Введение
Аневризма левого желудочка (ЛЖ) является частым осложнением инфаркта миокарда (ИМ), иногда может быть следствием травмы, неспецифического миокардита, бактериального эндокардита или врожденных аномалий сердца. Ее распространенность среди населения составляет 12—15%, но может достигать 38% у пациентов, перенесших обширный ИМ (чаще в бассейне передней нисходящей артерии) [3—5]. В 10—35% случаев постинфарктная аневризма ЛЖ формируется после перенесенного трансмурального ИМ и чаще всего в передне-перегородочно-верхушечной зоне [1, 2].
Первые описания аневризм ЛЖ встречаются с середины XVIII века [6]. В начале XX века R. Tennant и C. Wiggers [7] продемонстрировали парадоксальное движение стенки ЛЖ в период острой ишемии миокарда. Стали очевидными физиологические последствия повреждения ЛЖ, связанного с ИМ. В 1947 г. C. Murray [8] описал парадоксальную систолическую дискинезию в период острого ИМ, что также связано с падением сердечного выброса и снижением артериального давления. Клинические проявления аневризмы ЛЖ включают застойную сердечную недостаточность со стенокардией или без нее, системную тромбоэмболию, желудочковую тахикардию. Таким пациентам показано хирургическое лечение с целью исключения рубцовой несокращающейся стенки с восстановлением нормального объема ЛЖ и геометрической конфигурации камеры сердца. Большинству пациентов также требуется сопутствующее коронарное шунтирование. Внутриполостные тромбы встречаются у 50% больных, клинически проявляются у 5% пациентов [9—12].
Материал и методы
Исследование включает 83 пациента, прооперированных по поводу ишемической болезни сердца и аневризмы ЛЖ в Республиканском кардиологическом центре (Уфа) в период с 2016 г. по 2019 г. Резекция аневризмы ЛЖ с линейной пластикой по Cooley выполнена у 56 (67,5%) пациентов (1-я группа), эндовентрикулопластика по Dor — у 27 (32,5%) пациентов (2-я группа). Данные всех пациентов собраны ретроспективно. Всем пациентам до оперативного вмешательства выполнены электрокардиография, эхокардиография, сцинтиграфия, коронарография, вентрикулография.
При эхокардиографии анализировали конечно-диастолический размер (КДР) и объем (КДО) ЛЖ, глобальную сократимость ЛЖ по Симпсону.
При вентрикулографии аневризма ЛЖ определялась как зона дискинеза с парадоксальным выбуханием стенки в систолу ЛЖ или хорошо отграниченная зона акинеза в сравнении с сократимыми участками интактного миокарда. Магнитно-резонансную томографию не проводили по техническим причинам.
Пациентам с нарушениями ритма сердца в анамнезе (пароксизмальная и постоянная формы фибрилляции предсердий, желудочковая тахикардия) выполнено электрокардиографическое исследование в 12 отведениях.
По данным сцинтиграфии миокарда оценивали степень насыщенности тканей радионуклидами и их функциональность, что информативно в оценке размеров и локализации аневризмы. Учитывая, что сцинтиграфия недостаточно информативна для оценки размеров сердца, полученные цифры имели для нас субъективное значение.
Основным показанием к операции являлось наличие стенокардии. У всех пациентов был III функциональный класс стенокардии по NYHA (классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации). Застойная сердечная недостаточность подтверждена у 11 пациентов 1-й группы и у 5 пациентов 2-й группы. Операции выполнены в условиях искусственного кровообращения и нормотермии. Для защиты миокарда использовали кардиоплегический раствор «Кустодиол», охлажденный до 5—8°C, который вводили под гидростатическим давлением около 100 мм рт.ст. Скорость подачи раствора — 1 мл/мин/г массы сердца. Диагноз аневризмы ЛЖ подтверждали визуально и пальпаторно (истончение стенки ЛЖ) во время операции. Технику реконструкции определяли в зависимости от размеров аневризматического дефекта. Мы старались отграничить «мертвое пространство» между жизнеспособным миокардом и рубцовой тканью. Разрез выполняли параллельно и на 2—3 см латеральнее передней нисходящей артерии (ПНА) (в случае верхушечной локализации аневризмы). Если аневризма была значительных размеров и вовлекала ПНА (артерия входила в зону реконструкции), а также при наличии протяженной окклюзии ПНА и невозможности ее шунтировании, анастомоз формировали с крупной диагональной ветвью. Тромбы в полости аневризмы прецизионно удаляли во избежание системной эмболии (рис. 1).
