Актуальность
Результаты хирургического лечения атеросклеротического поражения артерий инфраингвинального сегмента в раннем послеоперационном периоде следует признать удовлетворительными. Первичная проходимость аутовенозного бедренно-подколенного шунта (ав-БПШ) в ранние сроки достигает 98% в зависимости от исходного состояния артериального русла, стадии ишемии, уровня формирования дистального анастомоза и состояния аутовенозного кондуита [1]. Отдаленные результаты ав-БПШ менее благоприятны. По данным различных источников проходимость шунтов в течение 12 мес после хирургического лечения не превышает 75% [2], в течение двух лет подвергаются окклюзии более 30% аутовенозных шунтов, в течение первых пяти лет окклюзируются более 80% кондуитов [3]. Однако вопрос о факторах риска окклюзии ав-БПШ до сих пор остается дискутабельным.
Цель исследования — выявить факторы риска окклюзии ав-БПШ у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения 648 пациентов, которым было выполнено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование на отделении сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в период с 2010 по 2021 г. Средний возраст пациентов составил 64,9±8,5 года. По гендерному составу было отмечено преобладание лиц мужского пола: 503 (77,6%) мужчины и 145 (22,4%) женщин. Пациенты были разделены на две клинические группы в зависимости от исхода хирургического вмешательства: 290 (44,7%) пациентов составили 1-ю группу, у данных пациентов выявлена окклюзия аутовенозного кондуита; 358 (55,3%) пациентов вошли во 2-ю группу без подобного осложнения. Средний срок службы аутовенозного бедренно-подколенного шунта у пациентов 1-й группы составил 78±18 мес.
Помимо оценки выраженности основного заболевания всем пациентам проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование перед хирургическим вмешательством для выявления сопутствующих заболеваний. Лабораторный минимум включал клинический и биохимический анализы крови, липидограмму и коагулограмму, общий анализ мочи. Инструментальное обследование было выполнено в объеме регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиограммы (Эхо-КГ), суточного мониторирования ЭКГ и коронарографии при наличии выраженного нарушения сердечной деятельности. Пациенты с сопутствующими заболеваниями были консультированы специалистами для определения компенсированности сопутствующей патологии и определения противопоказаний к выполнению хирургических вмешательств.
Сахарный диабет диагностировали при гликемии натощак ≥7,0 ммоль/л или гликемии через 2 ч после последнего приема пищи или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) или при уровне гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥6,5%, а также у пациентов, получавших гипогликемическую терапию в соответствии с Клиническими рекомендациями «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (2020). Дислипидемию устанавливали при снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ниже 1,2 ммоль/л и повышении липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) более 3,0 ммоль/л и/или триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л в соответствии по рекомендациями Российского общества кардиологов «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020). Стадию гипертонической болезни оценивали по наличию поражения органов-мишеней в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) выставляли при наличии жалоб на ангинозные приступы или в случае коронарного стентирования и ангиопластики, коронарного шунтирования по рекомендациями Российского общества кардиологов «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020). Функциональный класс хронической сердечной недостаточности характеризовали по соответствующим рекомендациям Европейского общества кардиологов (2021). Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) подтверждали изменениями на ЭКГ, Эхо-КГ. Для подразделения хронической болезни почек (ХБП) использовали диагностические критерии Клинических рекомендаций по ведению пациентов с хронической болезнью почек (2021). Для определения факторов риска окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов были проанализированы 104 признака (54 количественных и 50 качественных).
С целью оценки особенностей кровообращения нижних конечностей было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а также компьютерная ангиография (КТ-ангиография) или прямая цифровая ангиография (АГ) для комплексной оценки состояния сосудистого русла и оценки качественных характеристик кровообращения в нижних конечностях.
Статистическая обработка. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 13.3 (StatSoft.Inc). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Описание количественных показателей, имеющих нормальное распределение, приводили в виде среднего арифметического значения (M) и стандартного отклонения (m). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. В качестве показателя тесноты связи между количественными показателями, имеющими нормальное распределение, использовали коэффициент корреляции Пирсона. Оценку статистической значимости корреляционной связи осуществляли с помощью t-критерия. Полученное значение t сравнивали с критическим значением t при определенном уровне значимости и числе степеней свободы n-2. Если t превышал tкрит, то делали вывод о значимости параметра. Значения коэффициента корреляции r интерпретировали в соответствии со шкалой Чеддока. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ2 Пирсона. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовали показатель относительного риска (ОР), отражающий во сколько раз риск исхода при наличии фактора риска выше риска исхода при отсутствии фактора риска. Исходя из полученных данных, значимость взаимосвязи исхода и фактора считали доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.
