Язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК) представляют важную клиническую и экономическую проблему. Частота их развития достигает 160 на 100 000 жителей, что соответствует более чем 400 тыс. в год [4]. Суммарные затраты на лечение больных с ЯГДК подсчитываются приблизительно, в основном с ориентиром на зарубежные публикации. По опубликованным данным, в 2002-2005 гг. в США экономические затраты на лечение больных с этим осложнением язвенной болезни составляли порядка 750 млн долларов в год. По данным 2008 г., непосредственные расходы на стационарное лечение пациентов с язвенными кровотечениями в США превышают 2 млрд долларов в год [7]. Данные по РФ противоречивы.

В последних исследованиях было высказано предположение о том, что число язвенных кровотечений в мире может снижаться [6]. Однако в 2006 г. были опубликованы данные о частоте их развития, составляющей 60 на 100 000 населения [3], при этом все большее число подобных кровотечений связано с приемом ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Большинство ЯГДК развиваются у пожилых людей (68%) и только у 27% лиц в возрасте старше 80 лет [5]. Смертность от ЯГДК продолжает оставаться высокой, достигая 14% [1, 2].

Согласно Международным рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подготовленным 11 национальными медицинскими ассоциациями, диагностика и лечение больных с ЯГДК - это мультидисциплинарная клиническая проблема. Основной акцент в этих рекомендациях делается на оценку и оптимизацию методов оказания медицинской помощи больным с ЯГДК в момент поступления в стационар. Наиболее эффективным признан комплексный подход к проблеме лечения больных с ЯГДК, среди которых: а) лечение больных в реанимационном отделении; б) круглосуточная эндоскопическая диагностика для раннего выявления источника кровотечения; в) применение комбинированных методов окончательного эдоскопического гемостаза; г) использование медикаментозного лечения сразу после остановки кровотечения.

Комплексный мультидисциплинарный подход позволил С.Ф. Багненко и соавт. [1] стабилизировать общую летальность при ЯГДК в 2002-2005 гг. на уровне 3,5-6,5%, а послеоперационная летальность составила 7-10,5%. При этом оперативная активность снизилась с 39-41% (в 2002-2003 гг.) до 29-27% (в 2004-2005 гг.).

В связи с неутешительными результатами лечения большую практическую и научную ценность при ЯГДК приобретают разработка и внедрение в клиническую практику новых направлений в профилактике осложненного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нами проведено комплексное исследование, посвященное влиянию ранней выявляемости больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) на профилактику язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Цель работы - профилактика ЯГДК путем увеличения выявляемости больных ЯБЖ и ЯБДК, их комплексного медикаментозного лечения, уменьшения количества рецидивов кровотечения и операций на высоте кровотечения, снижение летальности при этом осложнении.

В основу работы положены результаты наблюдения и комплексного лечения 33 458 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с 1993 по 2010 г. Среди этих больных у 2423 (7,2%) язвенная болезнь была выявлена впервые. У 42,2% больных была выявлена ЯБЖ, у 57,8% - ЯБДК. Среди 33 458 больных с ЯБ преобладали мужчины - 24 157 (72,2%) больных, у женщин она встречалась в 9301 (27,8%) наблюдении.

В этот же период наблюдали 1002 (2,99%) больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Соотношения больных с ЯГДК соответствовали структуре больных ЯБ (ЯБЖ - 43,4%, ЯБДК - 56,6%).

Возраст больных варьировал от 16 до 88 лет. Средний возраст больных составил 51,2±0,85 года: средний возраст женщин не превышал 58,5±0,67 года, мужчин - 48,4±0,83 года.

По интенсивности ЯГДК преобладали больные с Forrest IIВ - 40,1% и Forrest IB - 27,4% (табл. 1).

При реализации поставленных задач были определены конкретные критерии для выявления заболевания и начала проведения курсового лечения: ранние симптомы ЯБ; комплекс обязательных исходных и контрольных диагностических исследований для начала первого курса лечения; длительность первого и повторных противорецидивных курсов лечения больных ЯБ; сроки консультаций больных и корректировки их лечения гастроэнтерологом; критерии эффективности проведенного лечения и контрольных диагностических исследований; критерии опасности развития осложненного течения ЯБ; схемы лечения.

Для лечения больных в различные периоды исследования применяли различные медикаментозные схемы. До 2003 г. чаще использовали «малозатратные» схемы лечения, нередко с применением холинолитиков, антацидов, витаминов, Н2-блокаторов типа ранитидина, метронидазола. С 2003 г. и в последующих периодах наблюдения схемы лечения изменялись в зависимости от доказанной клинической эффективности фармацевтических препаратов и роста финансирования здравоохранения.

