Ишемическая болезнь сердца занимает одно из ведущих мест в структуре причин инвалидизации и смерти населения трудоспособного возраста в развитых странах [1]. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений — одна из главных задач современной сердечно-сосудистой хирургии, на решение которой работают крупнейшие научно-исследовательские организации по всему миру. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов коронарного шунтирования — важная составляющая успеха в комплексном подходе лечения ИБС.

С момента первых операций коронарного шунтирования в 60-е годы XX века и до настоящего времени различные факторы расценивали как наиболее важные для обеспечения оптимального результата операции. Среди этих факторов, которые остаются актуальными и сейчас, особое место занимают:

— полнота реваскуляризации;

— оптимальная медикаментозная терапия;

— аутоартериальные кондуиты;

— отказ пациента от вредных привычек.

Хирургическая реваскуляризация миокарда составляет от 50 до 90% от общего количества операций на сердце в кардиохирургических центрах в зависимости от специализации (трансплантационные центры, аортальные центры, центры по лечению врожденных и/или приобретенных пороков сердца и т. д.) [2—6].

Коронарное шунтирование — операция, которую чаще всего выполняют молодые хирурги в процессе обучения кардиохирургии, но ювелирная работа с сосудами малого диаметра — очень ответственная процедура.

Наложение коронарных анастомозов требует от хирурга высокого технического мастерства, микрохирургического инструментария, миниатюрных игл, тончайшего шовного материала и, конечно, опыта.

Основная задача коронарного шунтирования — формирование обходных путей мест гемодинамически значимого сужения коронарных артерий больного с использованием аутоартериальных или аутовенозных шунтов.

Основной эффект операции коронарного шунтирования будет напрямую зависеть от того, насколько правильно выбрано место наложения анастомоза, от совершенства оперативной техники, шовного материала, действий ассистента при подготовке кондуитов и непосредственно при выполнении коронарных анастомозов.

Последние десятилетия в коронарной хирургии отмечается снижение требований к качеству и диаметру коронарных артерий пациентов, идущих на операцию, что обусловлено возрастом пациентов, сахарным диабетом, длительным анамнезом заболевания и, конечно, предыдущим опытом интервенционного лечения [9—15].

В сложившихся реалиях все сложнее технически выполнить полную реваскуляризацию миокарда у пациентов с артериями малого калибра (менее 1,5 мм), диффузно пораженных и кальцинированных, но именно полная реваскуляризация зачастую — залог хорошего непосредственного, а может, и отдаленного результата операции.

Показания для оперативного лечения ИБС хорошо известны [7—8], и мы позволим себе не останавливаться на их перечислении, лишь отметим, что стандартный пациент с ИБС приходит на операцию со следующим «букетом» заболеваний и патологических состояний, а часто их сочетанием:

— сахарный диабет до 25%;

— избыточная масса тела до 30%;

— возраст старше 70 лет, до 25%;

— коронарное стентирование в анамнезе, до 30%;

— сопутствующие заболевания сердца и сосудов, до 15%.

Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии и без ИК в различных клиниках выполняют в непредсказуемых соотношениях и не всегда аргументированно обосновывают применяемый способ, но мы выступаем за дифференцированный подход.

Коронарное шунтирование в условиях ИК и кардиоплегии с 1968 г. стало «золотым стандартом» в реваскуляризации миокарда — на «сухом», остановленном сердце возможно выполнение идеальных по качеству анастомозов [16—20].

Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения несколько сложнее и требует большего опыта и напряжения всей операционной бригады, но иногда позволяет избежать негативных эффектов ИК у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при сопоставимых непосредственных и среднеотдаленных результатах (если таковое возможно).

По нашему мнению, у всех пациентов следует выполнять полную реваскуляризацию миокарда, отказ от шунтирования гемодинамически значимо стенозированных магистральных коронарных артерий ввиду малого диаметра или качества стенки сосуда является неприемлемым.