Рис. 1. Тромбэктомия из ЛЖ.
В 1-й группе после резекции аневризмы вентрикулопластику осуществляли с помощью линейной методики. Края аневризмы сопоставляли с помощью двух тефлоновых полосок и сшивали двухрядным непрерывным швом (рис. 2, 3).
Рис. 2. Резекция аневризмы, вентрикулопластика.
Рис. 3. Линейная пластика по Cooley.
Во 2-й группе после вскрытия полости ЛЖ выкраивали соответствующую заплату из ксеноперикарда, которую фиксировали непрерывным швом на границе интактного миокарда и рубцовой ткани. Заплату укрывали рубцовыми тканями, последние фиксировали двухрядным непрерывным швом. Таким образом восстанавливали нормальную геометрическую форму ЛЖ в виде эллипсоида (рис. 4, 5). Мы не стремились полностью иссечь аневризматическую ткань для предотвращения излишней редукции полости ЛЖ, что могло впоследствии привести к синдрому малого сердечного выброса, натяжению окружающих тканей и ишемии жизнеспособного миокарда. Если митральная регургитация была значимой (≥30% площади левого предсердия), то выполняли пластику митрального клапана опорным кольцом доступом через левое предсердие. Наличие умеренной митральной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ухудшает отдаленную выживаемость на 20—28% в сравнении с пациентами без нее [24]. В связи с этим приоритетом была хирургическая тактика. В случае небольших аневризм, которые не содержали пристеночных тромбов (два случая), была выполнена пластика по типу пликации без вскрытия полости ЛЖ.
Рис. 4. Фиксация заплаты из ксеноперикарда.
Рис. 5. Вентрикулопластика по Dor.
Протокол лечения в отделении интенсивной терапии относительно длительности искусственной вентиляции легких, применения инотропной поддержки, вазодилататоров и антиаритмических препаратов, показаний к внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) был одинаковым для обеих групп.
Всем пациентам после операции выполняли эхокардиографическое исследование для оценки дооперационных и послеоперационных показателей. Вся информация о пациентах получена при наличии информированного добровольного согласия больных. Данные учитывали при контрольных осмотрах и обследованиях, а также с помощью единого регистра пациентов, где учитывали амбулаторные посещения специалистов. Клинический статус оценивали на госпитальном этапе и в отдаленном периоде (12—36 мес после выписки).
Статистический анализ
Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение при условии нормального распределения. Использовали следующие инструменты статистики: t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп, тест Манна—Уитни, тест Уилкоксона, а также критерий Пирсона (c2) для номинальных значений. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Статистических различий между двумя группами в отношении возраста, пола больных и локализации аневризм ЛЖ не было (p=0,66, p=0,54 и p=0,91 соответственно).
Среднее количество шунтов в 1-й группе составило 2,1, во 2-й группе — 1,6. В 1-й группе одно-, двух- и трехсосудистое коронарное поражение отмечено у 15 (26,7%), 28 (50%) и 13 (23,2%) больных, во 2-й группе — у 2 (7,4%), 11 (40,7%) и 14 (51,8%) больных соответственно (p=0,1). По данным эхокардиографии тромб в полости аневризмы ЛЖ обнаружен у 19 (33,9%) и 13 (48,1%) больных соответственно (p=0,7). Средняя степень митральной регургитации составила 1,8±0,5 и 1,8±0,6 соответственно. В связи с выраженной митральной регургитацией 3 (5,35%) пациентам 1-й группы и 1 (3,7%) пациенту 2-й группы была выполнена одномоментная пластика митрального клапана опорным кольцом (табл. 1).
