В январе 2020 г. на территории Китая зафиксирована вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в г. Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции — SARS-CoV-2 [1].
Основным органом-мишенью COVID-19 являются легкие, а наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции — двусторонняя пневмония. Однако в патологический процесс могут вовлекаться и другие жизненно важные органы, такие как сердце, печень, почки, кишечник [3]. При тяжелом течении коронавирусной инфекции ряд наблюдений демонстрирует значительную долю поражений сердца у госпитализированных пациентов [5]. Кроме того, при поражении сердца показатели смертности приближаются к 51% [5].
В литературе описаны клинические случаи миокардита как варианта поражения сердца при COVID-19 [4—8], который может быть представлен субклинической, подострой, острой и фульминантной формами. Миокардит у пациентов с COVID-19 может иметь различные клинические проявления, начиная от легких симптомов, таких как усталость, боль в грудной клетке, учащенное сердцебиение, и до жизнеугрожающих состояний — кардиогенный шок или внезапная сердечная смерть, ассоциированная с развитием желудочковых аритмий [8, 9]. Миокардит чаще встречается у мужчин, причем соотношение мужчин и женщин составляет 1,5—1,7:1 [9].
В данной статье мы представляем клинический случай коронавирусной инфекции у пациентки 56 лет, протекающей с поражением сердца в рамках полиорганного поражения (легкие, кожные покровы, почки). На момент написания данной статьи подобных случаев в литературе представлено не было.
Пациентка А., 56 лет, поступила в инфекционное отделение стационара с жалобами на сухой кашель, одышку, сердцебиение, головные боли, боли в мышцах, появление эритематозных высыпаний на коже лица, туловища, выраженную слабость, лихорадку до 39 °C. Начало болезни подострое. Заболела 27.04.20, когда впервые появились недомогание, слабость. Самостоятельно принимала циклоферон, азитромицин в течение 1 нед с положительным эффектом. Однако 04.05.20 развился сухой кашель, повысилась температура тела до 38 °C, снова появилась общая слабость. При обращении за медицинской помощью была проведена КТ легких, выявлена вирусная пневмония (КТ 1).
В связи с отсутствием признаков острой дыхательной недостаточности (SpO2 97%) пациентке была назначена терапия согласно временным методическим рекомендациям по лечению коронавирусной инфекции в амбулаторных условиях (цефтриаксон в/м, гидроксихлорохин). Несмотря на проводимое лечение, отмечалось дальнейшее ухудшение состояния в виде появления одышки при незначительной физической нагрузке (ходьба в пределах комнаты), сердцебиения, усиливающегося при ходьбе, кожного синдрома (эритематозные высыпания на коже туловища в области спины), покраснения кожи лица (в области щек, переносицы) и шеи, нарастающей слабости, тошноты и рвоты. В связи с этим 09.05.20 пациентка была госпитализирована в стационар.
Эпидемиологический анамнез отягощен. Был контакт с инфекционным больным 7 дней назад, у члена семьи выявлена коронавирусная инфекция (положительный мазок на COVID-19 (проходил тестирование на работе) методом ПЦР). Из перенесенных заболеваний — остеохондроз шейного отдела позвоночника. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на коже туловища эритематозные высыпания (см. рис. 1 на цв. вклейке), гиперемия лица в виде «бабочки» (см. рис. 2 на цв. вклейке). Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре зева гиперемии нет. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингеальных знаков нет. Со стороны органов дыхания: форма грудной клетки правильная, частота дыхательных движений 25 в 1 мин, дыхание равномерное. Тип дыхания смешанный. Сатурация кислорода 96—97% на атмосферном воздухе. Область сердца не изменена. Перкуторно границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. ЧСС 100 уд./мин, АД 105/65 мм рт.ст. При аускультации тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, шумы не выслушиваются. Печень, селезенка не увеличены, живот мягкий, чувствительный при пальпации по ходу толстой кишки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул частый, неоформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Рис. 1. Эритематозные высыпания на коже туловища.
Рис. 2. Гиперемия лица в виде «бабочки».
В анализах крови от 09.05.20: эр 4,25 млн, Hb 12,2 г%, гематокрит 36,8%, цветовой показатель 0,88, л. 5,03 тыс., н. 87,3%, лимф. 9,1%, э. 2%, б. 0,2%, мон. 3,4%, тр. 246 тыс., СОЭ 41 мм/ч.
В анализе мочи от 09.05.20: удельный вес 1020, pH 6,0, белка, сахара нет, л. 14,52 кл/мкл, эр. 2,63 эр./мкл.