Результаты
Группы существенно не отличались по возрасту: средний возраст пациентов 1-й группы составил 64,5±7,9 года, 2-й — 64,9±8,6 года (p=0,58). В 1-й группе чаще встречались пациенты с повышенной массой тела: среди пациентов 1-й группы ожирение зарегистрировано в 40,3% случаев (117 пациентов), во 2-й — 24,9% (89 пациентов) (p=0,048). Индекс массы тела (ИМТ) в 1-й группе составил 33,8±5,3 кг/м2, во 2-й — 22,6±9,8 кг/м2 (p=0,02). Следовательно, можно предположить, что повышение индекса массы тела и ожирение являются факторами риска окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов.
В качестве возможных факторов риска окклюзии ав-БПШ рассматривали показатели клинического и биохимического анализов крови, а также липидограммы и коагулограммы. Данные лабораторных исследований представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели клинического, биохимического анализа крови, липидограммы и коагулограммы у пациентов клинических групп
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | p-критерий |
| Эритроциты, 1012/л | 3,37±0,23 | 4,29±0,39 | 0,016 |
| Гемоглобин, г/л | 98,8±6,5 | 128,5±12,2 | 0,016 |
| Гематокрит, % | 34,89±4,75 | 36,63±4,85 | 0,002 |
| Анизоцитоз эритроцитов, % | 13,39±1,97 | 13,27±2,08 | 0,664 |
| Средний диаметр эритроцитов, мкм | 83,21±4,47 | 93,27±4,32 | 0,165 |
| Средний объем эритроцита, фл | 9,56±1,50 | 9,57±1,41 | 0,956 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг | 27,02±1,90 | 31,05±1,64 | 0,516 |
| Тромбоциты, 109/л | 471±137 | 278±98 | 0,043 |
| Тромбокрит, % | 0,31±0,05 | 0,19±0,04 | 0,01 |
| Относительная ширина распределения тромбоцитов по объему, % | 16,12±3,38 | 15,96±3,48 | 0,693 |
| Лейкоциты, 106/л | 12,25±2,49 | 7,76±1,25 | 0,027 |
| Лимфоциты, 106/л | 2,89±1,03 | 1,62±0,36 | 0,05 |
| Нейтрофилы, 106/л | 8,81±2,94 | 4,94±1,05 | 0,045 |
| Эозинофилы, 106/л | 0,25±0,16 | 0,23±0,16 | 0,3 |
| Базофилы, 106/л | 0,10±0,04 | 0,04±0,01 | 0,007 |
| Глюкоза, ммоль/л | 8,73±2,62 | 5,43±0,51 | 0,001 |
| Общий белок, г/л | 54,40±3,78 | 64,78±3,93 | 0,021 |
| C-реактивный белок, мг/л | 80,50±50,68 | 15,37±9,48 | 0,001 |
| Креатинин, ммоль/л | 109,33±53,22 | 62,91±9,14 | 0,008 |
| Мочевина, ммоль/л | 39,14±13,89 | 4,98±0,99 | 0,016 |
| Билирубин общ, ммоль/л | 10,52±5,89 | 12,15±5,82 | 0,359 |
| Аланинаминотрасфераза, ед/л | 22,97±2,91 | 24,17±3,84 | 0,711 |
| Аспартатаминотрасфераза, ед/л | 29,15±2,83 | 30,85±6,76 | 0,795 |
| Гамма-глутамилтранспептидаза, ед/л | 38,33±15,02 | 51,60±42,87 | 0,256 |
| Креатинфосфокиназа, ед/л | 697,17±72,99 | 478,05±31,69 | 0,408 |
| Калий, ммоль/л | 4,78±0,50 | 4,60±0,49 | 0,261 |
| Натрий, ммоль/л | 136,73±21,27 | 140,31±3,60 | 0,321 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 7,9±4,3 | 6,5±2,8 | 0,043 |
| Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л | 3,9±1,2 | 3,1±1,8 | 0,031 |
| Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л | 0,82±0,002 | 0,95±0,03 | 0,049 |
| Триацилглицериды, ммоль/л | 2,7±0,9 | 2,1±1,02 | 0,031 |
| Коэффициент атерогенности, у.е. | 5,1±1,4 | 4,2±1,01 | 0,043 |
| Фибриноген. г/л | 5,42±0,82 | 3,57±0,54 | 0,416 |
