Материал и методы

В исследование включены 63 пациента с осложненной ИБС, которым в период с 2011 по 2017 г. выполнены прямая реваскуляризация миокарда и безымплантационная шовная аннулопластика МК в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кровяной кардиоплегии. Критерии включения в исследование: выраженное снижение сократительной функции миокарда ЛЖ с фракцией выброса (ФВ) ≤30%, наличие МН ≥II ст., отсутствие структурных изменений створок МК по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Из исследования исключены пациенты с аневризмой ЛЖ, требовавшей хирургической коррекции, органическим поражением клапанов сердца, больные, перенесшие острый инфаркт миокарда (ИМ) менее чем за 30 сут до О.В. Исходная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Все пациенты до операции перенесли ИМ различной локализации. По данным коронарографии, у 58 (92%) пациентов выявлено трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА), у 5 (8%) — поражение в бассейнах двух К.А. Стентирование коронарных артерий ранее выполнено 12 (19%) пациентам. У 57 (90,6%) больных до операции отмечен синусовый ритм, желудочковые нарушения ритма, по данным суточного мониторирования ЭКГ, зарегистрированы у 45 (71,4%) пациентов, у 6 (9,4%) — пароксизмальная или персистирующая форма фибрилляции предсердий (ФП).

Всем пациентам до операции выполнялись ЭхоКГ и МРТ сердца, интраоперационно-чреспищеводная (ЧПЭхоКГ), на 7-е сутки и в отдаленные сроки после ОВ — контрольная ЭхоКГ. ЭхоКГ выполнялась с применением аппарата Vivid 9 («General Electric Corp.», США) с использованием датчика 4MS. Протокол исследования включал оценку размеров ЛЖ, его сократительной функции, состояния клапанного аппарата сердца из стандартных позиций — парастернальной и апикальной.

МРТ сердца выполнялась на аппарате MAGNETOM Trio («Siemens», Германия) с напряжением магнитного поля 3 Тл. В качестве контрастного препарата во всех случаях использовался гадолинийсодержащий внеклеточный препарат (Гадобутрол). Протокол исследования включал оценку размеров ЛЖ, его сократительной функции, состояния всех сегментов миокарда, определение глубины накопления контраста (ГНК). Анализ результатов отсроченного контрастирования (ОК) в случае проведения МРТ сердца в отличие от изотопных исследований и ЭхоКГ, оценивающих поражение миокарда по принципу «все или ничего», позволяет определить 4 варианта ГНК: от 1 до 24% толщины стенки (субэндокардиальное), от 25 до 49%, от 50 до 74%, от 75 до 100% (трансмуральное) [5]. Задержка выведения гадолинийсодержащего внеклеточного препарата в очагах фиброза позволяет выявить даже небольшие нетрансмуральные очаги и оценить объем поражения [18]. С помощью импульсной последовательности (Cino) МРТ позволяет получить функциональные изображения миокарда. Последовательность «инверсия—восстановление» с применением методики ОК дает возможность анализировать томограммы сердца с визуализацией постинфарктных рубцовых изменений, которые имеют вид однородных участков задержки выведения контрастного препарата высокой интенсивности с четкими внешними контурами.

Произведена оценка глобальной сократительной функции ЛЖ, в частности определены величины конечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов ЛЖ, определены локализация и площадь нежизнеспособного миокарда.

Для оценки регионарной сократимости и локализации рубцовых изменений использовалась стандартная 17-сегментная модель (система координат «бычий глаз») по M. Cerqueira и соавт. [18] (рис. 1).

Размеры и функция ЛЖ по данным ЭхоКГ и МРТ сердца до операции представлены в табл. 2.

У всех пациентов отмечалась дилатация ЛЖ с выраженным снижением его сократительной способности: по МРТ (КДО 263,0±52,1; ФВ 26,9±3,1); по ЭхоКГ (КДО 261,1±71,3; ФВ 26,5±3,3). Однако на уровне базальных сегментов миокарда дилатация была менее выраженной, а ФВ — более высокой (КДО 226,3±43,8; ФВ 35,9±7,9), что прогностически более благоприятно ввиду сохранности базальных сегментов миокарда.

У всех пациентов отмечалась дилатация фиброзного кольца (ФК) МК (средний диаметр 39,1±3 мм). Трикуспидальная недостаточность (ТН) III ст. была выявлена у 9 (14,3%) пациентов, ТН II ст. — у 6 (9,52%).

По результатам МРТ сердца накопление контраста (НК) имело место у 92% пациентов. Накопление контрастного препарата в нижней и задней стенках выявлено в 66% случаев, в передней и боковой стенках — в 8%, в межжелудочковой перегородке — в 26%.