Биохимический анализ крови от 09.05.20: общий белок 73 г/л, альбумин 40,9 г/л, креатинин 121,6 мкмоль/л, калий 4,2 ммоль/л, общий билирубин 2,2 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 29 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 31 Ед/л, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 352 Ед/л, глюкоза 4,16 ммоль/л, креатинкиназа 134 Ед/л, креатинкиназа МВ 73,7 Ед/л, тропонин I 0,05 мкг/л, ферритин крови 311,26 мкг/л, D-димер 1422 мкг/л, прокальцитонин 0,048 нг/мл, C-реактивный белок 28,6 мг/л, фибриноген 5,16 г/л. ПЦР: РНК вируса гриппа A и B не обнаружена. Качественное определение РНК SARS-CoV-2 обнаружено.
Заключение ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 уд./мин, вертикальное положение электрической оси сердца (ЭОС).
При КТ органов грудной клетки в обоих легких определяются участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла». Объем поражения легочной ткани не превышает 25%. Крупные бронхи воздушны. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Свободная жидкость в плевральных полостях и полости перикарда не определяется. Органы средостения расположены срединно. Заключение: КТ-картина соответствует интерстициальной пневмонии (вероятнее всего, вирусной этиологии). КТ 1.
На основании проведенного диагностического поиска с учетом клиники, лабораторных изменений (СОЭ 41 мм/ч, С-реактивный белок 28,6 мг/л, РНК SARS-CoV-2 обнаружена) и данных КТ (картина интерстициальной пневмонии, вероятнее всего, вирусной этиологии, КТ1) пациентке был выставлен клинический диагноз: новая коронавирусная инфекция, подтвержденная (ПЦР от 05.05.20 — положительная). Осложнения: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония вирусного генеза. КТ 1. ДН 0.
Пациентке было продолжено лечение в стационарных условиях (в соответствии с Временными методическими рекомендациями 6 по лечению коронавирусной инфекции): антибактериальная терапия (меропенем 1,0 г 3 раза в день в/в капельно), эноксапарин натрия по 0,6 мл 2 раза в день подкожно, инфузионная терапия (трисоль 400 мл), антигистаминная терапия (лоратадин 10 мг 1 раз в день), с целью профилактики дисбиоза максилак по 1 капсуле в день, симптоматическая терапия (омепразол 20 мг 2 раза в день, отхаркивающие, жаропонижающие препараты (при температуре тела выше 38,5 °C), обильное питье, охранительный режим (прон-позиция).
На фоне проводимой комплексной терапии через 3 дня отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры тела, уменьшения кашля, прошли тошнота, рвота, кожные высыпания, но в то же время сохранялись жалобы на одышку и сердцебиение в покое, усиливающиеся при минимальной физической нагрузке, и выраженную слабость, которые беспокоили пациентку на протяжении 1 нед.
Заключение эхокардиографии: полости сердца не расширены. Стенки левого желудочка (ЛЖ) не утолщены. Глобальная систолическая функция ЛЖ незначительно снижена (фракция выброса 48%). Зон нарушения локальной сократимости миокарда не выявлено. Митральная регургитация 1—2 ст. Трикуспидальная регургитация 2 ст. Легочная регургитация 0—1 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 ст. Признаков легочной гипертензии не выявлено.
В анализе крови от 12.05.20: эр. 4,3 млн, Hb 12,1 г%, гематокрит 38%, цветовой показатель 0,89, л. 6,7 тыс., н. 60,3%, лимф. 36%, э. 2%, б. 0,2%, мон. 3,4%, тр. 240 тыс., СОЭ 33 мм/ч.
Биохимический анализ крови от 12.05.20: креатинин 108 мкмоль/л, калий 4,2 ммоль/л, общий билирубин 4,2 мкмоль/л, АЛТ 29 Ед/л, АСТ 31 Ед/л, ЛДГ 251 Ед/л, глюкоза 4,16 ммоль/л, креатинкиназа 144 Ед/л, креатинкиназа МВ 23,7 Ед/л, тропонин I 0,038 мкг/л, ферритин крови 240 мкг/л, D-димер 620 мкг/л.
Терапия была продолжена, и состояние пациентки постепенно улучшилось. Через 1 нед одышка и сердцебиение стали менее выраженными и возникали только при физической нагрузке, температура тела стойко сохранялась в пределах нормы.
При контроле лабораторных показателей в динамике в анализах крови (от 18.05.20): эр. 4,2 млн, Hb 12 г%, гематокрит 37%, цветовой показатель 0,89, л. 5,6 тыс., н. 57,3%, лимф. 39,1%, э. 2%, б. 0,2%, мон. 3,4%, тр. 240 тыс., СОЭ 30 мм/ч.
