Преимущества применения операционных микроскопов, микрохирургических инструментов и тонкого «микрохирургического» шовного материала для сшивания артерий малого калибра давно доказаны в реконструктивной хирургии [16]. В начале 70-х гг. микрохирургическая техника была внедрена для манипуляции на коронарных артериях (КА), однако эта методика не получила распространения, так как требовала переквалификации хирургов. Кроме того, ошибочно принятое в качестве операции выбора, на протяжении 20 лет, только аутовенозное коронарное шунтирование (КШ) чаще всего не требовало значительного оптического увеличения и использования микрохирургических методов [10, 20]. Более широкое внедрение множественного аутоартериального КШ, использование бимаммарных, Y-образных конструкций, желудочно-сальниковых артерий требует повышения прецизионности вмешательства, что обусловливает перспективность применения методов микрохирургии [15]. С 1985 г. в нашей клинике микрохирургическая техника рутинно применяется в коронарной хирургии [1-3]. Однако остается открытым вопрос об эффективности применения операционного микроскопа по сравнению со стандартной техникой выполнения дистальных анастомозов (ДА).

В исследование включены 193 пациента, которым выполнено коронарное шунтирование в плановом порядке в отделе сердечно-сосудистой хирургии РКНПК МЗ РФ в 1999-2001 гг. и согласившихся на участие в исследовании и дальнейшее наблюдение. Отбор больных осуществляли на основании указаний в протоколах исследований о диффузном, дистальном поражении КА, сосудах малого калибра. Включены наблюдения трехсосудистых коронарных поражений, в которых минимум один реконструированный сосуд подходил под градацию 3 по Coronary Artery Surgery Study или был диаметром 1,5  мм и менее в зоне анастомоза [21]. Операции выполняла одна бригада хирургов. Рандомизацию осуществляли с использованием таблицы случайных чисел. В исследование не включали пациентов, прооперированных по экстренным показаниям, с аневризмой левого желудочка (ЛЖ), поражениями клапанов, поражениями других артериальных бассейнов, онкопатологией, тяжелой сопутствующей патологией (системные заболевания, хроническая почечная недостаточность (ХПН) 3-й стадии и выше, недостаточность кровообращения 2А и выше, хронические неврологические расстройства), осложненным послеоперационным периодом (острая почечная и печеночная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), медиастинит, выраженные явления постперикардиотомного синдрома), неоднократным чрескожным коронарным вмешательством в анамнезе, а также прооперированных повторно. Сводные данные по клиническому состоянию оперированных пациентов представлены в табл. 1.

Как видно из представленных данных в табл. 1, группы сравнения существенно не различались по тяжести состояния, возрастному, гендерному составу, сопутствующей патологии и другим показателям, однако отмечены достоверные различия по особенностям вмешательств. В связи с широкими возможностями микрохирургической техники в группе КШ с применением микрохирургии (МХ) выполнено гораздо больше дистальных анастомозов с мелкими терминальными отделами сосудов. С другой стороны, при операциях без применения методов МХ обращает на себя внимание значительно большее количество коронарных эндартерэктомий (КЭ). Следует отметить, что группы были сопоставимы по числу «компрометированных» артерий и по объему реваскуляризации. В понятие «компрометированные» коронарные артерии мы включили сосуды с диффузным поражением и артерии калибра 1,5 мм и менее. Интраоперационные данные представлены в табл. 2.

Техника операции. Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения (ИК), холодовой и медикаментозной кардиоплегии. В наших наблюдениях мы не использовали более 3 анастомозов на аорте, поэтому широко применяли технику секвенциального шунтирования (СШ). Эндартерэктомию выполняли только в случаях, когда ее не удавалось избежать. Во всех наблюдениях выполнялась механическая непрямая эндартерэктомия из всего дистального русла шунтируемого сосуда. Для выполнения ДА с МХ использовали операционный микроскоп с увеличением 7-12х, нить пролен 8/0 10 см (игла 3/8, 6,5 мм) и специально разработанный набор микрохирургических инструментов.

Метод исследования. Комплексное обследование пациентов проводили до операции, в среднем через 1 мес после операции и через год после операции. До 6 лет после операции наблюдение пациентов осуществляли штатные кардиологи - кураторы научных тем, в рамках проводившихся в институте исследований. 10-летние результаты оценены преимущественно путем почтовых и телефонных интервью с пациентами или их родственниками, а также на основании протоколов повторных госпитализаций, клинических обследований и вмешательств.

Статистика. Базу данных составляли в программе Microsoft Office Excel 2007. Для определения достоверности различий количественных данных между группами использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни, для сравнения качественных данных применяли точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05. Данные представлены в виде M±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение, а также в абсолютных числах и процентах. Кривые выживаемости построены по методу Каплана-Мейера и сравнены при помощи логрангового критерия. Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы Statistica 6.0.

Выживаемость. Совокупная выживаемость в сроки 1, 3, 6 и 10 лет для пациентов, оперированных с МХ, в сравнении с без МХ составила: 98,8 и 98,0% (р=нз); 96,5 и 91,1% (р=нз); 93,0 и 84,8% (р=нз); 84,3 и 70,2% (р=0,03) соответственно. На протяжении всего периода наблюдения различия в выживаемости между группами постепенно увеличивались, достигнув к 10 годам статистически достоверного преимущества в группе с МХ (рис. 1).

