Применение эндовидеохирургических технологий при операциях на ободочной кишке вызвало серьезные изменения в колоректальной хирургии и в настоящее время на основании проведенных исследований является доказанно эффективным. В результате проведенного анализа на основании крупных рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопические и традиционные операции при раке ободочной кишки в клиниках США, Канады, европейских центрах и Великобритании, было доказано, что лапароскопические вмешательства выполняются с соблюдением онкологических принципов [1—4]. В настоящее время лапароскопические вмешательства при доброкачественных заболеваниях ободочной кишки, таких как дивертикулярная болезнь, а также реконструктивно-восстановительные операции, становятся методом выбора [5].

Подходы к лечению рака прямой кишки в настоящее время претерпели значительные изменения, что связано с изменением общих схем тактических подходов вследствие прогресса в области химио- и лучевой терапии [6]. При этом ведущим методом лечения больных раком прямой кишки остается хирургический. Анализ публикаций на данное время позволяет сделать вывод о некоторых преимуществах видеоскопических операций при раке прямой кишки в течение послеоперационного периода [7, 8]. Пироговский Центр одним из первых в России внедрил роботический хирургический комплекс Da Vinci. С декабря 2008 г. по июнь 2016 г. выполнено порядка 1000 операций в различных областях хирургии. Именно по инициативе Пироговского Центра было получено разрешение на использование новой медицинской технологии в России, которая зарегистрирована как «Робот-ассистированная эндовидеохирургия» 1 (ФС № 2009/360 от 23.10.09) [9]. В настоящее время большинство исследований, посвященных анализу результатов выполнения робот-ассистированных низких резекций прямой кишки, находятся в начальной стадии [10, 11].

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова за период 2012—2016 гг. накоплен опыт 286 оперативных вмешательств, выполненных лапароскопически и робот-ассистированно на ободочной и прямой кишке. Лапароскопических операций было 256 (89,51%), робот-ассистированных — 30 (10,49%). Большинство оперативных вмешательств — 233 (81,46%) — проведено по поводу рака прямой и ободочной кишки. В табл. 1 представлено

Из 144 пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки, женщин было 92 (63,89%), мужчин — 52 (36,11%). Средний возраст больных 62,34±13,12 года. Опухолевое поражение правой половины ободочной кишки выявлено в 40,28% наблюдений, левой половины — в 52,08%, поперечной ободочной кишки — в 5,56% наблюдений. У 3 (2,08%) пациентов диагностирован мультицентрический колоректальный рак. По поводу рака прямой кишки оперировали 89 пациентов, в том числе 39 (43,82%) мужчин и 50 (56,18%) женщин. Средний возраст пациентов 61,78±13,04 года. Предоперационное обследование больных раком ободочной и прямой кишки проводили в соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России и Европейского общества онкологов (ESMO), оно включало стандартные процедуры, в том числе обязательно тотальную колоноскопию с биопсией с последующим цитологическим и гистологическим исследованиями [12, 13]. Обязательным исследованием при раке прямой кишки было выполнение МРТ малого таза, что позволяло определить локализацию, протяженность и глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. На основании данных обследования и результатов патогистологического исследования ранний рак ободочной кишки 0—I стадии (Tis-T1sm3N0M0) выявлен в 24 (16,67%) наблюдениях. В большинстве наблюдений — 104 (72,22%) — имел место резектабельный локализованный и местно-распространенный рак ободочной кишки II—III стадий (Т2N1−2M0, T3−4N0−2M0), в 16 (11,11%) наблюдениях — генерализованный рак ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или легкие (М1а). По данным обследования и результатам патогистологического исследования ранний локализованный рак прямой кишки (Т1sm3−2N0M0) выявлен в 8 (8,99%) наблюдениях. У большинства больных — 71 (79,78%) — был выявлен резектабельный локализованный и местно-распространенный рак прямой кишки II—III стадий (Т1−2N1−2M0, T3−4N0−2M0), в 10 (11,24%) наблюдениях — генерализованный рак прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или легкие (М1а).

