По данным литературы [7, 8], хирургическая техника линейного протезирования восходящей аорты (ВА) за последние годы значительно улучшилась, о чем свидетельствуют хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения. Линейное протезирование считается «золотым стандартом» хирургического лечения аневризм восходящей аорты (АВА) [10]. Однако при этой методике сохраняется высокая периоперационная летальность (до 10%) [4, 14], требуется длительное искусственное кровообращение (ИК), имеет место ишемия миокарда (ИМ) и большая кровопотеря, что соответственно обусловливает необходимость большого объема гемотрансфузии. Методика с более коротким временем ИК, ИМ и меньшей травматизацией тканей может преодолеть эти проблемы.

Дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием ВА была предложена F. Robicsek [12] в 1982 г. как альтернатива линейного протезирования при веретенообразных аневризмах ВА с пороком аортального клапана. Дозированная резекция с экзопротезированием или без него стала альтернативой линейного протезирования ВА у больных с высоким риском и при аневризмах аорты диаметром до 6 см [5, 9, 11-13].

Цель нашего исследования состоит в том, чтобы сравнить ранние и отдаленные послеоперационные результаты линейного протезирования и дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА у больных с АВА с умеренным расширением синусов Вальсальвы, но без выраженной аортальной недостаточности и без расслоения аорты.

С февраля 1994 г. по июнь 2009 г. оперированы 374 больных с АВА. В 50 (13,4%) наблюдениях произведена дозированная резекция ВА с интимсохраняющим экзопротезированием (основная группа), в 54 (14,4%) - линейное протезирование ВА (контрольная группа). Остальным 270 (72,2%) пациентам выполнено протезирование ВА, но в исследование они не вошли, поскольку у них было либо расслоение аорты, либо патологические изменения корня аорты. Показанием к хирургическому лечению АВА был диаметр аорты ≥5 см.

Все пациенты подписали форму согласия - разрешения для использования медицинских отчетов, установленного этическим наблюдательным советом в январе 2008 г.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, диаметру аорты, основному и сопутствующим заболеваниям (табл. 1 и 2).

Для выполнения операции предварительно на основании данных спиральной КТ или аортограммы производили расчет ширины сегмента наиболее истонченного участка аорты эллипсовидной формы, подлежащего резекции с целью воссоздания нормального диаметра аорты. Для этого ширину удаляемого участка стенки аневризмы рассчитывали по формуле, предложенной Ю.В. Беловым [1]: X=π(Да-Дн), где Да - диаметр аневризмы, Дн - диаметр нормальной аорты выше аневризмы у брахицефального ствола или нисходящей аорты (см. рисунок, а).

После обнажения аневризмы и подключения аппарата ИК до перфузии намечали периметр наиболее выбухающего участка стенки аорты, подлежащего резекции. Обозначали начало и конец аневризмы, эллипсовидный участок стенки аневризмы, который будет резецирован. Канюляцию проводили по схеме: правое предсердие - аорта. Бедренную артерию для канюляции использовали у 14 (28%) больных. В последние годы мы предпочитаем канюлировать дугу аорты. Канюляцию левого желудочка выполняли через верхнюю правую легочную вену. Системную гипотермию до 32 °С использовали у всех пациентов. Аорту мобилизовывали от легочной артерии и по задней стенке, начиная от синусов Вальсальвы до левой коронарной артерии и заканчивали у брахицефального ствола. После начала ИК и спонтанного охлаждения больного до 32 °С, проводили антеградную кардиоплегию через ВА, пережимали аорту дистальнее аневризмы перед брахицефальным стволом и по намеченным линиям иссекали стенку аорты в виде эллипса (см. рисунок, б). Резекцию стенки аневризмы производили по ее наиболее выбухающей части (как правило, переднеправой стороне аорты). Далее сшивали края аорты непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 или 4/0 на игле 22-26 мм с расстоянием между стежками 5 мм, отступив 5 мм от края разреза аорты. Производили профилактику воздушной эмболии перед завязыванием шва у брахицефального ствола, временно снимая зажим с аорты и не прекращая ИК, приступали к экзопротезированию аорты (см. рисунок, в). Для этого сначала линейный сосудистый протез любой порозности и структуры диаметром 30 мм рассекали продольно и диссектором проводили под аорту. Протез расправляли вдоль аорты и при работающем аппарате ИК окутывали ее. Протез необходимо помещать как можно ближе к аортальному клапану (АК), для чего требуется хорошая мобилизация аорты от легочной артерии вплоть до левой коронарной артерии. В этом месте протез должен располагаться как можно более перпендикулярно к аорте, но при полной уверенности, что устья коронарных артерий не сдавлены краем протеза. Протез сшивали над аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 таким образом, чтобы было умеренное сдавление им аорты (см. рисунок, г). Края протеза во избежание смещения фиксировали к адвентиции аорты над корнем аорты и у брахицефального ствола отдельными узловыми швами. Благодаря тому, что нагрузка на швы отсутствует (поскольку приходится в основном на протез), кровотечений никогда не наблюдалось.