Стандартным, которое обычно используют хирурги для коронарного шунтирования, является увеличение в 2,5—6,0 раз; возрастание кратности увеличения недоступно для систем, использующих оправы или налобное крепление.

В такой ситуации на помощь может прийти использование операционного микроскопа для уверенного наложения анастомозов высокого качества с артериями пограничного (менее 1,5 мм) и малого (менее 1,0 мм) диаметра.

Зачастую хирурги избегают выполнять шунтирование сосудов малого диаметра ввиду высокого риска развития ранней дисфункции шунта и, как следствие, периоперационного инфаркта миокарда, предпочитая остановиться на неполной реваскуляризации миокарда, а в случае возникновения ишемических эпизодов в этой области снять с себя ответственность за произошедшее — инфаркт в не- шунтированной зоне.

Сложно переоценить важность применения операционного микроскопа при выполнении коронарной эндартерэктомии; хорошая визуализация дистального края атеросклеротической бляшки, полное удаление интимы и отсутствие любых дефектов в этой зоне — необходимые условия успеха эндартерэктомии из коронарной артерии [21, 22].

Особенно требовательны к технике выполнения эндартерэктомии передняя и задняя межжелудочковые артерии, которые имеют большое количество боковых и септальных ветвей и нередко диффузно поражены атеросклерозом.

Применение операционного микроскопа позволяет выполнить шунтирование коронарных артерий малого диаметра, прямую коронарную эндартерэктомию и любую сложную реконструкцию коронарной артерии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

В нашем сообщении мы расскажем о наиболее принципиальных моментах использования операционного микроскопа в коронарной хирургии, что поможет избежать технических ошибок и предотвратить тяжелые осложнения и у ваших пациентов.

Операционный микроскоп — сложный оптический прибор, позволяющий манипулировать в оптимально освещенном операционном поле с увеличением объекта от 6,0 до 25 крат.

Среди технических характеристик операционных микроскопов, на которые следует обратить внимание при выборе, остановимся на самых важных:

— фокусное расстояние — дистанция от объекта до линзы микроскопа, для использования в коронарной хирургии подойдет прибор с фокусным расстоянием от 200 мм;

— глубина резкости — параметр, указывающий на расстояние по вертикальной оси от объекта до линзы микроскопа, в пределах которого изображение в окулярах будет в фокусе, очень сильно зависит от выбранного увеличения и может колебаться от 0,3 до 1,0 см;

— изменяемое фокусное расстояние (вариофокус) — способность операционного микроскопа давать четкое изображение объекта («в фокусе») в пределах изменяемой дистанции от линзы микроскопа до объекта, например — от 300 до 400 мм;

— увеличение, плавная регулировка увеличения — параметры, позволяющие судить о линейном размере объекта видимого в окуляры микроскопа к линейным размерам того же объекта, видимого невооруженным глазом с расстояния 25 см, возможность его динамической подстройки в зависимости от интраоперационной ситуации и потребностей хирурга;

— поле зрения — область с объектом операции, видимая в окуляры микроскопа; размеры поля зрения зависят от степени увеличения: чем больше увеличение, тем меньше поле зрения.

С точки зрения подачи в операционную рану и удобства позиционирования и настройки, оптимальным выбором являются операционные микроскопы с фиксацией рабочей части электромагнитными замками — управляемыми с ручек-джойстиков непосредственно хирургом, имеющие изменяемое фокусное расстояние и плавную регулировку увеличения, например — Carl Zeiss OPMI Vario или Carl Zeiss Pentero 900.

Первый опыт работы на коронарных артериях с операционным микроскопом в СССР группы академика Р.С. Акчурина и наш ранний опыт свидетельствуют о том, что использование даже самых простых моделей (Carl Zeiss OPMI6, 1984 г.) может значительно улучшить визуализацию коронарных анастомозов и их качество, а основные неудобства связаны исключительно с эргономикой приборов (фиксированное фокусное расстояние, управление педалями и т. д.), оптическая часть всех операционных микроскопов, на которых доводилось работать, превосходна и безупречна независимо от года выпуска.

