В последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение числа больных эхинококкозом, обусловленное как внедрением в клиническую практику высокоинформативных методов исследования и ростом вследствие этого частоты выявления заболевания, так и геополитическими изменениями и ухудшением социального уровня жизни населения.

Термин «сочетанный эхинококкоз» применим в случае локализации эхинококковых кист более чем в одном органе: в двух, реже в трех органах в различном сочетании. Обобщая собственный опыт и данные литературы по сочетанным формам эхинококкоза, мы отметили, что наиболее часто (до 18%) встречается сочетанный эхинококкоз легких и печени, причем локализация кист возможна самая разная. Большой объем правого легкого и то, что правый главный бронх является по сути продолжением трахеи, создают условия для более частой локализации онкосфер эхинококка в правом легком, преимущественно в нижних долях независимо от путей его проникновения - гематогенного или аэрогенного [4]. Так, согласно статистике, в 60% наблюдений при эхинококкозе легких поражается правое легкое, в 30% выявляются множественные кисты одного легкого, в 20% - двусторонние кисты и в 60% всех поражений кисты располагаются в нижних долях [16, 17].

Другие органы, такие как селезенка, почки, глазница, сердце, мозг и кости, поражаются примерно в 10% всех наблюдений [7, 16, 18]. Осложненные формы сочетанного эхинококкоза легких и печени (прорыв кисты в бронх и плевральную полость, нагноение кисты, желчно-бронхиальные свищи) встречаются в 34,5% наблюдений [2].

Отсутствие четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, может представлять определенные трудности для своевременной диагностики сочетанного эхинококкоза легких и печени. В связи со сложностью диагностики именно сочетанного эхинококкоза легких и печени показано одновременное использование нескольких видов инструментальных и иммунологических методов обследования. Уточнение взаиморасположения кист и окружающих органов до операции имеет большое значение для выбора оптимальной стратегии лечения, количества и очередности операций, так как от этого нередко зависит успех лечения.

До недавнего времени единственным радикальным способом лечения эхинококкоза было традиционное хирургическое вмешательство, целью которого являлось удаление паразитарной кисты, ее содержимого (жидкости, сколексов, дочерних пузырей), оболочки (герминативного и хитинового слоев), а также ликвидация остаточной полости [1]. Однако в последние годы широкое применение находят как консервативное лечение, так и различные методы миниинвазивного лечения подобных больных [3]. При сочетанном эхинококкозе легких и печени возможны варианты очередности и этапности как хирургического, так и медикаментозного лечения. В подобных ситуациях решающую роль в выборе метода лечения играют данные дооперационного обследования больного, позволяющие выявить характеристики кист и определить выбор способа хирургического пособия, а также очередность и количество этапов лечения.

Из-за высокой эластичности легочной паренхимы обычно диаметр эхинококковых кист в легких увеличивается значительно быстрее, чем в других органах. Поэтому кисты больших размеров гораздо чаще встречаются именно в легких, где они могут за один год вырасти от нескольких миллиметров до 5 см [6, 10]. Кроме того, у больных молодого возраста кисты имеют большую динамику роста, чем у пожилых, и этот факт создает особую проблему в лечении сочетанного эхинококкоза у детей [8, 11].

Представляет интерес взаимосвязь между размером кист легких и возрастом больных. По нашим данным, кисты легких чаще встречались у больных моложе 45 лет и были меньше в размерах и количестве у больных старше 60 лет.

Традиционно считается, что большие кисты легких более сложны для хирургического лечения и чаще требуют выполнения резекции легкого. Однако опыт хирургического лечения эхинококкоза легких и печени в нашей клинике и анализ литературы свидетельствуют о том, что размер кист является весьма относительным критерием тяжести заболевания и сложности лечения.

Необходимо подчеркнуть, что больные, страдающие сочетанным эхинококкозом легких и печени, представляют собой особую группу. Неограниченное число вариантов расположения кист как в легких - с изолированным поражением одного легкого или двусторонним расположением кист, так и в печени и других паренхиматозных органах, возможность существования кист различного «возраста» в фазах жизненного цикла, сложности их взаиморасположения с другими органами и структурами и опасность прорыва эхинококковых кист в бронхи, желчные протоки, полости тела - вот лишь некоторые особенности заболевания, не позволяющие считать эту группу больных однородной, что требует дифференцированного подхода к каждому конкретному больному. Особо отметим, что эхинококкоз является паразитарным заболеванием и, следовательно, его хирургическое лечение должно проводиться с учетом противорецидивных мероприятий, соответствовать принципам абластики и подкрепляться практическими знаниями противопаразитарной обработки. Это следует учитывать и при определении долгосрочной тактики лечения подобных больных, в такой ситуации применять общехирургические стандарты некорректно.