По поводу дивертикулярной болезни видеоскопически оперированы 36 пациентов. Все операции выполнены в плановом порядке. Показания к операции формулировали на основании клинических рекомендаций Ассоциации колопроктологов России (2013 г.). У 17 больных отмечались неоднократные атаки острого воспаления и рецидивирующее кишечное кровотечение. У 20 пациентов имела место манифестация заболевания в течение 1 года с диагностированным разрушением дивертикула.

Лапароскопические реконструктивные вмешательства выполнены у 13 пациентов с концевой колостомой. В 5 наблюдениях основным заболеванием был рак прямой и левой половины ободочной кишки, в 8 — осложнения дивертикулярной болезни и некроз сигмовидной кишки (табл. 2).

При раке ободочной кишки лапароскопические оперативные вмешательства выполнены у 131 больного, робот-ассистированные — у 13. Методологически робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства проведены по следующим единым принципам:

1) определение объема выполняемой операции базировалось на общих критериях типовых операций в зависимости от локализации опухоли;

2) мобилизацию ободочной кишки выполняли «медиально-латерально», при этом первым этапом осуществляли выделение и высокую перевязку соответствующих магистральных сосудов;

3) мезоколонэктомию проводили с выполнением диссекции вдоль эмбриональных плоскостей с отделением висцеральной брюшины от париетальной с максимально возможным сохранением целостности фасциального футляра;

4) полноту лимфаденэктомии обеспечивали путем высокой перевязки магистральных сосудов с удалением регионарных лимфатических узлов и полной мезоколонэктомии.

Подобный подход наиболее близок концепции полной мезоколонэктомии (complete mesocolic excision — CME) с центральным лигированием сосудов (central vascular ligation — CVL), описанной в работах N. West и W. Hohenberger (2009, 2010 г.) [14, 15]. Такое вмешательство обеспечивает максимальный объем удаления регионарных лимфатических узлов и в наибольшей степени соответствует классическим принципам оперативных вмешательств при раке ободочной кишки, прежде всего левой ее половины. По этому принципу нами выполнено большинство оперативных вмешательств — 111 (из 144). В настоящее время разрабатываются и внедряются методики хирургических вмешательств при раке ободочной кишки, направленные на уменьшение объема вмешательства при сохранении адекватной лимфаденэктомии. Основанием для этого послужили результаты ряда известных исследований. Японскими авторами в 2009—2010 гг. представлены практические рекомендации по классификации [16] и лечению рака ободочной кишки [17]. Суть этих рекомендаций — максимально точное предоперационное TNM-стадирование, основанное на лучевых методах диагностики (прежде всего КТ) и эндоскопии и позволяющее осуществить дифференцированный подход к выбору объема лимфаденэктомии. При этом возможно уменьшение объема оперативного вмешательства до минимально необходимого с онкологической точки зрения. Однако предоперационное стадирование опухоли по критерию сТ и статусу сN, основанное на лучевых и эндоскопических методах, в настоящее время не может быть абсолютным, а возможная ошибка предоперационной диагностики приведет к неадекватному выбору объема оперативного вмешательства [18]. Для рака левой половины ободочной кишки предложена методика скелетизации нижней брыжеечной артерии с парааортальной лимфаденэктомией, позволяющая уменьшить объем резекции левых отделов ободочной кишки с сохранением стандартного объема лимфодиссекции [19, 20]. Эта методика при раке левых отделов ободочной кишки применена нами у 33 пациентов. Основной принцип — выделение нижней брыжеечной артерии и ее ветвей, предусматривающий перевязку только тех сосудов, конечные ветви которых обеспечивают кровоснабжение участка кишки, несущего опухоль, и прецизионное удаление апикальных лимфатических узлов. Это достигается с помощью выполнения обширной лимфаденэктомии в зоне устья и ствола нижней брыжеечной артерии в восходящем направлении по ходу питающих опухоль сосудов с перевязкой последних значительно ниже верхнего края зоны лимфаденэктомии. Это позволяет сохранить адекватное кровоснабжение в большем сегменте ободочной кишки, а значит, существенно сократить объем резецируемой части кишечной трубки и соответственно уменьшить количество классических левосторонних гемиколэктомий без снижения радикальности операции за счет достаточного объема лимфаденэктомии. Таким образом, возможно выполнение сегментарных резекций левой половины ободочной кишки с парааортальной лимфаденэктомией.