Биохимический анализ крови от 18.05.20: креатинин 84 мкмоль/л (норма 53—97 мкмоль/л), калий 4,2 ммоль/л, общий билирубин 2,2 мкмоль/л, АЛТ 27 Ед/л, АСТ 29 Ед/л, ЛДГ 247 Ед/л (норма 0—250 Ед/л), глюкоза 4,16 ммоль/л, креатинкиназа 134 Ед/л (норма 0—145 Ед/л), креатинкиназа МВ 23,7 Ед/л (норма 0—24 Ед/л), тропонин I 0,034 мкг/л (норма 0,01—0,028 мкг/л), ферритин крови 200 мкг/л (норма 10—120 мкг/л), D-димер 470 мкг/л (норма 0—500 мкг/л), C-реактивный белок 6,6 мг/л (норма 0—5 мг/л).
Коагулограмма: международное нормализованное отношение (МНО) 0,87, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 30,7 с (норма 22,7—34,5 с), протромбин (по Квику) 116% (норма 70—130%), фибриноген 4,16 г/л (норма 1,8—4 г/л), тромбиновое время 17,7 с (норма 14—25 с). Качественное определение РНК SARS-CoV-2 не обнаружено.
Заключение ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 уд./мин. Вертикальное положение ЭОС.
Учитывая положительную клинико-лабораторную динамику, пациентка была выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями: дыхательная гимнастика, прием ривароксабана 20 мг 1 раз в день в течение 3 мес, КТ органов грудной клетки через 4—6 нед, МРТ сердца для исключения/подтверждения миокардита, наблюдение пульмонолога, кардиолога, терапевта по месту жительства.
Обсуждение
По данным ряда исследований, COVID-19 может приводить к развитию острого кардиального повреждения (7,2%), аритмии (16,7%), поражению миокарда [7, 9—11]. Следует отметить, что средний возраст пациентов с COVID-19, у которых развился миокардит, составляет 51,8±16,9 года [11]. Согласно результатам ретроспективных исследований, «типичный» пациент с миокардитом на фоне коронавирусной инфекции — это мужчина старше 55 лет [11, 12, 14, 15]. Однако миокардит описан и у более молодых пациентов с COVID-19, самый молодой больной — женщина 21 года [16]. В представленном клиническом случае речь идет о поражении миокарда у пациентки 56 лет с коронавирусной инфекцией без фоновых хронических заболеваний.
Начало болезни в данном случае классическое: первые симптомы появились на 7-й день после контакта. Как правило, инкубационный период при COVID-19 составляет от 2 до 14 сут (в среднем 5—7 сут) [3]. Клиническая картина начала болезни была представлена интоксикационным синдромом (повышение температуры тела, общая слабость) и катаральными явлениями (сухой кашель), что характерно для этой инфекции. Так, среди первых симптомов COVID-19 повышение температуры тела было зарегистрировано у 90% больных, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) — в 80% случаев [3]. Результаты КТ органов грудной клетки данной пациентки демонстрируют классическую картину: поражение легочной ткани с участками уплотнения в виде «матового стекла», что соответствует КТ-картине поражения легких при коронавирусной инфекции, встречающейся у 76,4% пациентов. В 50,1% случаев поражение бывает двусторонним [2]. Вероятно, в связи с небольшим объемом поражения легочной ткани (до 25%) показатели оксигенации у пациентки сохранялись удовлетворительными (SpO2 95—96% при пульсоксиметрии) на всем протяжении периода лечения.
Несмотря на поражение легких и удовлетворительные показатели оксигенации, у нашей пациентки наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния в виде нарастающей слабости, одышки и тахикардии в покое, усиливающихся при физической нагрузке (движения, ходьба).
Обращает на себя внимание тот факт, что в первые дни заболевания, несмотря на наличие признаков вирусной пневмонии по КТ, одышка отсутствовала, она появилась через 12 дней вместе с кожными высыпаниями и повышением креатинина.
Объяснить возникшие и нарастающие симптомы однозначно в рамках тяжести течения выявленной пневмонии не представлялось возможным, и это определяло необходимость поиска других причин ухудшения состояния. Ведущие жалобы на одышку и учащенное сердцебиение (пульс 98—100 при осмотре) были показанием для более расширенного исследования. При лабораторном исследовании крови у пациентки было выявлено повышение уровня кардиоспецифических ферментов (креатинкиназы МВ, тропонина I, ЛДГ), что свидетельствовало о поражении сердца и вызвало подозрение в отношении развития у пациентки миокардита [8, 14]. К сожалению, в условиях реальной клинической практики было невозможно выполнить МРТ сердца (она была рекомендована после выписки) и биопсию миокарда с целью верификации данного диагноза.