| Протромбиновое время, сек | 14,70±2,38 | 15,44±6,05 | 0,096 |
| МНО | 1,06±0,04 | 1,33±0,08 | 0,071 |
| АЧТВ, с | 1,55±0,48 | 1,24±0,34 | 0,142 |
Анализируя данные общего анализа крови, можно предположить, что возможными причинами окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов являются снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, повышенное содержание тромбоцитов и высокое значение тромбокрита, изменения лейкограммы с повышенными значениями лимфоцитов, нейтрофилов и базофилов. Данные биохимического анализа крови демонстрируют, что факторами риска неблагоприятного исхода ав-БПШ могут являться высокое значение глюкозы крови, снижение содержание общего белка, повышение C-реактивного белка, креатинина и мочевины. Анализ показателей липидограммы выявил значимое повышение общего холестерина и проатерогенных липопротеидов, а также коэффициента атерогенности у пациентов с окклюзией ав-БПШ. Для определения степени влияния каждой из возможных причин окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов на исход хирургического лечения был выполнен регрессионный анализ. Результаты полученных статистических расчетов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Зависимость исхода бедренно-подколенного шунтирования и данных лабораторных исследований
| Показатель | λ | p | t | Сила связи |
| Эритроциты, 1012/л | 0,298 | 0,154 | 0,25 | Слабая |
| Гемоглобин, г/л | 0,219 | 0,464 | 0,17 | Слабая |
| Гематокрит, % | 0,211 | 0,032 | 0,52 | Заметная |
| Тромбоциты, 109/л | 0,248 | 0,042 | 0,62 | Заметная |
| Тромбокрит, % | 0,412 | 0,029 | 0,52 | Заметная |
| Лимфоциты, 106/л | 0,239 | 0,118 | 0,37 | Умеренная |
| Нейтрофилы, 106/л | 0,214 | 0,231 | 0,22 | Слабая |
| Базофилы, 106/л | 0,276 | 0,143 | 0,27 | Слабая |
| Глюкоза, ммоль/л | 0,376 | 0,003 | 0,73 | Высокая |
| Общий белок, г/л | 0,121 | 0,735 | 0,13 | Слабая |
| C-реактивный белок, мг/л | 0,492 | <0,001 | 0,76 | Высокая |
| Креатинин, ммоль/л | 0,387 | 0,026 | 0,49 | Умеренная |
| Мочевина, ммоль/л | 0,217 | 0,145 | 0,32 | Умеренная |
| Общий холестерин, ммоль/л | 0,487 | 0,039 | 0,78 | Высокая |
| Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л | 0,651 | <0,001 | 0,68 | Заметная |
| Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л | 0,593 | 0,051 | 0,45 | Умеренная |
| Триацилглицериды, ммоль/л | 0,381 | 0,063 | 0,36 | Умеренная |
| Коэффициент атерогенности | 0,498 | <0,001 | 0,72 | Высокая |
| Фибриноген, г/л | 0,214 | 0,329 | 0,17 | Слабая |
| МНО | 0,114 | 0,572 | 0,07 | Связь отсутствует |
Таким образом, по результатам регрессионного анализа была выявлена сильная взаимосвязь повышенного уровня глюкозы крови, C-реактивного белка, общего холестерина, а также высокого коэффициента атерогенности с окклюзией аутовенозных бедренно-подколенных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде.
Был проведен анализ встречаемости сопутствующей патологии у пациентов клинических групп с оценкой ее взаимосвязи с нарушением проходимости аутовенозного бедренно-подколенного шунта с расчетом коэффициента Пирсона и силы связи. Результаты продемонстрированы в табл. 3.