В 11 наблюдениях при наличии опухоли нисходящей ободочной кишки и на ее границе с сигмовидной кишкой выполняли резекцию левых отделов с перевязкой левой ободочной артерии и 1—2 сигмовидных артерий. При расположении опухоли в средней трети сигмовидной кишки в 10 наблюдениях провели резекцию сигмовидной кишки с пересечением сигмовидных артерий и сохранением ствола нижней брыжеечной артерии и верхней прямокишечной артерии. У 12 пациентов при локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки выполнили ее дистальную резекцию с пересечением нижнебрыжеечной артерии сразу после отхождения от нее левой ободочной артерии. Во всех наблюдениях выполняли парааортальную лимфаденэктомию со скелетизацией нижней брыжеечной артерии. Таким образом достигалась лимфаденэктомия в объеме D3.

Конверсия при видеоскопических операциях по поводу опухоли ободочной кишки потребовалась в 6 (4,17%) наблюдениях. Наиболее часто конверсию выполняли при резекции сигмовидной кишки, причиной было местное распространение опухоли с формированием параканкрозного инфильтрата и прорастанием в соседние органы. В таких ситуациях выполняли комбинированные операции из лапаротомного доступа с удалением пораженных соседних органов. В одном наблюдении при лапароскопическом выделении местно-распространенной опухоли сигмовидной кишки произошла травма правого мочеточника. Во всех наблюдениях лапароскопический этап до выполнения лапаротомиии включал мобилизацию магистральных сосудов. У одного больного лапаротомия была проведена при интраоперационном выявлении дефекта сформированного аппаратного десцендоректоанастомоза.

Интраоперационные осложнения при видеоскопических операциях по поводу рака ободочной кишки отмечены у 4 (2,78%) пациентов. У 2 больных при дефекте аппаратного анастомоза и травме мочеточника выполнена конверсия. У одного пациента при дефекте аппаратного десцендоректоанастомоза оперативное вмешательство закончено наложением двухствольной трансверзостомы без выполнения конверсии. У одного больного при травме левого купола диафрагмы ушит дефект без выполнения конверсии. Значимой интраоперационной кровопотери, потребовавшей заместительной гемотрансфузии, не было. Летальный исход при видеоскопических операциях по поводу рака ободочной кишки имел место в 1 (0,69%) наблюдении (больной 63 лет) на 3-и сутки после лапароскопически-ассистированной резекции сигмовидной кишки по поводу рака Т3N2аM0, причина — внезапная коронарная смерть.

Послеоперационные осложнения видеоскопических операций по поводу опухоли ободочной кишки развились у 16 (11,11%) пациентов (табл. 3).

Техника видеоскопических операций при раке прямой кишки представляется более сложной, чем при опухолях других отделов толстой кишки, из-за ограниченности пространства в полости таза. Эта локализация создает определенные трудности при резекции кишки на адекватном от опухоли дистальном расстоянии, особенно у мужчин, в связи с анатомическими особенностями строения таза. При раке прямой кишки лапароскопически выполнено 76 вмешательств, робот-ассистированных операций — 13.

При определении вида оперативного вмешательства ориентировались на данные обследования, среди которых оценивали прежде всего стадию заболевания, локализацию опухоли, наличие признаков местного распространения. Переднюю резекцию прямой кишки выполняли при локализации края опухоли на расстоянии не более 4 см от ануса. В настоящее время считается доказанным, что радикализм операции соблюдается при пересечении прямой кишки на 2 см каудальнее нижнего полюса опухоли. Проксимальную границу резекции определяли общепринятыми в настоящее время критериями на расстоянии минимум 10—15 см от верхнего полюса опухоли, при этом предусматривали максимальное удаление брыжейки сигмовидной кишки.