При сочетанном эхинококкозе легких и печени мы придерживались общепринятой тактики первоочередного удаления эхинококковых кист, чреватых большим риском развития осложнений. Косвенными критериями риска развития осложнений являются прилегание кисты к капсуле печени, крупным трубчатым структурам (бронх, желчные протоки), полым органам; неоднородное содержимое кист и признаки их гибели, клиническая картина, свидетельствующая об инфицировании кисты, прорывы кист в прилежащие структуры в анамнезе. При наличии неосложненных кист в легких и печени первым этапом удаляли кисты из легких, так как большая эластичность ткани легкого и вместе с тем меньшая ее ригидность по сравнению с печеночной тканью обусловливают больший риск развития осложнений во время операций на органах брюшной полости. Важным и дискутабельным вопросом является этапность и очередность хирургического лечения эхинококковых кист легких при двустороннем поражении и отсутствии данных о возможных осложнениях. Иными словами: как поступать в случае сочетанного эхинококкоза легких и печени и расположения неосложненных кист приблизительно одного размера в обоих легких? Наш опыт показывает, что при двустороннем поражении легких следует разделить лечение на два этапа. Это обусловлено тем, что в послеоперационном периоде возможно формирование цистобронхиальных свищей и пневмоторакса. Возникновение осложнений с двух сторон значительно утяжеляет общее состояние больного и существенно влияет на сроки реабилитации. Исходя из этих соображений, мы считаем нецелесообразным выполнение одномоментных операций из стернотомного доступа при поражении обоих легких, хотя в литературе указывается на преимущества стернотомии в виде укорочения сроков госпитализации и относительно меньшего болевого синдрома по сравнению с двусторонними миниторакотомиями. Сроки вмешательства на противоположной стороне вариабельны, зависят от состояния больного и не имеют принципиального значения, как и выбор стороны поражения (левое или правое легкое) для начала лечения.

При сочетанном эхинококкозе легких и печени мы сначала выполняли торакотомию и удаление эхинококковых кист из легких. В последующем по поводу кист печени выполняли миниинвазивную эхинококкэктомию либо (при ее невозможности) традиционную эхинококкэктомию через лапаротомный доступ. В случае двусторонней локализации эхинококковых кист в легких сначала операцию выполняли на стороне наибольшего поражения или там, где вероятность развития осложнений (прорыв, воспаление) была наиболее велика. Если на дооперационном этапе возникали осложнения в виде прорыва кисты в бронх или плевральную полость, проводили бронхоскопию и санацию бронхиального дерева. В дальнейшем операцию таким больным делали, как только позволяло их общее состояние. В послеоперационном периоде все больные получали противопаразитарную химиотерапию албендазолом по стандартной схеме.

По нашему мнению, миниторакотомный доступ является доступом выбора. Поочередное выполнение операций на разных легких значительно не влияет на длительность срока госпитализации, которая в среднем составляет не более 7 дней, а выраженность болевого синдрома в принципе не является критерием успешности лечения этого контингента больных и зависит от качества послеоперационного ведения больного и квалифицированного обезболивания в послеоперационном периоде.

Если кисты обоих легких приблизительно равны по размеру и не вызывают сомнений в контексте возможных осложнений, то не имеет значения, на каком легком оперировать сначала. Учитывая, что в дальнейшем больному предстоит операция по поводу кист печени, оправдана тактика первоочередного удаления кист из правого легкого для минимизации стандартных послеоперационных проявлений на стороне операции к моменту операции на печени.