Таблица 3. Встречаемость сопутствующей патологии у пациентов клинических групп
| Показатель | 1-й группа, n (%) | 2-я группа, n (%) | p | χ2 | Коэффициент Пирсона | Сила связи |
| Артериальная гипертензия 3 ст. | 212 (73,1) | 93 (26,0) | <0,01 | 83,58 | 0,387 | Относительно сильная |
| Гипертоническая болезнь 3 ст. | 190 (65,5) | 160 (44,7) | <0,01 | 15,19 | 0,249 | Средняя |
| Ишемическая болезнь сердца | 232 (80) | 268 (74,9) | 0,244 | 1,36 | 0,054 | Несущественная |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 92 (31,7) | 48 (13,4) | <0,01 | 20,35 | 0,203 | Средняя |
| Аортокоронарное шунтирование в анамнезе | 30 (10,4) | 17 (4,8) | 0,029 | 4,77 | 0,141 | Слабая |
| Стентирование коронарных артерий в анамнезе | 52 (17,9) | 19 (5,3) | <0,01 | 18,57 | 0,194 | Слабая |
| Хроническая сердечная недостаточность 2 класса | 108 (37,2) | 118 (33,0) | 0,417 | 0,64 | 0,037 | Несущественная |
| Хроническая сердечная недостаточность 3 класса | 167 (57,6) | 98 (27,4) | <0,01 | 35,64 | 0,264 | Средняя |
| Постоянная форма фибрилляции предсердий | 87 (30) | 61 (17,0) | <0,01 | 9,36 | 0,139 | Слабая |
| Атеросклероз брахиоцефальных артерий | 120 (41,4) | 75 (21,0) | <0,01 | 19,03 | 0,196 | Слабая |
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе | 43 (14,8) | 36 (10,1) | 0,172 | 1,87 | 0,063 | Несущественная |
| Каротидная эндартерэктомия в анамнезе | 53 (18,3) | 18 (5,1) | <0,01 | 19,84 | 0,152 | Слабая |
| Стентирование брахиоцефальных артерий в анамнезе | 38 (13,1) | 7 (2,0) | <0,01 | 23,85 | 0,121 | Слабая |
| Сахарный диабет 2-го типа | 218 (75,2) | 149 (41,6) | <0,01 | 39,05 | 0,276 | Средняя |
| Декомпенсированное течение сахарного диабета | 95 (32,8) | 104 (29,1) | 0,449 | 0,57 | 0,035 | Несущественная |
| Синдром диабетической стопы | 43 (14,8) | 21 (5,9) | 0,003 | 9,18 | 0,385 | Слабая |
| Хроническая болезнь почек 3—5 ст. | 95 (32,8) | 62 (17,3) | <0,01 | 12,55 | 0,161 | Слабая |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 112 (38,6) | 79 (22,1) | 0,061 | 0,78 | 0,043 | Несущественная |
| Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки | 105 (36,2) | 113 (31,6) | 0,371 | 0,39 | 0,163 | Слабая |
У пациентов 1-й группы чаще отмечали наличие артериальной гипертензии 3 ст., гипертонической болезни III ст., хронической сердечной недостаточности 3 класса, постоянной формы фибрилляции предсердий, сахарного диабета и синдрома диабетической стопы. У этих же пациентов в анамнезе чаще отмечено наличие инфаркта миокарда и реваскуляризации миокарда, хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, что может свидетельствовать о более активном течении атеросклеротического процесса. С целью количественного расчета степени влияния названных критериев на окклюзию ав-БПШ шунтов был проведен расчет отношения рисков (табл. 4).
Таблица 4. Отношение рисков окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов и встречаемости сопутствующей патологии
| Показатель | АР-1 | АР-2 | ОР | СО | ДИ 95% |
| Артериальная гипертензия 3 ст. | 0,73 | 0,26 | 2,82 | 0,11 | 2,29-3,47 |
| Гипертоническая болезнь III ст. | 0,66 | 0,45 | 1,47 | 0,09 | 1,23-1,75 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 0,32 | 0,13 | 2,37 | 0,19 | 1,64-3,46 |
| Хроническая сердечная недостаточность 3 класса | 0,58 | 0,27 | 2,1 | 0,12 | 1,68-2,65 |
| Сахарный диабет 2 типа | 0,75 | 0,43 | 1,81 | 0,08 | 1,53-2,12 |
Примечание. Здесь и в табл. 6, 8: АР-1 — абсолютный риск в 1-й группе, АР-2 — абсолютный риск во 2-й группе, ОР — отношение рисков, СО — стандартная ошибка, ДИ — доверительный интервал.
Помимо данных лабораторных исследований и анализа сопутствующей патологии, была выполнена оценка стадии ишемии и особенностей атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Оценку хронической ишемии нижних конечностей осуществляли по классификации Fontein — Покровского: хроническая ишемия 2б ст. зафиксирована у 97 (15,0%) пациентов, 3 ст. — у 429 (66,2%) пациентов, 4 ст. — у 122 (18,8%) пациентов. Дистанция безболевой ходьбы в 1-й группе составила 58,3±17,4 м, во 2-й — 154,9±25,3 м (p=0,0218).
Окклюзия поверхностной бедренной артерии зафиксирована у 100% пациентов. Атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного сегмента отмечено у 309 (47,7%) пациентов, поражение подколенной артерии — у 382 (59,0%) пациентов, атеросклеротическое поражение артерий голени — у 246 (38,0%) больных. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) до операции составил в 1-й группе 0,37±0,09, во 2-й — 0,51±0,15 (p=0,0346). Предшествующее хирургическое лечение на оперированном сегменте перенесли 102 (36,4%) пациента 1-й группы и 65 (18,2%) больных 2-й группы (p=0,001). В качестве первичного хирургического лечения баллонная ангиопластика со стентированием поверхностной бедренной артерии выполнена 50 (49,0%) пациентам 1-й группы и 28 (43,1%) пациентов 2-й группы. Эндартерэктомия из общей и глубокой бедренных артерий с пластикой артериотомического отверстия выполнена 39 (38,2%) пациентам 1-й группы и 21 (32,3%) больному 2-й группы, полузакрытая петлевая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии — у 13 (12,8%) и 16 (24,6%) больных, соответственно. Особенности поражения артериального русла нижних конечностей показаны в табл. 5.