Объем лимфаденэктомии определяется локализацией и степенью местного распространения опухоли и напрямую связан с необходимым объемом мобилизации прямой кишки. Стандартным элементом операции является тотальная или частичная мезоректумэктомия. Результаты исследований показали, что пересечение мезоректума не менее чем на 5 см дистальнее края опухоли не увеличивает число рецидивов при верхнеампулярном раке и не наносит ущерба радикальности вмешательства. Вместе с тем при раке средне- и нижнеампулярного отдела необходимо выполнять тотальную мезоректумэктомию [21, 22].

С учетом выявленных локализаций опухолевого поражения прямой кишки основным видом выполненных нами робот-ассистированных и лапароскопических операций была передняя резекция прямой кишки, которая является предпочтительной в функциональном отношении, — 60 операций. Экстирпацию прямой кишки выполнили в 23 наблюдениях, при этом в одном наблюдении — по поводу рецидива рака в области колоректального анастомоза (табл. 4).

Конверсию доступа выполнили в 7 (7,87%) наблюдениях при технической невозможности полной мобилизации опухоли и при наличии интраоперационных осложнений. Основной причиной конверсии стало наличие местно-распространенного опухолевого процесса. При робот-ассистированной методике частота конверсий составила 15,4%, при лапароскопической — 6,58%. Из них в 2 наблюдениях конверсия выполнена при экстирпации прямой кишки (8,69% всех экстирпаций) и в 4 — при передней резекции (6,67% всех передних резекций). Средняя длительность операций при конверсии составила 317,14±102,13 мин, что было обусловлено технической сложностью вмешательства при местно-распространенном процессе, а также не в последнюю очередь имело место «затягивание» принятия решения о переходе на открытый метод в период освоения методики. Это свидетельствует о необходимости своевременного принятия решения о переходе на открытый вид вмешательства при сомнении в технической возможности продолжения операции.

Интраоперационные осложнения отмечены в 4 (4,49%) наблюдениях (табл. 5).

Несостоятельность анастомоза после низкой передней резекции, выполненной с использованием как видеоскопических методик, так и традиционной методики, может объясняться утратой средних прямокишечных артерий и техническими трудностями при наложении анастомоза в глубине таза. Использование современных сшивающих аппаратов минимизирует эти трудности, но не избавляет от них. Ишемия надлеваторной части ректальной культи являлась основным показанием к наложению превентивной стомы, значительно уменьшающей тяжесть клинических проявлений несостоятельности анастомоза. С учетом этого при низкой и ультранизкой передней резекции в 16 наблюдениях накладывали превентивную разгрузочную стому. Как видно из представленных данных, наложением превентивной разгрузочной стомы были закончены все ультранизкие передние резекции. При низких передних резекциях наложением илио- или трансверзостомы закончились 13 (41,94%) из 31 вмешательства. Вид разгрузочной стомы определяли интраоперационной ситуацией и предпочтением хирурга. В 6 наблюдениях была сформирована двухствольная трансверзостома, в 10 наблюдениях — двухствольная илеостома по Торнболу.

Общее число больных с послеоперационными осложнениями 29 (32,58%). Несостоятельность анастомоза в послеоперационном периоде зафиксирована в 7 (11,67%) наблюдениях, из них в 4 при выполнении низкой передней резекции без формирования превентивной стомы. Таким образом, клинически значимая несостоятельность при низкой передней резекции прямой кишки была выявлена в 22,22% наблюдений без формирования превентивной стомы. Все пациенты повторно оперированы с выведением двухствольной кишечной стомы. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 7 (7,07%) больных, из них у 2 было нагноение парастомической раны. Нарушение тазовой иннервации с развитием задержки мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь) наблюдалось у 7 (7,07%) больных, в том числе у 3 после экстирпации прямой кишки (13,04% всех экстирпаций), у 4 после низкой передней резекции (12,9% всех низких передних резекций). Травма мочеточника в послеоперационном периоде выявлена в одном наблюдении. Два пациента повторно оперированы в связи с развитием послеоперационной кишечной непроходимости и еще 1 — в связи с перфорацией острой язвы тощей кишки. Всего повторные операции в послеоперационном периоде в связи с развитием осложнений проведены у 11 (12,36%) пациентов. Все пациенты были выписаны. Случаев летального исхода не было.