У всех пациентов операция выполнялась доступом через срединную стернотомию в условиях ИК, спонтанной гипотермии и кровяной изотермической кардиоплегии. У всех больных использовалась ретроградная кардиоплегия. Среднее количество дистальных анастомозов при коронарном шунтировании (КШ) составило 3,1±0,6. В 57 (90,5%) случаях сформировано 3—4 дистальных анастомоза. Доступ к МК у всех пациентов — через стенку левого предсердия (ЛП) в зоне межпредсердной борозды. После экспозиции проводилась ревизия створок МК и подклапанных структур. Во всех случаях было расширение диаметра ФК (средний диаметр 39,1±3 мм) при неизмененных створках. Принципом выполнения методики непрерывной безымплантационной шовной аннулопластики являлось прошивание ФК с прилежащей частью стенки ЛП двумя параллельными линиями швов (Ethibond 2−0), начиная от одной комиссуры и заканчивая у другой на всем протяжении задней створки. После каждого стежка (5—10 мм длиной) обе нити связывались между собой, формируя серию узловых швов, гофрирующих и укорачивающих длину ФК М.К. Контроль эффективности пластики проводился до восстановления сердечной деятельности с помощью гидравлической пробы, в постперфузионном периоде — при помощи ЧПЭхоКГ. Средняя продолжительность ИК — 138±51,1 мин, пережатие аорты — 90,7±36,3 мин.

В отдаленном периоде доступными для непосредственного контроля оказались 53 (84,1%) человека. У 10 (15,9%) пациентов анализ проводился на основе данных, полученных по месту жительства, в том числе ЭхоКГ и МРТ сердца. Средний срок наблюдения составил 23,9±7,2 мес.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета StatSoft Statistica v. 10.0. Для оценки результатов использовались непараметрические методы анализа и мультифакторный регрессионный анализ.

Результаты

По данным интраоперационной ЧПЭхоКГ, пластика МК была эффективной у всех пациентов. На 7-е сутки МН не определялась у 24 (38,1%) пациентов, подклапанная МН (до I ст.) — у 39 (61,9%) пациентов, размер ФК МК — 26±1,9 мм. Динамика параметров ЭхоКГ на госпитальном этапе представлена в табл. 3.

Госпитальной летальности не было. В отдаленном периоде умерли 4 (6,2%) пациента. Причиной смерти 3 (4,8%) пациентов стала тромбоэмболия легочной артерии (на 3-м месяце, 2-м и 4-м году после хирургического вмешательства по данным компьютерной томографии и уровню D-димера), у 1 (1,6%) пациента — острое нарушение мозгового кровообращения на фоне отмены антикоагулянтов при постоянной форме ФП (спустя 6 лет после ОВ). Большинство пациентов в отдаленные сроки после ОВ не имели клиники тяжелой сердечной недостаточности (СН). Лишь 3 (4,76%) пациента имели СН III ФК с высокой легочной гипертензией.

Рецидив значимой МН в отдаленном периоде отмечен в 28 (43,7%) случаях. При проведении статистического анализа основные предикторы рецидива значимой МН: диаметр ФК МК после аннулопластики >27 мм (р<0,05); акинезия нижней и боковой стенки ЛЖ по данным предоперационной ЭхоКГ (р<0,05); ГНК более 50% толщины в одном и более сегментах задней и/или нижней стенок ЛЖ (сегменты 4, 5, 10, 11) по данным МРТ сердца до операции (р<0,005).

Размер ФК, достигнутый посредством пластики, в срок от 6 мес до 7 лет достоверно не изменялся. Динамика параметров ЭхоКГ в отдаленные сроки после ОВ представлена в табл. 4.

С целью более детального анализа степени влияния исходных рубцовых изменений различных сегментов нижней и боковой стенок ЛЖ на частоту развития рецидива МН в отдаленные сроки после ОВ пациенты разделены на несколько групп, которые сформированы в зависимости от числа пораженных сегментов с ГНК >50%, толщины и их локализации, по данным дооперационной МРТ сердца.

Выявлена отчетливая закономерность увеличения частоты рецидивов МН в отдаленные сроки после ОВ в зависимости от числа пораженных (с ГНК >50%) сегментов задней и нижней стенок ЛЖ: в случаях рубцовых изменений всех 4 сегментов рецидив МН выявлен в 100% случаев, 3 сегментов — 71% случаев, в группе пациентов с исходно жизнеспособным миокардом задней и нижней стенок ЛЖ в отдаленные сроки после ОВ выявлен 1 случай рецидива МН (табл. 5).