Таблица 5. Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей у пациентов клинических групп
| Показатель | 1-я группа, n (%) | 2-я группа, n (%) | p | χ2 | Коэффициент Пирсона | Сила связи |
| Стеноз ОПА ипсилатерально | 98 (33,6) | 68 (19,0) | 0,002 | 10,72 | 0,21 | Слабая |
| Окклюзия ОПА ипсилатерально | 40 (13,8) | 46 (12,9) | 0,794 | 0,07 | 0,012 | Несущественная |
| Стеноз НПА ипсилатерально | 190 (65,5) | 126 (35,2) | 0,001 | 32,85 | 0,36 | Средняя |
| Окклюзия НПА ипсилатерально | 80 (27,6) | 49 (13,7) | 0,001 | 11,95 | 0,222 | Средняя |
| Стеноз ОБА ипсилатерально | 205 (70,7) | 157 (43,6) | 0,001 | 25,24 | 0,318 | Средняя |
| Окклюзия ОБА ипсилатерально | 73 (25,0) | 76 (21,2) | 0,396 | 0,72 | 0,055 | Несущественная |
| Стеноз ПкА ипсилатерально | 168 (57,8) | 196 (54,8) | 0,571 | 0,32 | 0,037 | Несущественная |
| Окклюзия ПкА ипсилатерально | 108 (37,1) | 76 (21,2) | 0,001 | 11,69 | 0,219 | Средняя |
| Стеноз ТПС ипсилатерально | 168 (57,8) | 102 (28,5) | 0,001 | 32,71 | 0,359 | Средняя |
| Окклюзия ТПС ипсилатерально | 68 (23,3) | 51 (14,3) | 0,023 | 5,19 | 0,147 | Слабая |
| Стеноз ПББА ипсилатерально | 80 (27,6) | 124 (34,6) | 0,161 | 1,973 | 0,091 | Несущественная |
| Окклюзия ПББА ипсилатерально | 145 (50,0) | 76 (21,2) | 0,001 | 35,76 | 0,449 | Относительно сильная |
| Стеноз МБА ипсилатерально | 90 (31,0) | 82 (22,9) | 0,079 | 3,09 | 0,114 | Слабая |
| Окклюзия МБА ипсилатерально | 148 (50,9%) | 61 (17,0) | 0,001 | 53,1 | 0,375 | Средняя |
| Стеноз ЗББА ипсилатерально | 135 (46,6) | 98 (27,4) | 0,001 | 14,79 | 0,246 | Средняя |
| Окклюзия ЗББА ипсилатерально | 115 (39,7) | 49 (13,7) | 0,001 | 36,87 | 0,38 | Средняя |
| Стеноз ОПА контралатерально | 30 (10,3) | 65 (18,2) | 0,048 | 3,93 | 0,128 | Слабая |
| Окклюзия ОПА контралатерально | 85 (29,3) | 38 (10,6) | 0,001 | 23,77 | 0,131 | Слабая |
| Стеноз НПА контралатерально | 113 (38,8) | 82 (22,9) | 0,001 | 11,28 | 0,309 | Средняя |
| Окклюзия НПА контралатерально | 73 (25,0) | 51 (14,3) | 0,008 | 7,22 | 0,216 | Средняя |
| Стеноз ОБА контралатерально | 78 (26,7) | 69 (19,3) | 0,088 | 2,92 | 0,173 | Несущественная |
| Окклюзия ОБА контралатерально | 63 (21,6) | 53 (14,8) | 0,089 | 2,91 | 0,89 | Несущественная |
| Стеноз ПБА контралатерально | 168 (57,8) | 176 (49,2) | 0,108 | 2,59 | 0,078 | Несущественная |
| Окклюзия ПБА контралатерально | 103 (35,3) | 146 (40,8) | 0,298 | 1,08 | 0,074 | Несущественная |
| Стеноз ПкА контралатерально | 103 (35,3) | 87 (24,3) | 0,02 | 5,4 | 0,048 | Несущественная |
| Окклюзия ПкА контралатерально | 65 (22,4) | 39 (10,9) | 0,002 | 9,83 | 0,106 | Слабая |
| Стеноз ТПС контралатерально | 80 (27,6) | 76 (21,2) | 0,157 | 2,01 | 0,143 | Слабая |
| Окклюзия ТПС контралатерально | 48 (16,4) | 38 (10,6) | 0,098 | 2,75 | 0,065 | Несущественная |
| Стеноз ПББА контралатерально | 68 (23,3) | 76 (21,2) | 0,643 | 0,22 | 0,076 | Несущественная |
| Окклюзия ПББА контралатерально | 28 (9,5) | 38 (10,6) | 0,728 | 0,12 | 0,021 | Несущественная |
| Стеноз МБА контралатерально | 70 (24,1) | 69 (19,3) | 0,26 | 1,27 | 0,016 | Несущественная |
| Окклюзия МБА контралатерально | 43 (14,7) | 52 (14,5) | 0,973 | 0,001 | 0,052 | Несущественная |
| Стеноз ЗББА контралатерально | 78 (26,7) | 49 (13,7) | 0,002 | 10,61 | 0,002 | Несущественная |
| Окклюзия ЗББА контралатерально | 40 (13,8) | 42 (11,7) | 0,557 | 0,35 | 0,148 | Слабая |