Операция коронарного шунтирования с использованием операционного микроскопа до момента наложения дистальных анастомозов не имеет никаких отличий по этапам от обычного коронарного шунтирования. Срединная стернотомия, мобилизация кондуитов, подключение аппарата ИК и кардиоплегия по стандартной схеме, принятой в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

После проведения кардиоплегии в рану со спины оперирующего хирурга подают рабочую часть микроскопа с предварительно одетым стерильным чехлом. Хирург управляет микроскопом с помощью джойстиков, выбирая оптимальную позицию, увеличение, настраивая фокус и яркость света.

Для минимизации подстройки фокуса в процессе наложения анастомозов при использовании операционного микроскопа мы рекомендуем использовать вакуумный стабилизатор миокарда, который надежно фиксирует выбранный фрагмент сердца, исключая любые, даже минимальные смещения.

Увеличение, с которым работает хирург при использовании операционного микроскопа, обычно варьирует от 6,0 до 12,0 и в среднем оно составляет 9,0. Не стоит стремиться работать с максимальным увеличением без необходимости, это может сильно ограничивать глубину резкости и размеры операционного поля, что затрудняет работу хирурга и ассистента. В случае необходимости в наиболее ответственные моменты наложения анастомоза всегда можно сделать увеличение больше.

Одна из принципиальных особенностей работы с операционным микроскопом — выполнение всех действий при наложении анастомоза хирургом и ассистентом только под контролем зрения через окуляры микроскопа. Отсюда же вытекает одно из преимуществ — единое поле зрения хирург-ассистент.

Диссекцию коронарной артерии выполняем абсолютно стандартно, по возможности сохраняя нетронутыми все рядом расположенные структуры (вены, миокард и т. д.).

Длина анастомоза обычно определяется диаметром коронарной артерии и составляет примерно 2,5 диаметра, т. е. при диаметре артерии 1,0—1,5 мм длина анастомоза может быть около 3,0—3,5 мм.

Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11, не повреждая заднюю стенку артерии, далее обязательно расширяем разрез стенки артерии в продольном направлении дистально и проксимально микроножницами.

Шунт должен лежать под углом 30—45° в направлении параллельно коронарной артерии. Конфигурация и размер среза шунта должны максимально соответствовать длине артериотомии, нежелательно выполнение анастомозов между заведомо неравнозначными сосудами. Соотношение 1,2:1 в размерах кондуита и коронарной артерии на наш взгляд оптимально.

Шить анастомоз мы начинаем с «пятки», фиксация и низведение кондуита на первый шов с узлом (рис. 1),

Для наложения анастомозов рекомендуем короткую (около 10,0 см) полипропиленовую нить 8/0 с иглой 6,5 мм, в отдельных случаях допустимо использовать полипропиленовую нить 9/0 на игле 5,0 мм.

Направление проведения иглы через сосуды может быть снаружи—внутрь или наоборот для кондуита и коронарной артерии, мы же предпочитаем проводить иглу с кондуита на коронарную артерию для исключения риска расслоения артерий сердца.

Шаг стежков анастомоза зависит от состояния стенки артерии, используемого кондуита и всегда индивидуально подбирается хирургом для каждой конкретной ситуации.

Очень важным моментом при выполнении коронарного анастомоза являются равномерность и симметричность стежков, симметричность отступа от края артерии и кондуита, правильность затягивания нити ассистентом и предупреждение прорезывания стенки и интерпозиции краев.

По завершению наложения анастомоза желательно провести гидравлическую пробу, проходить через анастомоз бужом соответствующего диаметра в дистальном направлении обычно нет необходимости, ввиду превосходного визуального контроля. Завязывать нить следует после расправления анастомоза жидкостью на давлении 70—100 мм рт.ст.