По поводу дивертикулярной болезни ободочной кишки выполнено 36 лапароскопических и 2 робот-ассистированных вмешательства. Основным видом вмешательства была резекция сигмовидной кишки. Объем оперативного вмешательства определяли с учетом локализации воспаленного участка кишки, зоны наибольшей локализации дивертикулов и непосредственной локализации компрометированного дивертикула. У 30 больных выполнена резекция сигмовидной кишки и у 6 — левосторонняя гемиколэктомия. Показанием к левосторонней гемиколэктомии было наличие множественных дивертикулов в левой половине ободочной кишки с локализацией воспалительного участка в нисходящей кишке и в селезеночном изгибе. При выборе объема операции мы не стремились к удалению всех отделов толстой кишки, несущих дивертикулы. Мобилизацию проводили по брыжейке, не расширяя объем ее резекции, который обязательно включал все отделы с признаками воспаления. При определении границ резекции удаляли сегменты кишки с утолщенной и деформированной стенкой, а анастомоз стремились формировать между отделами с неутолщенной эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва. Все операции закончили наложением первичного анастомоза, который в большинстве наблюдений — 29 (93,55%) — формировали интракорпорально с использованием циркулярных сшивающих аппаратов. У 2 больных выполнены лапароскопически-ассистированные вмешательства (2 резекции сигмовидной кишки) с формированием экстракорпорального ручного анастомоза. Конверсий доступа не было.

Осложнения после видеоскопических операций по поводу дивертикулярной болезни зафиксированы в 6 (16,67%) наблюдениях. Интраоперационных осложнений и случаев летального исхода не было. Анализ послеоперационных осложнений показывает, что наиболее тяжелые из них в виде несостоятельности аппаратного анастомоза выявлены только после лапароскопической левосторонней гемиколэктомии. При таких видах вмешательств отмечено 3 случая несостоятельности (8,33% всех операций по поводу дивертикулярной болезни). Во всех наблюдениях потребовалось выполнение повторного вмешательства с разобщением анастомоза и выведением трансверзостомы. Остальные осложнения в виде инфильтрата брюшной полости (n=1) и нагноения послеоперационной раны (n=2) разрешились на фоне консервативной терапии. Анализ послеоперационных осложнений показывает, что расширение объема оперативного вмешательства при дивертикулярной болезни должно быть тщательно взвешено.

Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции по поводу функционирующей концевой колостомы после ранее перенесенных обструктивных резекций левых отделов толстой и прямой кишки выполнены у 13 пациентов. Конверсий не было. Интраоперационно отмечен один случай дефекта сформированного анастомоза — выполнена лапароскопическая ререзекция области анастомоза с повторным формированием аппаратного колоректельного анастомоза. В послеоперационном периоде отмечено одно осложнение — несостоятельность колоректального анастомоза, при этом потребовалось повторное вмешательство с его разобщением и формированием одноствольной колостомы.

Таким образом, результаты применения видеоскопических операций при заболеваниях ободочной кишки отвечают современным принципам хирургической колопроктологии. При низкой и ультранизкой передней резекции прямой кишки в случае технической сложности одномоментного ее пересечения ниже опухоли лапароскопически-ассистированное вмешательство следует выполнять с применением сшивающе-режущего аппарата Contour. Формирование превентивной кишечной стомы при видеоскопических низкой и ультранизкой передней резекциях прямой кишки позволяет избежать развития развернутых клинических проявлений несостоятельности колоректального анастомоза. Робот-ассистированные операции при раке прямой кишки имеют преимущества за счет трехмерного изображения и лучшей ориентации, большей степени свободы при манипуляциях в ограниченных пространствах. Широкое применение робот-ассистированных вмешательств при заболеваниях ободочной кишки не является целесообразным ввиду технической доступности выполнения вмешательств лапароскопически и неоправданно по критерию цена—эффективность, несмотря на некоторые преимущества в эргономике для хирурга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.