Были применены 3 основные схемы лечения.

Схема 1 (лечили до 71% больных) - ингибиторы протонной помпы (ИПП): париет 20 мг 2 раза (14% больных), нексиум (20% больных), омепразол (40% больных), омез (8% больных), ланзонтол (3% больных) 30 мг 2 раза, санпраз (15% больных) 40 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг по 2 раза (10 дней).

Схема 2 (лечили до 21% больных) - ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза + метронидазол 250 мг 4 раза (10 дней).

Схема 3 (лечили до 15% больных) - ИПП + метронидазол 250 мг 4 раза + клацид 500 мг 2 раза (10 дней).

При неэффективности терапии препаратами первой линии назначали препараты второй линии:

Схема 4 (12% больных) - ИПП 2 нед + де-нол (120 мг 2 нед) + тетрациклин 500 мг по 4 раза (10 дней) + метронидазол 500 мг по 3 раза (10 дней).

В экстренных ситуациях сразу после остановки язвенного кровотечения в комплексе лечения применяли инъекционные формы ИПП: омепразола - лосек, пантопразола - санпраз по 40 мг + по показаниям H₂-блокаторы (квамател - 20 мг).

С целью остановки ЯГДК нами разработана и использовалась инъекционно-инфильтрационная методика комбинированного гемостаза (рационализаторское предложение №135 от 15 апреля 2011 г. «Комбинированный инъекционно-инфильтрационный метод эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях», зарегистрировано ВОИР МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница»):

1-й этап. Иглу эндоскопического инъектора вводим в дно язвенного дефекта в непосредственной близости (до 1 мм) от кровоточащего или тромбированного сосуда. В это место вводим 0,2-0,3 мл этанола. Такую же процедуру повторяем в 4-5 точках вокруг сосуда, при этом общее количество вводимого раствора не превышает 1,5 мл.

2-й этап. Вторую серию инъекций выполняем в край язвенного дефекта в 5-6 точках. Предварительно смешиваем 0,1% раствор адреналина 1 мл с 20 мл физиологического раствора. В каждую точку вводим по 4-5 мл приготовленного раствора.

3-й этап. В стороны от выполненных вколов, в радиальных направлениях, в виде 5-6 лучей вводим раствор адреналина в указанной выше пропорции. При необходимости увеличить зону медикаментозной инфильтрации вводим до 100-120 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или 5% раствор глюкозы из расчета по 4-5 мл в каждое место инъекции, создавая «инфильтрационный жгут».

Гемостаз обеспечивается не только за счет фармакологических свойств используемых растворов и развивающихся изменений в тканях после их применения, но и благодаря инфильтрационному сжатию сосуда на протяжении.

В основу настоящей работы положено известное мнение о том, что раннее выявление и лечение заболевания позволяют предотвратить многие типичные для каждой болезни осложнения.

Предварительный анализ намеченного исследования убедил в необходимости комплексного и мультидисциплинарного подхода к решению поставленных задач. В связи с этим было определено два звена, которые должны были решать конкретные задачи: а) амбулаторное (поликлиника и дневной стационар); б) стационарное (дневной стационар и круглосуточный стационар). Соответственно в ходе работы предусматривалось участие врачей нескольких дисциплин: терапевтов или врачей общей практики, гастроэнтерологов, хирургов и эндоскопистов.

В задачи амбулаторного звена входило: увеличение выявляемости больных с ЯБЖ и ЯБДК; увеличение количества больных с впервые выявленными язвами и проведение им лечения в дневном или круглосуточном стационаре; проведение диспансерного наблюдения за всеми выявленными больными и курсового лечения на амбулаторном этапе; уменьшение количества больных с риском развития ЯГДК.

В задачи дневного стационара входило: увеличение выявляемости больных с ЯБЖ и ЯБДК, проведение курсового лечения этим больным с корректировками схем лечения гастроэнтерологом и хирургом; лечение всех больных с впервые выявленными язвами по современным схемам или направление их в круглосуточный стационар; при появлении ранних симптомов кровотечения направлять больных в круглосуточный стационар.

В задачи круглосуточного стационара входило: проведение планового комплексного лечения больным ЯБ; ранняя круглосуточная эндоскопическая диагностика язвенного кровотечения; комбинированная эндоскопическая окончательная остановка желудочного кровотечения; повторная эндоскопия и гемостаз при рецидиве кровотечения; организация интенсивной терапии для больных с ЯГДК в реанимационном отделении; ранняя хирургическая операция при угрозе рецидива кровотечения.