Следует обратить внимание на группу пациентов с поражением одного базального сегмента: базального нижнего или базального нижнебокового сегментов ЛЖ (4-й или 5-й); группу с одновременным поражением двух срединных сегментов ЛЖ: срединный нижний и срединный нижнебоковой (10-й и 11-й); группу с одновременным поражением двух базальных сегментов ЛЖ: базального нижнего и базального нижнебокового (4-й и 5-й). В 1-й группе, несмотря на наличие рубцовых изменений лишь одного сегмента, частота рецидива МН в отдаленные сроки после ОВ составила 66%, во 2-й группе с двумя пораженными сегментами рецидива МН отмечено не было, в 3-й группе рецидив МН отмечен у всех пациентов. Этот факт позволяет сделать предположение, что наличие жизнеспособного миокарда в базальных отделах нижней и боковой стенок ЛЖ, вероятно, имеет большее положительное влияние на дальнейшее ремоделирование ЛЖ и рецидив МН в отдаленные сроки после ОВ, чем присутствие жизнеспособного миокарда в срединных сегментах.

Не выявлено существенного влияния исходного объема ЛЖ на частоту возникновения рецидивов МН в отдаленные сроки после О.В. Самыми большими объемами ЛЖ характеризовались группы пациентов как с полностью жизнеспособным миокардом задней и боковой стенок и низкой частотой рецидива МН, так и пациенты с повреждением всех сегментов и стопроцентным возобновлением М.Н. Оценить влияние объема прямой реваскуляризации миокарда на частоту рецидива МН у обследуемых пациентов оказалось невозможным ввиду схожих показателей частоты выполнения КШ в бассейнах ПКА и ОА у всех групп пациентов (см. табл. 5).

Обсуждение

Диагностика жизнеспособности миокарда и оценка сократимости ЛЖ у больных осложненными формами ИБС являются важными аспектами получения информации о морфофункциональном состоянии сердца. Получаемая информация имеет большое значение в выборе тактики лечения пациентов, в частности в определении целесообразности прямой реваскуляризации миокарда [6]. Актуальной задачей является определение критериев, позволяющих до операции судить о степени выраженности постинфарктного ремоделирования и резервных возможностях ЛЖ, на основании чего можно прогнозировать непосредственные и отдаленные результаты ОВ.

Безымплантационная шовная аннулопластика обеспечивает эффективное и долговечное уменьшение диаметра атриовентрикулярного отверстия у пациентов с различной этиологией МН, сопровождающейся дилатацией ФК К.М. При отсутствии структурных изменений других элементов клапанного аппарата изолированное применение безымплантационной шовной аннулопластики помогает восстановить запирательную функцию МК, обеспечивая отсутствие значимой МН и оптимальный непосредственный результат ОВ.

Рецидивы МН в отдаленные сроки после ОВ возникают на фоне сохранения прежних размеров ФК и связаны с нарушением структуры или функции других элементов клапанного аппарата, ремоделированием Л.Ж. Эффективное шунтирование ветвей ПКА и ОА само по себе даже в случае их приемлемого диаметра и малоизмененных периферических сегментов не имеет высокой прогностической ценности для оценки перспектив восстановления сократительной функции миокарда задней и нижней стенок Л.Ж. Отсутствие рецидива МН в отдаленные сроки после ОВ связано с возможностью восстановления или сохранения сократительной функции задней и боковой стенок ЛЖ, что будет предотвращать прогрессивное ремоделирование полости ЛЖ с усугублением смещения задней П.М. Надо иметь в виду, что для повторного появления и прогрессирования МН может быть достаточно и совсем небольших абсолютных величин смещения структур ЛЖ и/или увеличения его объема, которые могут не верифицироваться при проведении стандартного протокола ЭхоКГ. Необходимо учитывать, что ремоделирование ЛЖ после ИМ — это длительный процесс, продолжающийся до нескольких лет [4, 13]. В связи с этим невозможно переоценить роль информации об исходном состоянии миокарда в определении тактики ОВ у пациентов с резко сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ и МН с целью достижения оптимального отсроченного результата.

Точным и специфичным методом предоперационной диагностики наличия жизнеспособного миокарда (ЖМ) ЛЖ у пациентов с резким снижением его функции является МРТ, способное одномоментно оценить морфологическое и функциональное состояние ЛЖ у пациентов с ИБС [7—9]. Импульсная последовательность обеспечивает получение динамических изображений в режиме Cino с высоким пространственным и временны́м разрешением, что делает возможной четкую визуализацию внутренних эндокардиальных границ миокарда. Последнее обеспечивает высокую точность в расчете показателей глобальной сократительной функции ЛЖ [13, 17]. Режим «инверсия—восстановление» в сочетании с методикой ОК позволяет получать изображения сердца, характеризующиеся высокой контрастностью между интактным миокардом и областями его необратимого ишемического повреждения за счет задержки выведения контрастного препарата в зоне рубца. Это дает возможность легко дифференцировать ЖМ и постинфарктный рубец [13, 17]. В случаях, когда ГНК составляет более 50% толщины стенки ЛЖ, наличие жизнеспособного миокарда в данной локализации признается незначительным.