Примечание. Здесь и далее ОПА — общая подвздошная артерия, НПА — наружная подвздошная артерия, ОБА — общая бедренная артерия, ПБА — поверхностная бедренная артерия, ПкА —подколенная артерия, ТПС — тибиоперинеальный ствол, ПББА — передняя большеберцовая артерия, МБА — малоберцовая артерия, ЗББА — задняя большеберцовая артерия.
По полученным данным можно сделать вывод о влиянии атеросклеротического поражения русла притока (подвздошные артерии) и русла оттока (подколенная артерия и артерии голени) на срок службы аутовенозного бедренно-подколенного кондуита. При расчете силы связи было выявлено, что на нарушение проходимости аутовенозных бедренно-подколенных шунтов наибольшее влияние оказывают стеноз или окклюзия наружной подвздошной артерии и стеноз общей бедренной артерии на стороне поражения, а также выраженное атеросклеротическое поражение артерий голени. Для данных показателей был выполнен расчет отношения рисков окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов (табл. 6).
Таблица 6. Отношение рисков окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов и атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей
| Показатель | АР-1 | АР-2 | ОР | СО | ДИ 95% |
| Стеноз НПА ипсилатерально | 0,66 | 0,35 | 1,86 | 0,09 | 1,53—2,26 |
| Окклюзия НПА ипсилатерально | 0,28 | 0,14 | 2,02 | 0,21 | 1,36—2,99 |
| Стеноз ОБА ипсилатерально | 0,71 | 0,44 | 1,61 | 0,09 | 1,37—1,91 |
| Окклюзия ПкА ипсилатерально | 0,37 | 0,21 | 1,76 | 0,16 | 1,28—2,38 |
| Стеноз ТПС ипсилатерально | 0,58 | 0,29 | 2,03 | 0,12 | 1,62—2,54 |
| Окклюзия ПББА ипсилатерально | 0,5 | 0,21 | 2,34 | 0,14 | 1,79—3,09 |
| Окклюзия МБА ипсилатерально | 0,51 | 0,17 | 2,99 | 0,15 | 2,23—3,99 |
| Стеноз ЗББА ипсилатерально | 0,466 | 0,27 | 1,70 | 0,13 | 1,31—2,21 |
| Окклюзия ЗББА ипсилатерально | 0,39 | 0,14 | 2,89 | 0,18 | 2,06—4,09 |
Оценивали влияние особенностей хирургического вмешательства на проходимость аутовенозных бедренно-подколенных шунтов в отдаленном периоде. Интраоперационные особенности шунтирования указаны в табл. 7.
Таблица 7. Характеристики интраоперационного этапа
| Показатель | 1-я группа, n (%) | 2-я группа, n (%) | p | χ2 | Коэффициент Пирсона | Сила связи |
| Формирование проксимального анастомоза с ОБА | 140 (48,3) | 265 (74,0) | 0,001 | 26,57 | 0,23 | Средняя |
| Формирование проксимального анастомоза с ГБА | 150 (51,7) | 93 (26,0) | ||||
| Формирование дистального анастомоза с ПкА выше щели коленного сустава | 30 (10,3) | 198 (55,3) | 0,001 | 71,78 | 0,23 | Средняя |
| Формирование дистального анастомоза с ПкА ниже щели коленного сустава | 85 (29,3) | 116 (32,4) | 0,534 | 0,39 | 0,363 | Средняя |
| Формирование дистального анастомоза с ТПС | 135 (46,6) | 23 (6,4) | 0,272 | 1,21 | 0,04 | Несущественная |
| Формирование дистального анастомоза с берцовыми артериями | 40 (13,8) | 21 (5,9) | 0,006 | 7,65 | 0,042 | Несущественная |
| Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование in-situ | 73 (25,2) | 57 (15,9) | 0,028 | 4,86 | 0,178 | Слабая |
| Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование реверсированной веной | 218 (75,2) | 301 (84,1) | ||||
| Проведение аутовенозного кондуита по сосудисто-нервному пучку | 203 (70,0) | 290 (81,0) | 0,012 | 6,44 | 0,116 | Слабая |
| Проведение аутовенозного кондуита подкожно | 88 (30,3) | 68 (19,0) | ||||
| Использование секвенционного аутовенозного шунта | 63 (21,7) | 16 (4,5) | 0,001 | 32,36 | 0,253 | Средняя |
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о значимости уровня формирования проксимального и дистального анастомозов, метода забора аутовенозного кондуита и способа его проведения. Оценка рисков вышеназванных критериев приведена в табл. 8.