В зарубежной литературе опубликовано множество работ на тему одномоментной эхинококкэктомии из правого легкого и кисты купола печени. В такой ситуации предлагается выполнять торакофренотомию. Мы не сторонники данной тактики, поскольку она не соответствует принципу абластики в хирургии эхинококкоза и довольно травматична, так как вовлекает в зону операции сразу две крупные анатомические области. Однако в исключительных случаях такой доступ все же возможен. Абсолютно недопустима торакофренотомия при сочетанном эхинококкозе легких и печени или брюшной полости.

B факультетской хирургической клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 1998 по 2011 г. на лечении находились 65 больных сочетанным эхинококкозом. Наиболее часто поражение легких сочеталось с локализацией кист в печени (57 больных), селезенке (2), почке (1), мягких тканях, грудной стенки - верхнего плечевого пояса (2), забрюшинной клетчатке (3). Всем больным проведено общее клиническое обследование с серологическими реакциями на эхинококкоз, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование и КТ органов грудной клетки.

В 40 наблюдениях отмечено одностороннее поражение (в 17 - левое легкое, в 23 - правое, что соответствует данным литературы, свидетельствующим о более частом поражении правого легкого). У 25 больных имело место двустороннее поражение. У 24 из 65 больных кисты были множественными. У 19 больных диаметр эхинококковых кист легких был до 3 см, у 43 - от 3 до 10 см, у 3 - более 10 см. При этом 19 больных госпитализированы в клинику со спонтанным разрывом эхинококковых кист в плевральную полость (3) и в бронх (16). В 32 наблюдениях выполнена эхинококкэктомия из миниторакотомного доступа, в 12 использована традиционная торакотомия. При двустороннем поражении 6 из 25 больных произведены одномоментные операции из миниторакотомного доступа, у 2 больных кисты, локализовавшиеся в обоих легких, удалены из стернотомного доступа, еще 2 больным с двусторонним поражением оперативное лечение потребовалось только с одной стороны - традиционным и миниторакотомным доступами соответственно. В 15 наблюдениях оперативные вмешательства разделены на два этапа.

Химиотерапия как единственный и окончательный метод лечения проведена 19 больным при размерах эхинококковых кист легких не более 30 мм.

Большинству больных была выполнена переднебоковая торакотомия, в последние годы в основном использовали миниторакотомный доступ. При двустороннем поражении легких и множественных кистах, осложненных прорывом в плевральную полость, производили срединную стернотомию. В зависимости от локализации кисты торакотомию делали в пятом, шестом или седьмом межреберье. Для предотвращения инфицирования операционной раны и окружающих тканей область операции изолировали сухими салфетками или салфетками, смоченными 80-100% раствором глицерина. По данным зарубежных авторов, наиболее часто в качестве сколецидного агента применяют 20% раствор натрия хлорида, его используют и для промывания грудной и брюшной полостей на окончательном этапе операции. По нашему мнению, данное вещество может разбавляться за счет простой диффузии жидкостей и значительно терять противопаразитарную активность, а также способно вызывать реактивное воспаление обрабатываемых поверхностей с последующим развитием фиброза.

Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения возникли у 5 больных (у 2 - длительный сброс воздуха по дренажам, у 1 - нагноение раны, у 1 - рецидив эхинококкоза в оперированном легком, потребовавший повторной операции через год). У одного больного через 3 сут после миниторакотомии слева, атипичной резекции верхней доли с эхинококковой кистой развилась несостоятельность швов культи сегментарного бронха. При бронхоскопии была выполнена обтурация дренирующего бронха гемостатической губкой, пропитанной клеевой композицией. Через 5 сут на фоне выраженной положительной динамики отмечена деструкция ткани легкого, в связи с чем по экстренным показаниям выполнена реторакотомия, пневмонэктомия слева.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 19 лет, поступила в хирургическое отделение 30.01.06 с диагнозом: сочетанный эхинококкоз. Множественные эхинококковые кисты легких и печени. Считает себя больной с 18.09.05, когда появились повышение температуры тела до 39,0 °С, кашель. Находилась на амбулаторном лечении по поводу острой вирусной инфекции. 26.09 появились сильные боли в правой подреберной области, усиливающиеся на вдохе, по поводу чего госпитализирована в районную больницу, где при обследовании выявлены множественные кистозные образования в легких и печени.

При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что 4 года назад пациентка отдыхала на Северном Кавказе, содержит дома собаку.