Кроме описанной выше методики и стандартного линейного протезирования ВА, в обеих группах больным с сопутствующими заболеваниями выполняли одномоментные сочетанные операции (табл. 3).

Отдаленные результаты по данным анкетирования и очного освидетельствования удалось проследить у 37(74%) из 50 больных в основной группе и у 34 (68%) из 50 благополучно перенесших операцию и выписанных из клиники пациентов в контрольной группе. Исследование проводилось на основании анализа результатов анкет, присланных пациентами копий результатов ЭхоКГ или КТ, выполненных в клиниках по месту жительства. Нами учитывались следующие основные параметры: диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, ВА и функция аортального клапана.

Периоперационные результаты представлены в табл. 4.

Еще одному больному по поводу рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения выполнены ваготомия и иссечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Двое больных умерли в раннем послеоперационном периоде на 12-е и 17-е сутки, остальные 2 умерли на 77-е и 94-е сутки после операции.

В основной группе рестернотомий не было, в контрольной группе она выполнена в 12 (22,2%) наблюдениях по поводу продолжающегося кровотечения. В основной группе была достоверно (p<0,001) меньшая длительность ИК и ИМ. Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре была короче в основной группе (p<0,001). Отдаленные результаты удалось проследить в сроки от 6 мес до 14,25 года (табл. 5).

В основной группе за указанный период наблюдения умер один больной через 3 года от хронической почечной недостаточности. В контрольной группе умерли 2 больных: один - через 5 лет от инфекционного эндокардита, другой - через 2 года от острого нарушения мозгового кровообращения. Причина смерти не была связана с выполненными операциями. Наблюдение за функцией АК в отдаленном периоде в обеих группах свидетельствует об отсутствии аортальной регургитации. Не было существенного расширения диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы как в основной (от 34,5±0,7 мм после операции до 36,6±0,8 мм в отдаленном периоде (p>0,05)), так и в контрольной (от 34,7±0,9 мм после операции до 37,5±1,3 мм в отдаленном периоде (p>0,05)) группах.

В отдаленном периоде у одного пациента в контрольной группе при исследовании через 2 года после операции выявлена дилатация аорты дистальнее зоны анастомоза до 46 мм. Больной в настоящее время находится под динамическим наблюдением. Ему планируется повторная реконструкция ВА и дуги.

В настоящее время существует множество различных методов хирургического лечения АВА. Выбор хирургической тактики требует рассмотрения многих факторов: этиология и диаметр аневризмы, наличие расслоения аорты, анулоаортальной эктазии, аортальной недостаточности, поражения коронарного русла. Более физиологичная методика операции, которая безопасна и эффективна, предпочтительнее. Как показали наши наблюдения и опыт других авторов [2, 6], минимальный риск выполнения дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА и хорошие отдаленные результаты являются основными аргументами в пользу этого хирургического метода. Некоторые авторы [3, 13] считают, что при АВА диаметром более 6 см противопоказано использование указанной выше методики. По нашему мнению [2], главным критерием для того, чтобы выполнить эту операцию, служит диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы, а не диаметр АВА.

Мы считаем, что диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы до 4,5 см пригоден для выполнения этой операции. Вместе с тем существенное расширение ВА обычно приводит к расширению корня аорты и применение методики дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА невозможно при таких обстоятельствах. В наших наблюдениях максимальный диаметр АВА с диаметром аорты на уровне синусов Вальсальвы, равным 4,5 см, и нормальной функцией АК составлял 81 мм. У больных с большим диаметром АВА наблюдалось расширение корня аорты с серьезным ухудшением функции аортального клапана.

Недавние сообщения [3, 6] о хороших ближайших и отдаленных результатах дозированной резекции с интимсохраняющим экзопротезированием ВА позволили более широко использовать ее в практике, несмотря на длительный период сомнения в эффективности этой методики. В этих сообщениях нет данных о существенном увеличении диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы, расслоении или разрыве аорты. Кроме того, дозированная резекция с интимсохраняющим экзопротезированием ВА использовалась у всех больных, чтобы избежать дилатации аорты в будущем.

В нашем наблюдении у больных, перенесших дозированную резекцию с интимсохраняющим экзопротезированием ВА, аневризм дистальнее анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось. После линейного протезирования ВА у одного пациента в отдаленном периоде при контрольном обследовании выявлена аневризма аорты дистальнее анастомоза.

Таким образом, экзопротезирование восходящей аорты не только герметизирует ее шов, но и может применяться как метод профилактики послеоперационных кровотечений за счет внешней компрессии стенки аорты и ее шва, а также укрепляет дистальный сегмент восходящей аорты и препятствует его дилатации. Это особенно принципиально у больных с двустворчатым аортальным клапаном в связи с особенностями внутриаортальной гемодинамики у них (направление потока крови в стенку восходящей аорты), что, возможно, и является основной причиной дилатации аорты.

Мы полагаем, что эта операция имеет преимущество перед линейным протезированием восходящей аорты и является методом выбора при хирургическом лечении аневризм восходящей аорты. Однако методика применима только у больных с диаметром аорты на уровне синусов Вальсальвы, равным 4,5 см, и без расслоения аорты.