Таблица 1. Антропометрические и клинические характеристики больных обеих групп
| Параметр | 1-я группа (n=56) | 2-я группа (n=27) | p-критерий |
| Возраст, годы | 58,2±12,2 (42—77) | 57,3±8,5 (44—69) | 0,66 |
| Мужчины, n (%) | 45 (80,4) | 21 (77,7) | 0,54 |
| Женщины, n (%) | 11 (19,6) | 6 (22,3) | |
| ХСН, n (%) | 11 (19,6) | 5 (18,5) | 0,75 |
| Инфузия левосимендана, n (%) | 18 (32,1) | 9 (33,3) | 0,95 |
| Коронарное поражение, n (%): | |||
| однососудистое | 15 (26,7) | 2 (7,4) | 0,1 |
| двухсосудистое | 28 (50) | 11 (40,7) | |
| трехсосудистое | 13 (23,2) | 14 (51,8) | |
| Тромб в ЛЖ, n (%) | 19 (33,9) | 13 (48,1) | 0,7 |
| Локализация аневризмы, n (%): | |||
| передне-перегородочная | 15 (26,7) | 7 (29,2) | 0,91 |
| верхушечная | 38 (67,8) | 19 (70,4) | |
| базальная (нижняя) | 2 (3,6) | 1 (3,7) | |
| Степень митральной регургитации | 1,8±0,5 | 1,8±0,6 | 0,9 |
В табл. 2 представлены морфофункциональные показатели сердца в группах до и после операции. При внутригрупповом сравнении конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ в 1-й группе составил 5,6 см и 5,5 см до и после операции соответственно (p=0,002), во 2-й группе — 5,9 см и 5,7 см соответственно (p=0,03). Конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ значительно уменьшился в обеих группах (с 162,8 до 139,8 мл (p=0,02) и с 184 до 142,9 мл (p=0,01) соответственно). Фракция выброса ЛЖ повысилась в обеих группах (с 41,3% до 41,7% (p=0,48) в 1-й группе и с 35,6% до 39,9% (p=0,0004) во 2-й группе). При сопоставлении обеих групп увеличение фракции выброса ЛЖ было более заметным во 2-й группе (1% против 3%, p=0,003). Остальные данные эхокардиографии не имели значимых различий.
Таблица 2. Оценка параметров ЛЖ по данным эхокардиографии
| Параметр | 1-я группа (n=56) | p-критерий | 2-я группа (n=27) | p-критерий | ||
| до операции | после операции | до операции | после операции | |||
| КДР ЛЖ, см | 5,6±0,6 | 5,5±0,5 | 0,002 | 5,9±0,7 | 5,7±0,6 | 0,03 |
| КДО ЛЖ, мл | 162,8±36,1 | 139,8±41,1 | 0,02 | 184±46,9 | 142,9±25,6 | 0,01 |
| ФВ ЛЖ, % | 41,3±7,8 | 41,7±8,1 | 0,48 | 35,6±6,5 | 39,9±5,1 | 0,0004 |
По данным сцинтиграфии площадь поражения миокарда в 1-й группе составила 37,6% (22—53%), во 2-й группе — 48,1% (38—57%) (разница 10,5%, p=0,001). Фракция выброса в 1-й группе составила 33,3% (23—50%), во 2-й группе — 22,5% (15—36%) (разница 10,8%, p=0,001). КДО ЛЖ в 1-й группе был 171,2 мл, во 2-й группе — 234,2 мл (разница 63,0 мл, p=0,004). Конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ составил 114,5 мл и 182,7 мл соответственно (разница 68,2 мл, p=0,002) (табл. 3).