Для МРТ с ОК чувствительность, специфичность и точность в визуализации рубцовых изменений при постинфарктном кардиосклерозе, по данным разных источников [13, 18], составляют не менее 90%.

В литературе [2, 3, 5, 14] представлены результаты исследований по определению предикторов неудовлетворительных результатов коррекции ИМН. Наиболее важными среди них считаются исходный конечный диастолический размер ЛЖ >70 мм, КДО ЛЖ >145 мл, глубина коаптации створок >5 мм, увеличение угла задней створки >45°, диаметр ФК МК >37 мм, сложная струя МН и др. На основании этих результатов разработаны дополнительные вмешательства на структурах МК, призванные уменьшить натяжение створок и улучшить их коаптацию: резекция вторичных хорд, вшивание заплаты в заднюю створку МК, аппроксимация папиллярных мышц (ПМ), их сближение, пликация стенки ЛЖ и др. [1, 10, 11]. Некоторые авторы [16] считают, что диссинергия базальных и базально-латеральных отделов ЛЖ — более значимый предиктор возникновения ИМН, чем размер ЛЖ и его глобальная систолическая функция. Данная диссинергия провоцирует смещение ПМ в апикальном и заднелатеральном направлениях, что увеличивает натяжение ригидных вторичных хорд [8] (рис. 2).

Результаты анализа не продемонстрировали высокой степени зависимости рецидива МН в отдаленные сроки после ОВ от исходных размеров и объемов Л.Ж. Большей прогностической значимостью для определения риска рецидива МН является отсутствие жизнеспособного миокарда в задней и боковой стенках ЛЖ, по данным предоперационной МРТ сердца, в особенности в их базальных сегментах. В связи с этим для достижения оптимального отдаленного результата и исключения необходимости проведения тяжелых повторных ОВ с высокой степенью хирургического риска у пациентов с выраженным снижением сократительной функции ЛЖ и отсутствием жизнеспособного миокарда задней и боковой стенок ЛЖ, по данным МРТ сердца, целесообразно отдать предпочтение протезированию МК как методу коррекции М.Н. Авторы отдают себе отчет, что выводы данной работы основаны на небольшом количестве наблюдений, следовательно, могут быть объектом дискуссии. Несомненно, есть необходимость дальнейших исследований и продолжения наблюдения за прооперированными пациентами.

Выводы

1. Безымплантационная шовная аннулопластика является эффективной и долговечной методикой уменьшения размеров ФК МК, в том числе у пациентов с выраженным снижением сократительной функции ЛЖ и МН ишемического генеза.

2. Пациенты с резко сниженной сократительной функцией ЛЖ и значимой МН, у которых, по данным предоперационного МРТ, выявлены признаки необратимого повреждения миокарда с глубиной накопления контраста более 50% толщины сегмента, локализующегося в задней и боковой стенках ЛЖ, характеризуются достоверно большим риском рецидива МН в отдаленные сроки после прямой реваскуляризации миокарда и эффективной аннулопластики МК.

3. Для коррекции МН ишемического генеза у пациентов с резко сниженной сократительной функцией и необратимым повреждением миокарда с глубиной накопления контраста более 50% толщины сегмента задней и боковой стенок ЛЖ приоритетным методом уместно считать протезирование МК вне зависимости от объема выполненной реваскуляризации с целью обеспечения оптимального результата.

Исследование выполнено без поддержки производителей изделий и фармацевтических компаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гордеев М.Л. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой хирургических болезней ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», заведующий НИО кардиоторакальной хирургии;

Крюков Н.А. — сердечно-сосудистый хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии №1 ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», аспирант кафедры хирургических болезней ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова»; e-mail: Krynikita@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6185-645X;

Исаков С.В. — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии №1; научный сотрудник НИО хирургии пороков и ИБС;

Рыжков А.В. — заведующий отделением магнитно-резонансной томографии;

Сухова И.В. — к.м.н., врач-кардиолог отделения сердечно-сосудистой хирургии №1;

Фокин В.А. — д.м.н., проф. кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации, заведующий отделом лучевой диагностики, заведующий НИО магнитно-резонансной томографии.