Согласно данным систематического обзора, самой частой жалобой пациентов с COVID-19 и миокардитом является одышка (81,8%), далее с одинаковой частой (54,6%) следуют жалобы на кашель, лихорадку и боль в грудной клетке. В среднем температура тела у пациентов с COVID-19 была невысокой — 37,5±1,3 °C, средний уровень АД составлял 85/58,3±22,4/14,6 мм рт.ст. [13]. У нашей пациентки также наблюдалась тенденция к гипотонии, а температура тела достигала 38 °C.
В представленном случае на ЭКГ отсутствовали изменения конечной части желудочкового комплекса, но этот факт не должен быть основанием исключить миокардит из диагностического поиска, поскольку подъем сегмента ST описан лишь у 55,6% больных с COVID-19 и миокардитом, а инверсия зубца T — у 33,3% пациентов [13].
При трансторакальной эхокардиографии у пациентки выявлено незначительное снижение глобальной систолической функции ЛЖ (фракция выброса 48%), размеры камер сердца и толщина миокарда были в пределах нормальных значений. Это согласуется с результатами систематического обзора, в котором обнаружено, что снижение фракции выброса ЛЖ и увеличение размеров камер сердца или толщины их стенок были зафиксированы не у всех пациентов с миокардитом, развившимся на фоне коронавирусной инфекции, а только в 2/3 случаев [13].
Повреждение миокарда относительно часто встречается при COVID-19 (7—23%) [18] и является предиктором смертности и более тяжелого течения заболевания [11, 21]. В одном наблюдении из 416 пациентов в больнице Жэньминь Уханьского университета 82 (19,7%) имели поражение сердца. Смертность в этой группе пациентов была значимо выше (51,2% против 4,5%, p<0,05) [15]. Однако описаны и случаи миокардита, закончившиеся выздоровлением [19—21]. Следует отметить, что поражение сердца с миокардитом может развиться как наряду с вирусной пневмонией, так и при отсутствии поражения респираторного тракта или опережая поражение органов дыхания. Так, A. Irabien-Ortiz и соавт. [21] описали 59-летнюю женщину с COVID-19 и фульминантным миокардитом при отсутствии начальных респираторных симптомов. В исследовании J. Paul и соавт. [22] авторы сообщили о 35-летнем мужчине с COVID-19 и острым миокардитом без лихорадки, кашля или поражения легких.
Главный механизм поражения сердца при COVID-19 связан с выраженным провоспалительным и цитокиновым влиянием на миокард [23]. Имеют значение сигнальные пути ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) типа 2, вовлеченные в каскад повреждения сердца (снижение экспрессии АПФ типа 2, дисрегуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), патологический системный воспалительный ответ, который проявляется цитокиновым штормом, вызванным дисбалансом ответа Т-хелперных клеток 1-го и 2-го типов [8]. Возможно прямое повреждающее действие вирусов на кардиомиоциты. Описаны случаи молниеносного (фульминантного) миокардита в условиях высокой вирусной нагрузки с образованием мононуклеарных инфильтратов по данным аутопсийного исследования. Гистологический анализ обычно выявляет воспалительные инфильтраты с дегенерацией миоцитов и неишемическим некрозом [8, 24]. Z. Xu и соавт. [25] были первыми, кто сообщил об интерстициальных мононуклеарных воспалительных инфильтратах в посмертной биопсии пациента с COVID-19. Вирусная РНК SARS-CoV была обнаружена в 35% образцов аутопсии человеческого сердца у пациентов, инфицированных SARS-CoV во время вспышки коронавирусной инфекции в Торонто [25]. Однако в другом гистопатологическом исследовании (3 пациента) во всех случаях присутствовала умеренно выраженная лимфоцитарная, моноцитарная и нейтрофильная инфильтрация ткани сердца, но РНК вируса методом ПЦР обнаружена не была [26]. Дыхательная дисфункция и гипоксия на фоне поражения легких, гипоксемия, вызывая внутриклеточный ацидоз и образование свободных радикалов кислорода, которые разрушают фосфолипидный слой клеточных мембран, также могут приводить к повреждению кардиомиоцитов [27]. Свой вклад в развитие патологии сердца вносит и микрососудистое повреждение, возникающее вследствие гипоперфузии, повышенной сосудистой проницаемости, ангиоспазма [8].