Таблица 3. Параметры ЛЖ по данным сцинтиграфии до операции
| Параметр | 1-я группа (n=56) | 2-я группа (n=27) | p-критерий |
| Площадь поражения, % | 37,6 (22—53) | 48,1 (38—57) | 0,001 |
| ФВ ЛЖ, % | 33,3 (23—50) | 22,5 (15—36) | 0,001 |
| КДО ЛЖ, мл | 171,2±48,9 | 234,2±54,9 | 0,004 |
| КСО ЛЖ, мл | 114,5±45,4 | 182,7±50,8 | 0,002 |
Количество осложнений в двух группах отображено в табл. 4. Летальность в 1-й группе составила 10,7% (n=6). В стационаре умер один пациент в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью. После выписки из стационара в течение 12—24 мес умерли 5 пациентов (четверо больных — в связи с повторным инфарктом миокарда, один — от полиорганной недостаточности на фоне септического состояния). Во 2-й группе летальности не было (p=0,74). Инфекционные осложнения развились у 2 (3,6%) пациентов 1-й группы. Один пациент с нестабильностью грудины после длительной санации подвергся повторному остеосинтезу и был выписан в стабильном состоянии. Второй пациент умер в стационаре спустя 18 мес после операции на фоне септического состояния. Повторный инфаркт миокарда возник в раннем послеоперационном периоде у 1 (1,8%) пациента в связи с окклюзией шунта, по поводу чего было выполнено стентирование нативной артерии.
Таблица 4. Осложнения послеоперационного периода
| Параметр | 1-я группа (n=56) | 2-я группа (n=27) | p-критерий |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 1 (1,8%) | — | 0,48 |
| Нарушения ритма сердца, n (%) | 13 (23,2) | 6 (22,2) | 0,88 |
| Раневые осложнения, n (%) | 2 (3,6) | — | 0,48 |
| Летальность, n (%) | 6 (10,7) | — | 0,074 |
Длительность нахождения в отделении интенсивной терапии составила 2,6±1,3 и 3,4±1,6 сут соответственно (p=0,07). Инотропная поддержка потребовалась 18 пациентам 1-й группы и 10 пациентам 2-й группы. Интраоперационно с целью механической поддержки сердечной деятельности пятерым пациентам был установлен внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) (2 (3,5%) и 3 (11,1%) больным соответственно) (табл. 5).
Таблица 5. Периоперационные показатели
| Параметр | 1-я группа (n=56) | 2-я группа (n=27) | p-критерий |
| Индекс реваскуляризации | 2,1±0,7 | 1,6±0,6 | 0,003 |
| Длительность нахождения в отделении интенсивной терапии, сут | 2,6±1,3 | 3,4±1,6 | 0,07 |
| Пережатие аорты, мин | 69,9±18,6 (42—130) | 83,7±14,6 (55—101) | 0,005 |
| Время искусственного кровообращения, мин | 85,2±26,7 (42—170) | 106,4±26,3 (69—189) | 0,0009 |
| Инотропная поддержка, n (%) | 18 (32,1) | 10 (37) | 0,69 |
| Пластика митрального клапана, n (%) | 3 (5,4) | 1 (3,7) | 0,75 |
| Установка ВАБК, n (%) | 2 (3,5) | 3 (11,1) | 0,18 |
Время искусственного кровообращения и пережатия аорты было достоверно больше во 2-й группе в связи с бóльшими размерами аневризмы ЛЖ и более продолжительной пластикой камеры сердца.
В раннем послеоперационном периоде эпизоды фибрилляции предсердий отмечены у 13 (23,2%) пациентов 1-й группы и у 6 (22,2%) пациентов 2-й группы; они были успешно купированы антиаритмической терапией (p=0,88).
Обсуждение
Различные методы пластики ЛЖ имеют определенные преимущества и недостатки. Например, линейная пластика может устранить большую площадь рубцового поражения миокарда, позволяет выполнить линейную пластику в пределах рубца, но эта методика не удаляет полностью постинфарктный сегмент. Эта техника больше подходит для сердца с интактной межжелудочковой перегородкой и применима при переднелатеральных и переднеапикальных аневризмах [20].
