систему доставки Ascendra вводили в интродьюсер. Устройство клапан/катетер продвигали в аортальное положение, при этом соотношение положения клапана в аорте/желудочке оставляли в пределах 50:50. После подтверждения правильности положения клапана при помощи чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) и ангиографии проводили желудочковую стимуляцию. Клапан устанавливали на фоне стимуляции желудочков (180 в 1 мин) и только тогда, когда АД достигало низких цифр (40—50 мм рт.ст.). После этого баллонный катетер сдували и удаляли. Проводили оценку возможной аортальной недостаточности и контроля положения клапана посредством ЧПЭхоКГ, только после этого удаляли интродьюсер из полости желудочка.

В нашем исследовании случаев аортальной недостаточности не отмечено. Однако, когда требуется провести повторное расширение клапана, то расширение клапана баллоном необходимо выполнить вновь. Область прокола ЛЖ закрывали путем затягивания кисетов на прокладках. Швы в области верхушки сердца для более уверенного гемостаза обрабатывали клеем Bioglue («CrioLife», США). Рану закрывали с оставлением дренажа в плевральной полости.

В 1 наблюдении произошло кровотечение: при повторной торакотомии источника не выявлено, при нормализации свертывающей системы крови кровотечение остановилось.

В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечали уменьшение градиента систолического давления на клапане до 9,2±1,5 мм рт.ст. Площадь отверстия АК после операции в среднем увеличилась с 0,72±0,1 до 1,9±0,3 см².

Протокол обследования для пациентов, планирующихся на операцию ТИАК, должен включать следующие обследования.

ЭхоКГ — необходима для документальной фиксации степени тяжести А.С. Также необходимо исключить тяжелое поражение других клапанов сердца. Важно описать анатомию АК и наличие кальциноза, определить диаметр аортального кольца и функции ЛЖ, выявить отсутствие или наличие легочной гипертензии. Наличие выступающей перегородки на уровне выносящего тракта левого желудочка является крайне важным аспектом ввиду того, что ее наличие может помешать правильной установке клапана.

Также необходимо проведение коронарографии для выявления возможной сопутствующей ИБС. Диагностические находки требуют проведения ангиопластики до имплантации клапана. Аортография необходима для того, чтобы удостовериться в правильности положения в ходе установки клапана и для того, чтобы отметить наличие развития возможных осложнений в дуге аорты, способных помешать выполнению ТИАК. Проведение контрастной ангиографии является методом выбора оптимального операционного доступа [35]; тем не менее ее проведение не позволяет в полном и детальном объеме получить сведения об анатомических особенностях строения сосудов.

Проведение МСКТ-ангиографии является основным методом обследования больных, планирующихся на проведение ТИАК. Проведение MСКТ-ангиографии позволяет точно определить степень, длину и локализацию кальциноза сосудов, а также еще раз уточнить расстояние между устьями коронарных артерий и кольцом КА для определения возможности проведения ТИАК. При МСКТ-ангиографии возможна трехмерная реконструкция сосудов с измерением на срезе поперечного размера просвета сосудов. Минимальный диаметр просвета сосуда и длина сегмента с минимальным диаметром просвета являются основными критериями выбора доступа для осуществления доставки клапана. Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования позволяет с помощью инвазивного способа измерить диаметр артерии; однако полученные данные могут быть неточными ввиду возможности скоса изображения.

Диаметр АК можно измерить с применением различных режимов визуализационных технологий: трансторакальной эхокардиографии (TTЭ), чреспищеводной эхокардиографии (ТПЭ), контрастной ангиографии, многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) либо МРТ-изображения. Диаметр измеряется в середине систолы на уровне прикрепления створок А.К. Ввиду отсутствия кольца для наложения швов диаметр протеза при установке посредством катетера должен быть больше (от 5 до 30%) аортального кольца для того, чтобы обеспечить стабильность положения клапана и устранения возможной парапротезной недостаточности. Само аортальное кольцо может быть не круглой формы, что может приводить к занижению размеров, полученных с помощью МСКТ. Применение МСКТ позволяет получить изображения в коронарной, сагиттальной и аксиальной проекциях АК и корня аорты, благодаря чему можно определить его максимальный и минимальный диаметры, окружность кольца и его площадь [29, 30]. Определение параметров кольца методом TTЭ либо ТПЭ применяют чаще всего. Измерение диаметра АК при помощи МСКТ с целью определения требуемых размеров клапана должно выполняться в первую очередь.

После завершения всех исследований и принятии решения о проведении ТИАК следует выбрать доступ, через который будет проводиться имплантация. Основные пути для проведения имплантации клапана Edwards Sapien (производства компании «Edwards Lifesciences») TA и Т.Ф. Оба метода доставки клапана на место имплантации одинаковы по частоте успешного проведения манипуляции и развития осложнений. Выбор будет зависеть от того, насколько извиты сосуды нижних конечностей, от наличия кальциноза артерий, от внутреннего диаметра бедренной, наружной подвздошной и общей подвздошной артерий. Наличие аневризм брюшной аорты или наличие в анамнезе операций по устранению таковой будет указывать в пользу трансапикального либо подключичного доступа. Осложнения со стороны сосудистой системы обычно сопровождаются достоверно высокими показателями летальности, поэтому их необходимо избегать с помощью проведения исследования состояния сосудов [25].