Из лабораторных показателей при остром вирусном миокардите часто регистрируются ускорение СОЭ и рост уровня C-реактивного белка [8]. Последние отмечались и у нашей пациентки, но эти изменения не являются специфическими и в условиях переносимой вирусной инфекции могут трактоваться как проявление системного воспалительного процесса. Всем пациентам с подозрением на миокардит важно определять СОЭ, уровни C-реактивного белка, тропонинов T и I, мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [28]. У нашей пациентки были повышены уровни креатинкиназы МВ (73,7 Ед/л) и тропонина I (0,05 мкг/л). Увеличение тропонина I и/или тропонина T наряду с повышением КФК-МВ и мозгового натрийуретического пептида выявлено во всех исследованиях, включавших пациентов с миокардитом на фоне COVID-19 [12—18]. В исследовании F. Zhou и соавт. [17] показано, что уровень тропонина I высокой чувствительности (hs-cTnI) был значительно выше к 4-му дню у умерших пациентов с COVID-19 и миокардитом по сравнению с выжившими (8,8 пг/мл против 2,5 пг/мл соответственно).
В настоящее время обязательно проведение молекулярного анализа с извлечением ДНК, РНК и ПЦР-амплификацией вирусного генома, количественное определение вирусной нагрузки и темпов репликации вируса, позволяющие определить этиологию миокардита. Однако роль эндомиокардиальной биопсии в условиях пандемии коронавирусной инфекции не определена, а выполнение МРТ сердца следует обсуждать в каждом конкретном случае кардиологической командой экспертов [27]. Если МРТ доступна и нет противопоказаний к тестированию (таких как тяжелая сердечная недостаточность, желудочковая аритмия или атриовентрикулярная блокада II—III ст.), то МРТ можно безопасно использовать в качестве диагностического инструмента первой линии при миокардитах, ассоциированных с COVID-19 [29].
Общепринятых подходов к лечению пациентов с миокардитом на фоне коронавирусной инфекции на сегодняшний день нет. Тактика ведения включает коррекцию сердечной недостаточности и противовирусную терапию [24, 30]. Рутинное применение стероидов и других иммуносупрессивных стратегий у всех пациентов с миокардитом не рекомендуется. Они могут быть полезными при наличии цитокинового шторма [30].
Уникальность данного клинического случая заключается в том, что картина повреждения миокарда была сопряжена с одновременным развитием кожного синдрома и нарушением функционального состояния почек.
Кожные проявления встречаются у 3—5% взрослых пациентов с COVID-19 [31]. Первое описание поражения кожи при COVID-19 было опубликовано итальянским дерматологом S. Recalcati [32]. Анализ накапливающихся в литературе описаний кожной сыпи у больных с COVID-19 [33, 34] и опыт продолжающегося динамического наблюдения наших соотечественников, страдающих этим вирусным заболеванием, позволяют прийти к выводу о том, что поражения кожи могут быть первыми признаками коронавирусной инфекции [3, 31]. Чаще это эритематозная сыпь, экзантема, петехии, крапивница, везикулы. Реже наблюдается появление livedo reticularis, обычно на стопах и пальцах ног, вследствие локального нарушения кровообращения. К особым формам, ассоциированным с COVID-19, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей гипоксией [3, 32]. У нашей пациентки наблюдались эритематозные высыпания на коже шеи, туловища, изменения в виде волчаночноподобной «бабочки» на коже лица. В последующем все эти изменения регрессировали параллельно с регрессом других клинических проявлений. В патогенезе COVID-19 важнейшую роль играют системный воспалительный процесс, связанный с выработкой провоспалительных цитокинов, и поражение микроциркуляторного русла. Происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными антигенами, ангииты кожи имеют инфекционно-аллергический генез, также возможно прямое вирусное повреждение [3, 32]. В ряде работ на основании теоретических предпосылок постулируется ведущая патогенетическая роль аутоиммунных механизмов. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2 [3].
Вышеописанные патогенетические механизмы могут служить объяснением и развития кожного синдрома, и наличия у пациентки преходящей гиперазотемии как проявления поражения почек. Гиперазотемия была выявлена одновременно с повышением кардиоспецифических лабораторных маркеров с последующим постепенным восстановлением функции почек на фоне регресса активности инфекционно-воспалительного процесса. Согласно имеющимся данным, почечная недостаточность развивается у 20—30% инфицированных коронавирусом людей, госпитализированных в стационар [34].
Таким образом, уникальность данного случая заключается в том, что коронавирусная инфекция протекала с системными проявлениями (поражение легких, сердца, кожи и почек).
Информация о финансировании
Финансирование данной работы не проводилось.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.