Состояние больной при поступлении удовлетворительное, предъявляет жалобы на тяжесть в правой подреберной области, периодические распирающие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. При КТ органов грудной полости в обоих легких определяются округлые образования с четкими ровными контурами, однородной структуры: в нижней доле правого легкого - диаметром 9 и 55 мм, в нижней доле левого легкого - диаметром 50 и 31 мм. В X сегменте левого легкого на фоне повышения плотности паренхимы (по типу матового стекла) определяется образование неправильной формы, размером 40×50×40 мм, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, содержит газ (рис. 1, а).

Диагноз: сочетанный эхинококкоз. Множественные эхинококковые кисты обоих легких. Эхинококковая киста левого легкого, осложненная прорывом в бронх (октябрь 2005 г.). Множественные эхинококковые кисты в правой и левой долях печени.

Первым этапом выполнена атипичная резекция левого легкого с эхинококковой кистой, эхинококкэктомия из левого легкого.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки вторым этапом выполнена эхинококкэктомия из правого легкого.

В послеоперационном периоде в течение 5 сут сохранялся сброс воздуха по дренажу из правой плевральной полости, на 6-е сутки достигнут полный герметизм легочной ткани, дренаж удален. Учитывая наличие множественных паразитарных кист в печени, на 7-е сутки после операции и на следующий день после удаления легочного дренажа выполнили чрескожно-чреспеченочные пункции и противопаразитарные обработки эхинококковых кист обеих долей печени по принятой в клинике методике. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение паразитолога для решения вопроса о проведении противорецидивной антигельминтной химиотерапии (рис. 1, б и 2).

В приведенном наблюдении была выбрана стандартная тактика лечения сочетанного эхинококкоза, согласно которой первым этапом оперативному лечению подвергаются внутриклеточные кисты. Молодой возраст и удовлетворительное общее состояние больной, относительно небольшие размеры и расположение кист в обоих легких определили возможность хирургического лечения с помощью последовательных миниторакотомий с разницей

4 сут, при этом первым этапом удалены кисты с осложненным течением.

Миниторакотомный доступ по сравнению с традиционным существенно уменьшает в послеоперационном периоде болезненность, ограничения физической активности и сроки реабилитации. При поэтапном лечении сочетанного эхинококкоза легких и эхинококкоза других локализаций, а также при удовлетворительном течении послеоперационного периода миниторакотомный доступ позволяет выполнять следующую операцию уже через 3-7 сут.

Послеоперационное осложнение в виде цистобронхиального свища возникло на стороне меньшего поражения (солитарная киста, диаметр которой составил 5 см) при удовлетворительном течении операции, тщательном выявлении и ушивании обнаруженных бронхиальных свищей и полном герметизме легочной ткани (выполнена водная проба). Это в очередной раз подтверждает тезис о нецелесообразности выполнения одномоментных операций на обоих легких [12].

Таким образом, эхинококкэктомия из легкого с использованием миниторакотомного доступа - операция выбора. При этой хирургической тактике значительно уменьшаются сроки реабилитации (на 5-7-й день после операции возможны операции по поводу кист печени и других органов), сокращается послеоперационный период, меньше интраоперационная травма и, как следствие, болезненность в послеоперационном периоде.

По мнению многих зарубежных авторов, методом выбора является современная методика видеоассистированных двусторонних миниторакотомий при периферических единичных мелких двусторонних кистах без признаков воспаления и прорыва или осложненных, но без необратимых изменений прилежащей легочной ткани. С развитием технического прогресса, по нашему мнению, показания к данному типу оперативного пособия существенно расширятся. Однако уже сейчас очевидно, что у этого метода имеются существенные преимущества: косметический эффект, ранняя функциональная мобилизация и сокращение сроков госпитализации [17].

При чрескожной эхинококкэктомии из легкого высок риск послеоперационных осложнений (некроз ткани после затека гермицида при противопаразитарной обработке через цистобронхиальные свищи в бронх), что делает данную операцию, по нашему мнению, нецелесообразной.

Традиционный доступ оправдан только при невозможности эхинококкэктомии из миниторакотомного доступа (крупные кисты неудобной локализации, обширные прорывы в плевральную полость, нагноение) [14, 15].

Всем больным независимо от примененной хирургической технологии показано проведение антигельминтной противорецидивной химиотерапии [5, 9, 13].