Предполагается, что эндовентрикулопластика по Dor удаляет бóльшую часть дискинетичной межжелудочковой перегородки и исключает значительную часть рубцовой ткани без чрезмерного уменьшения остаточной полости, формирует лучшую структуру и ориентацию миофибрилл, восстанавливает геометрию ЛЖ, что способствует усилению его насосной функции [16, 17, 21]. Пластика по Dor применима для больших переднесептальных или заднебазальных аневризм, что позволяет брать пациентов с более тяжелым поражением миокарда [23]. В случае аневризмэктомии следует избегать радикального иссечения рубцового сегмента, так как чрезмерное сокращение полости ЛЖ может быть одной из причин, способствующих развитию синдрома малого сердечного выброса [16, 18].
Причин синдрома малого сердечного выброса после вентрикулопластики по поводу постинфарктной аневризмы ЛЖ может быть несколько: низкая (менее 25%) фракция выброса ЛЖ, неадекватная защита миокарда на основном этапе кардиохирургического вмешательства, периоперационный инфаркт и т.д. [13]. При исходно низкой (менее 40%) фракции выброса ЛЖ в качестве предоперационной подготовки в нашей клинике используем инфузию левосимендана. Это метод дает устойчивый гемодинамический эффект за счет увеличения сердечного выброса, а также повышает эффективность правого желудочка [14, 15, 19].
После операции в обеих группах мы отметили улучшение показателей функции сердца. По данным эхокардиографии зарегистрировано уменьшение КДО и размера ЛЖ с увеличением его фракции выброса. Межгрупповой анализ параметров показал лучшие результаты во 2-й группе.
По другим изучаемым критериям (функциональные параметры сердца, периоперационная смертность и долгосрочная выживаемость) ни одна из методик не показала каких-либо значимых преимуществ.
Объем поражения коронарного русла, методика защиты миокарда, время окклюзии аорты и искусственного кровообращения влияют на успех оперативного лечения (особенно сочетание ремоделирования ЛЖ с полной реваскуляризацией миокарда с использованием левой внутренней грудной артерии в качестве шунта к ПНА). Еще одним преимуществом реваскуляризации ПНА является улучшение перфузии межжелудочковой перегородки и снижение риска повторных желудочковых аритмий [21]. Кроме того, реваскуляризация ПНА усиливает кровоток в перианевризматических областях боковой стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, улучшая функцию ЛЖ [2, 22]. В последние десятилетия в связи с улучшением анестезиологического пособия и интенсивной терапии расширились показания для оперативного лечения пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ и явлениями ХСН. W. Chen и соавт. [22] показали, что клинические результаты линейной пластики и аналогичны клиническим результатам эндовентрикулопластики, за исключением фракции выброса ЛЖ. Авторы предположили, что техника пластики ЛЖ должна определяться индивидуально в зависимости от размера аневризмы, степени рубцевания межжелудочковой перегородки и состояния подклапанных структур митрального клапана.
Заключение
Постинфарктные аневризмы ЛЖ с зонами акинеза и его выраженной аневризматической деформацией требуют хирургической коррекции с целью профилактики ХСН. При выборе способа пластики ЛЖ необходимо адекватно оценивать данные вентрикулографии и сцинтиграфии миокарда, чтобы определить наличие функционирующего миокарда в зоне аневризмы ЛЖ. Пластика ЛЖ по Cooley помогает сопоставить сокращающийся миокард, исключив постинфарктный рубец без значительного сокращения объема ЛЖ, что показано при небольших аневризмах. Это подтверждается послеоперационными данными эхокардиографии. Но данная методика нецелесообразна у пациентов с большими мешотчатыми постинфарктными аневризмами ЛЖ, так как будет нарушаться геометрическая структура сердца с чрезмерной редукцией конечного объема ЛЖ. Это приводит к выраженной систолической дисфункции миокарда и синдрому малого выброса. В этом случае предпочтительнее пластика ЛЖ по Dor. Данная методика позволяет исключить аневризматически измененную межжелудочковую перегородку и восстановить нормальную геометрию ЛЖ.
Благодаря адекватно выбранной тактике хирургического лечения у таких тяжелых пациентов возможно достижение результатов, сопоставимых с результатами в группе больных с небольшими постинфарктными аневризмами ЛЖ. Это подтверждается и достоверно возросшей после операции фракцией выброса ЛЖ у этой категории больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.