Таблица 8. Отношение рисков особенностей хирургической тактики и окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов
| Показатель | АР-1 | АР-2 | ОР | СО | ДИ 95% |
| Уровень формирования проксимального анастомоза | 0,52 | 0,26 | 1,99 | 0,13 | 1,554—2,551 |
| Формирование дистального анастомоза с берцовыми артериями | 0,14 | 0,06 | 2,35 | 0,31 | 1,270—4,353 |
| Использование секвенционного аутовенозного шунта | 0,22 | 0,04 | 4,82 | 0,30 | 2,669—8,713 |
Проанализировано течение раннего послеоперационного периода (до 30 сут после хирургического вмешательства) (табл. 9).
Таблица 9. Особенности течения раннего послеоперационного периода
| Показатель | 1-я группа, n (%) | 2-я группа, n (%) | p | χ2 | Коэффициент Пирсона | Сила связи |
| Реперфузионный отек | 85 (29,3) | 48 (13,4) | 0,001 | 15,47 | 0,18 | Слабая |
| Инфекция области хирургического вмешательства | 8 (2,8) | 1 (0,3) | 0,02 | 5,57 | 0,11 | Слабая |
| Кровотечение из области анастомоза | 13 (4,5) | 0 | — | — | — | — |
| Ложная аневризма | 5 (1,7) | 0 | — | — | — | — |
| Ранний тромбоз | 4 (1,4) | 0 | — | — | — | — |
| Заживление трофических нарушений, % | 95 | 100 | 0,02 | 0,16 | 0,16 | Слабая |
Была выявлена более частая встречаемость реперфузионного отека и инфекции области хирургического вмешательства в ранние сроки после аутовенозного бедренного-подколенного шунтирования у пациентов 1-й группы, однако связь данных особенностей раннего послеоперационного периода и окклюзии аутовенозных бедренно-подколенных шунтов в отдаленные сроки несущественна. Семнадцать (6,6%) пациентов 1-й нуждались в повторных артериальных реконструкциях: 13 пациентам была выполнена ревизия послеоперационной раны с устранением источника кровотечения, из них у 5 пациентов потребовалась резекция ложной аневризмы общей бедренной артерии; тромбэктомия из аутовенозного бедренно-подколенного шунта была выполнена 4 пациентам с положительным результатом. Заживление трофических нарушений отмечено у всех пациентов 2-й группы и 95% пациентов 1-й группы, что является благоприятным исходом. Некрэктомия потребовалась 3 (5%) пациентам 1-й группы. В обеих группах не отмечено острых кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
В отдаленном послеоперационном периоде у 18 (7,0%) пациентов 2-й группы отмечен стеноз дистального анастомоза, у 8 (3,1%) больных — стеноз проксимального анастомоза.
Обсуждение
Ряд исследователей, анализируя неблагоприятные исходы аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования, утверждают наличие их взаимосвязи с метаболическим статусом пациента в период хирургического лечения [4]. Другие авторы не выявили значимых различий метаболического статуса и итогов ав-БПШ [5]. Данные настоящего исследования свидетельствуют о наличии сильной связи повышенного уровня глюкозы и C-реактивного белка с окклюзией ав-БПШ. Влияние повышенного уровня глюкозы на сокращение сроков функции бедренно-подколенного шунта подтверждается многочисленными исследователями: гипергликемия повышает гематокрит и способствует деполяризации эндотелиальной выстилки, повышение C-реактивного белка может свидетельствовать об активном местном воспалении [4]. Нами выявлена умеренная связь повышения уровня креатинина и мочевины и окклюзии аутовенозных шунтов. Влияние повышенного уровня креатинина и мочевины может быть связано с нарушением функции почек. Снижение почечной фильтрации является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении отдаленной проходимости аутовенозных бедренно-подколенных шунтов [6]. Нарушение липидного спектра крови значимо влияет на срок службы ав-БПШ. По данным настоящего исследования, у всех пациентов с выявленной окклюзией аутовенозного кондуита отмечался повышенный уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и коэффициент атерогенности. Все названные показатели имели достоверную связь с окклюзией аутовенозных кондуитов. Связь нарушения липидного спектра крови прослеживается в многочисленных исследованиях других авторов [5—8]. В настоящем исследовании выявлена взаимосвязь повышенного уровня лимфоцитов и тромбоцитов с неблагоприятным исходом бедренно-подколенного шунтирования. Одни исследователи подтверждают эту взаимосвязь [8], однако часть исследователей не выявили значимых различий [9].