Комплексная работа позволила изменить ситуацию, связанную с ростом заболеваемости ЯБ. При этом в последние годы показатели выявляемости были увеличены с 800-900 до 1700-1900 больных в год и стабилизированы на этом уровне (рис. 1).

Более высокий уровень выявляемости больных ЯБ в амбулаторном звене привел сначала к росту показателей заболеваемости ЯБ, а по мере активного проведения лечения к постепенному ее снижению. В ходе исследования установлено, что применение современных противоязвенных препаратов и схем лечения малоэффективно без использования возможностей дневного и круглосуточного стационаров.

Поставленные приоритетные задачи позволили определить основные направления программы по ЯБ для стационарзамещающей и круглосуточной служб. Для реализации комплексного подхода к исследованию было необходимо: обеспечить финансирование наиболее эффективных схем лечения больных ЯБ; организовать круглосуточную эндоскопическую службу; больным с неосложненным течением ЯБ проводить полный курс медикаментозной терапии первой линии, а при неэффективности - второй линии; в условиях амбулаторной службы и дневного стационара поликлиник проводить индивидуальный контроль за течением ЯБ.

В результате проведенных мероприятий абсолютное и относительное число больных с ЯГДК, поступающих в круглосуточный стационар, стало постепенно уменьшаться. За период наблюдения произошло относительное снижение зарегистрированных больных в круглосуточном стационаре с 8,6 до 2,1% (рис. 2).

В круглосуточном стационаре в 4-м периоде исследования постепенно были реализованы все поставленные в работе задачи.

При поступлении в круглосуточный стационар больных с ЯГДК сразу госпитализировали в реанимационное отделение. Независимо от тяжести состояния больным начинали комплексную интенсивную терапию. Для объективной оценки результатов такого лечения тяжесть состояния всех больных с ЯГДК оценивали по шкале SAPS. Из 303 больных с ЯГДК, лечившихся в реанимационном отделении, наибольшей была группа с 17-20 баллами по шкале SAPS (30,7%). Это соответствовало среднетяжелому и тяжелому клиническому состоянию и течению заболевания. В зависимости от тяжести состояния колебались сроки стабилизации состояния больных в реанимационном отделении (табл. 2).

У 303 больных, наблюдаемых в 4-м периоде исследования, применен комбинированный эндоскопический гемостаз по описанной выше технологии.

В результате использования комбинированного гемостаза рецидив кровотечения в 4-м периоде наблюдения встретился у 5 (1,7%) больных. Сравнение результатов комбинированного гемостаза в 4-м периоде исследования с результатами монотерапии с применением инъекций спирта, адреналина, аппликаций препаратов в 3-м периоде показало высокую эффективность разработанного метода. Количество рецидивов кровотечения снизилось с 13% в 3-м периоде до 1,7% - 0 в 4-м периоде исследования, т.е. в 7,6-13 раз (рис. 3).

В результате из 30 оперированных больных, только 5 (16,7%) были оперированы на высоте кровотечения (табл. 3).

По мере пополнения комплекса лечения при ЯБ и ЯГДК эффективными клиническими и организационными методами изменялся характер течения ЯБ. В динамике менялось соотношение неоперированных и оперированных больных на протяжении 4 периодов наблюдения в пользу увеличения первой и уменьшения второй группы больных. Это позволило добиться постепенного снижения показателей летальности в наблюдаемых группах больных с 9,0 до 1,0% (табл. 4).

Комплексный междисциплинарный подход к проблеме выявления и лечения ЯБ с использованием возможностей первичного звена медицинской помощи позволяет уменьшить количество больных с ЯГДК, снизить летальность и рекомендовать новые направления для положительного изменения и возможного решения рассматриваемой проблемы.

Таким образом, использование возможностей первичного звена медицинской помощи по выявлению и лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет уменьшить количество больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, поступающих в стационар по экстренным показаниям, в 4 раза.

Применение комбинированного инъекционно-инфильтрационного эндоскопического гемостаза для остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений позволяет уменьшить количество рецидивов кровотечения с 13 до 1,7% и до 0, т.е. в 7,6 раза.

Раннее выявление и лечение больных язвенной болезнью, интенсивное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в реанимационном отделении, комбинированный эндоскопический гемостаз дают возможность снизить летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях с 9,0 до 1,0%.