Наложение дополнительных швов при работе с операционным микроскопом на коронарные анастомозы обычно не требуется, всегда надо помнить, что это крайне нежелательно может привести к деформации анастомоза.

После окончания наложения всех дистальных анастомозов ход операции также не отличается от обычного коронарного шунтирования.

В случае тотального поражения коронарной артерии, весь просвет которой представлен атеросклеротической бляшкой, в ряде случаев возможно выполнить коронарную эндартерэктомию.

Наиболее оправдано выполнение эндартерэктомии из передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) правой коронарной артерии (ПКА), в других коронарных артериях обычно не составляет труда найти дистальный участок хотя и небольшого диаметра, но с приемлемым качеством стенки для наложения анастомоза.

Выполнение изолированной шунт-пластики коронарной артерии обычно мы не рекомендуем ввиду заведомой компрометации места дистального анастомоза атеросклеротической бляшкой с высоким риском периоперационного тромбоза.

Выполняя эндартерэктомию из коронарной артерии с применением операционного микроскопа, следует придерживаться тактики открытой эндартерэктомии: продлить разрез на коронарной артерии до неизмененной части в дистальном направлении, микрошпателем (лопаткой) войти в слой между бляшкой и стенкой артерии и полностью под контролем зрения выполнить тромбэндартерэктомию (рис. 2).

Если возможно выполнить первично длинный анастомоз эндартерэктомированной коронарной артерии с аутоартерией (или аутовеной) без использования заплаты — это оптимальный выбор, особенно учитывая ограничения по времени ишемии миокарда.

В периоперационном периоде и после выписки пациенты с эндартерэктомией из коронарных артерий должны получать агрессивную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, обычно это клопидогрель в сочетании в варфарином в течение 1 года после операции.

Подводя итоги в описании оперативной техники наложения анастомоза с коронарными артериями и применением операционного микроскопа, остановимся на основных моментах, которые мы стараемся неукоснительно соблюдать в нашей ежедневной работе:

1. Применение оптического увеличения операционного поля в 6—12 раз и более в зависимости от интраоперационной ситуации.

2. Использование шовного материала и игл минимально возможного размера и диаметра (полипропиленовая нить 8/0 на игле 6,5 мм или 9/0 на игле 5,0 мм).

3. Фиксация «пятки» анастомоза на первый шов с узлом снаружи и в дальнейшем непрерывный обвивной шов на весь анастомоз.

4. Проведение иглы строго «снаружи—внутрь» на шунте и «изнутри—наружу» на коронарной артерии.

5. Проведение иглы через ткани по ее кривизне, плавное и контролируемое.

6. Постоянный двойной (хирург-ассистент) визуальный контроль всех действий.

7. Затягивание нити на расправленном гепаринизированной кровью анастомозе для исключения кисетирования анастомоза.

Применение операционного микроскопа может снизить потребность в выполнении коронарной эндартерэктомии за счет возможности наложения коронарных анастомозов с артериями небольшого диаметра дистальнее выраженно измененного участка, что зачастую быстрее и безопаснее, особенно это касается артерий, расположенных на боковой и заднебоковой поверхностях сердца и не имеющих крупных ветвей в толще миокарда.

Использование операционного микроскопа, кроме возможного положительного влияния на исход и результаты операции для пациента, также оказывает благоприятное влияние на хирурга и ассистента. Отсутствие необходимости длительного стояния в вынужденной позе с опущенной вниз головой значительно снижает вероятность болевого синдрома в шейном отделе позвоночника у членов операционной бригады.

Одним из полезных свойств операционного микроскопа с точки зрения обучения и контроля можно считать возможность видеофиксации всего микрохирургического этапа операции, что может быть очень полезно в случае возникновения осложнений или любых спорных ситуаций в периоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.lysenkoav@gmail.com