В настоящем исследовании выявлена сильная связь артериальной гипертензии и неблагоприятного исхода ав-БПШ. Данная тенденция отмечалась и другими авторами. Стойкое повышение артериального давления способствует гемодинамической перегрузке, которая, в первую очередь, возникает в области анастомозов, вызывая усиление турбулентного тока крови. Турбуленция крови приводит к гиперпролиферации интимы, а также увеличивает риск тромбоза [10]. Нами было подтверждено влияние сахарного диабета на неблагоприятный исход ав-БПШ. Неблагоприятное влияние сахарного диабета на исходы реконструктивных хирургических вмешательств на бедренно-подколенном сегменте неоднократно обсуждалось в современной литературе [5, 7].
Кардиальные события также неблагоприятно сказывались на исходах хирургического лечения ишемии нижних конечностей. Нами отмечена связь перенесенного инфаркта миокарда и сердечной недостаточности высокого функционального класса с нарушением проходимости аутовенозного кондуита в отдаленном периоде. Ряд авторов ассоциируют данную взаимосвязь со снижением ударного объема [3].
Многоуровневое поражение артерий нижних конечностей, атеросклеротические изменения путей притока и оттока значимо сказываются на снижении срока службы ав-БПШ, что было подтверждено результатами настоящего исследования. Влияние изменений путей притока и оттока на неблагоприятный исход аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования многократно описывалось в литературе. При выраженном атеросклеротическом поражении артерий голени снижается емкость артериального сегмента ниже области реконструкции. Снижение артериальной емкости приводит к уменьшению скорости кровотока, что неблагоприятно сказывается на отдаленных исходах ав-БПШ [11, 12].
Особенности хирургической тактики, уровень формирования проксимального и дистального анастомозов также оказывают существенное влияние на исходы ав-БПШ. Формирование проксимального анастомоза с глубокой бедренной артерии может снижать срок службы ав-БПШ за счет малого диаметра ГБА по сравнению ОБА и, соответственно, снижать объем кровенаполнения бедренно-подколенного шунта. Данная тактика является оправданной исключительно при незначительном диаметре аутовенозного трансплантата, а также при технической невозможности формирования анастомоза с ОБА [13]. Широко известно, что уровень дистального анастомоза значимо влияет на отдаленные исходы: бедренно-подколенные шунты выше щели коленного сустава функционируют значимо дольше [7]. Есть мнение, что каждые 10 см длины бедренно-подколенного шунта уменьшают продолжительность службы шунта на 3—5 лет [3]. Помимо длины на отдаленную проходимость ав-БПШ существенно влияют диаметр артерии-реципиента, соотношение диаметров аутовенозного кондуита и артерий, а также постоянное механическое воздействие на аутовенозный кондуит при движении [4, 7, 12].
Следует ли считать, что пациентам со значимыми метаболическими нарушениями, тяжелым коморбидным фоном и выраженным атеросклеротическим поражением артериального русла не следует выполнять бедренно-подколенное шунтирование? Естественно нет! Однако данные пациенты нуждаются в тщательной предоперационной подготовке с коррекцией метаболических нарушений и минимизацией влияния факторов риска, а также тщательном выборе метода реваскуляризации с решением вопроса о возможности гибридной тактики с коррекцией не только окклюзии поверхностной бедренной артерии, но и атеросклеротического поражения путей притока и оттока. Также данная категория пациентов нуждается в динамическом наблюдении и послеоперационном контроле не только области хирургического вмешательства, но и сопутствующей патологии и метаболических нарушений.
Ограничениями настоящего исследования являются ретроспективный анализ результатов, невозможность контроля комплаентности пациентов в послеоперационном периоде.
Вывод
Тщательная предоперационная подготовка, коррекция метаболических нарушений, корректный выбор уровня формирования проксимального и дистального анастомозов смогут увеличить срок службы аутовенозного бедренно-подколенного шунта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.