Пациенты, готовящиеся к проведению ТИАК, в большинстве своем пожилые люди, в силу чего они имеют множественные сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца (ИБС), болезни периферических сосудов, гипертония, инсульты либо транзиторные ишемические атаки). Риск операционной смертности у пациентов с сопутствующей ИБС выше, чем без нее. Перед проведением ТИАК необходимо провести реваскуляризацию сосудов, которые кровоснабжают обширную область миокарда, подверженную риску ишемии, при этом можно оставить без внимания стенозы мелких коронарных артерий [31—33]. В целом реваскуляризация перед проведением ТИАК предпочтительна в том случае, когда существует высокий риск инфаркта миокарда.

Выраженный атеросклероз дуги аорты, а также кальциноз или подвижные отложения кальция на АК считают факторами риска для развития неврологических осложнений на фоне проведения ТИАК. Всем пациентам риска следует пройти допплеровское исследование сонных артерий. При гемодинамически значимом поражении сосудов перед проведением ТИАК необходимо восстановить кровоснабжение головного мозга.

Частота успешного проведения ТИАК продолжает расти по мере того, как совершенствуется методика выполнения манипуляции и улучшаются методы отбора пациентов. Завершено первое рандомизированое исследование, в ходе которого ТИАК применяли у пациентов с высокой степенью риска при операции ПАК или у неоперабельных по любым возможным прочим причинам (AoRTiс TraNscathetER Valve — PARTNER). Это исследование позволило рекомендовать ТИАК как необходимый вид операции для лечения подобных пациентов. При этом революционным образом меняется лечение острых случаев АС и дисфункции биопротеза, когда стали возможными экстренный характер операции или проведение операции клапан-в-клапан.

Считается, что пациента следует отнести к группе высокого хирургического риска в том случае, когда показатели прогнозируемой смертности в течение 30 дней выше 15%. Риск проведения хирургического вмешательства наиболее часто оценивают по критериям Прогнозируемой Смертности (Predicted Risk of Mortality), STS-PROM, установленным Обществом Торакальных Хирургов (Society of Thoracic Surgery), и по критериям Euroscore. Критерии Euroscore проверены и на пациентах, которым выполняют операции на клапанах сердца [19, 20]. Тем не менее доказано, что данный алгоритм постоянно завышает показатели частоты случаев смертельного исхода [21, 22]. Критерии STS-PROM получены на основании показателей из базы данных Общества Торакальных Хирургов (Society of Thoracic Surgery — STS), которая является регистром, составляемым в добровольном порядке, учитывающим практические аспекты исходов операций. При использовании данных критериев проводится оценка риска летального исхода, учитываются показатели заболеваемости, наличие почечной недостаточности, продолжительность госпитализации после операции на сердце [23]. Данные критерии занижают истинные показатели частоты смертности после проведения операций на сердце, но более точно отражают прогноз смертности в хо-де проведения вмешательства и в течение следующих 30 дней в тех случаях, когда проводится ПАК с самой высокой степенью риска [24].

Критерии STS-PROM и Euroscore дают способ объективно определить степень риска. Хотя, при более тщательном рассмотрении, данные критерии риска не учитывают определенные характеристики, которые могут сильно осложнить проведение операции и повысить вероятность летального исхода, например, имевшее место ранее облучение области средостения, наличие выраженного кальциноза грудной части аорты (фарфоровая аорта), анатомические изменения стенки грудной клетки, медиастинит в анамнезе, цирроз печени либо истощенность пациента. Дряхлость больного, проявляющаяся в неспособности пациента к физической активности, является тем субъективным фактором, учет которого оказывает выраженное влияние на исход операции на сердце, но измерить данные критерии крайне сложно [3]. Применение ТИАК в обдуманном и взвешенном порядке рекомендовано для того, чтобы достигнуть максимально подходящего исхода проведения операции.

ТИАК нужно проводить в помещении для катетеризации сердечно-сосудистого отделения или в гибридной операционной, при условии, что помещение оборудовано цифровым рентгеноскопическим аппаратом с высоким качеством изображения и возможностью хранения и передачи исходных изображений для проведения операции. Должно быть достаточно места для того, чтобы работать в удобной обстановке, и есть возможность перемещать различные аппараты, такие как вакуумные отсосы, аппарат искусственного кровообращения и другие приборы вокруг операционного (рентгенологического) стола. Аппарат искусственного кровообращения должен быть рядом на случай развития осложнений. В этом же помещении должно находиться (с возможностью быстрого использования при необходимости) оборудование для проведения операций на периферических сосудах или коронарных артериях.

Операция может быть выполнена с применением общего наркоза [36, 37] или при использовании седации с сохранением сознания. Предпочтительным вариантом является наркоз с одновременным проведением ЧПЭхоКГ. В ходе всего выполнения процедуры следует проводить инвазивный мониторинг гемодинамики. Для того чтобы снизить риск инфицирования протеза, следует принимать меры асептики. В ходе выполнения операции пациенты получают антибиотики согласно утвержденным схемам.

ТИАК является эффективным способом лечения АС с клиническими проявлениями у крайне тяжелой категории пациентов. Дальнейшее совершенствование катетеров позволит пользоваться системами доставки клапана более малых размеров и с более легким методом установки, улучшая показатели безопасности проведения операции.