Рецидив стенокардии и инфаркт миокарда. Рецидивом стенокардии считали типичные боли, подтвержденные данными нагрузочных тестов. Инфаркт миокарда (ИМ) диагностировали при наличии новых зубцов Q в 2 и более отведениях на электрокардиограмме (ЭКГ) или на основании выписки из стационара. На протяжении всего периода наблюдения количество рецидивов стенокардии достоверно отличалось только к 6 годам - 9,3 и 21,2% (р=0,04), с меньшей встречаемостью в группе с МХ. В сроки 1, 3 и 10 лет количество рецидивов стенокардии у пациентов, оперированных с МХ техникой в сравнении со стандартной, составило: 3,3 и 4,8% (p=нз); 7,9 и 13,7% (p=нз); 14,4 и 25,5% (p=нз) соответственно. Динамика рецидивов стенокардии представлена на рис. 2.

До 6 лет наблюдения достоверной разницы в заболеваемости нефатальным ИМ не выявлено: 1 год - 2,2% в группе с МХ и 7,7% - в группе КШ без МХ (р=нз); 3 года  - 3,4 и 11,7% (р=нз) соответственно. Однако различия постепенно увеличивались, достигнув к 6 годам и сохранив до 10 лет наблюдения статистическую достоверность, с лучшими результатами в группе МХ: 6,9 и 17,2% (р=0,04); 9,6 и 21,2% (р=0,03). Динамика заболеваемости нефатальным ИМ представлена на рис. 3.

Повторное вмешательство. Пациенты, направленные на повторное вмешательство, оставались в прежних группах наблюдения по кардиальным событиям. Максимальное количество повторных вмешательств по реваскуляризации миокарда пришлось на первые 3 года после операции. В течение всего периода наблюдения не отмечалось достоверных различий в группах, однако к 10 годам разница приобрела статистическую значимость (10,8 и 22,3%; р=0,04) с меньшим количеством повторных вмешательств в группе с М.Х. Динамика повторных вмешательств представлена на рис. 4.

Анализ летальности. При изучении причин летальности в течение 10 лет после операции выявлено, что не только общая, но и кардиальная смертность достоверно отличалась в анализируемых группах (9,6 и 21,2%; р=0,03), с лучшими показателями при использовании МХ. В структуре летальности кардиологические причины составили 68,2% (ИМ, аритмии, терминальная сердечная недостаточность), в 12,1% наблюдений отмечены онкологические заболевания, в 9,7% - инсульт, в 4,8% случаев причины смерти выяснить не удалось (табл. 3).

МХ техника предусматривает использование значительного оптического увеличения и сверхтонкого шовного материала, за счет чего открывает принципиально новые возможности в любой области хирургии. Опыт применения МХ техники и микрошовных материалов в кардиохирургии ограничен, и тактика их использования имеет свои особенности. Специалисты единственной клиники в США, рутинно применявшей МХ технику для КШ в течение более 20 лет, дают только наиболее общие рекомендации: использование шовного материала 8/0, оптического увеличения 8 крат для сосудов более 1,5 мм и 12  крат для сосудов менее 1,5 мм [7, 11, 12].

Достаточно часто встречаются случаи, когда все коронарные сосуды у пациента - мелкие, и еще надо выполнить множественные и секвенциальные аутоартериально-коронарные анастомозы при диффузном поражении. Тогда становится понятным, для чего созданы нити 8/0 и 9/0 и оптическое увеличение более 8 крат. Большой опыт использования МХ шовного материала, специального инструментария и значительного оптического увеличения подтвердил безопасность и эффективность применения МХ методов.

С расширением показаний к использованию внутренних грудных артерий для КШ появилось значительное количество сообщений об успешных баллонных дилатациях стенозов анастомозов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что говорит о частоте подобных осложнений [19]. В то же время большинство специалистов едины во мнении, что стенозы и окклюзии маммарокоронарных анастомозов являются следствием технических ошибок, и не исключают возможность таковых при описаниях гемодинамически значимых «спазмов» внутренней грудной артерии [18].

Послеоперационные ангиографические исследования выявили окклюзии маммарокоронарных шунтов в 1-2% наблюдений, а в 3-8% отмечены гемодинамически значимые стенозы сразу после операции [5, 14, 17]. Ранняя послеоперационная несостоятельность аутовенозных шунтов выявляется еще чаще: окклюзии - 4-11%, стенозы - 10-14% [8, 9]. Причем у 70-80% пациентов, перенесших периоперационный ИМ, определяются нефункционирующие шунты [6, 13]. Существует много факторов, влияющих на проходимость шунтов и анастомозов, большинство системных факторов риска постоянно изучаются [4]. Четко дифференцировать влияние техники операции вряд ли представляется возможным. Однако операционный микроскоп открывает возможности выполнения технически адекватных анастомозов с КА диаметром порядка 1 мм, позволяет своевременно выявить ошибки при артериотомии, на этапе формирования анастомоза, улучшает визуализацию при эндартерэктомии.

Широкое внедрение в клинику эндоваскулярной ангиопластики и коронарного стентирования привело к ограничению хирургического пула больных, представленного сегодня преимущественно пациентами с распространенным, окклюзирующим атеросклерозом КА, что обусловливает необходимость улучшения отдаленных результатов оперативного вмешательства. Совершенствование хирургической техники, методов ИК и вспомогательного кровообращения, защиты миокарда позволило значительно расширить показания к операциям и существенно увеличить количество оперируемых больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, сочетанными поражениями клапанов сердца и магистральных артерий. Подобные тенденции развития коронарной хирургии определяют необходимость повышения качества реконструкции КА, адекватной оценки техники и тактики операций, так как условия функционирования коронарных шунтов у указанного контингента больных неблагоприятны. Опыт использования прецизионной техники и полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое внедрение МХ КА.

Конфликт интересов отсутствует.