Ишемическая болезнь сердца — одна из наиболее частых причин заболеваемости и смертности населения развитых стран мира [1]. Коронарное шунтирование (КШ) является cамым распространенным видом кардиохирургических вмешательств. Прошло более 50 лет с момента выполнения первой прямой реваскуляризации миокарда (1964) [2]. Ни одной из кардиохирургических проблем не посвящено столько исследовательских работ и публикаций (в том числе рандомизированных исследований), сколько их выполнено в отношении К.Ш. За более чем полувековую историю в практику коронарных хирургов внедрен ряд решений и методик, эффективность которых доказана многоцентровыми данными.

Вместе с тем остается нерешенным ряд вопросов, связанных с выполнением К.Ш. Одними из них являются целесообразность и рутинная необходимость наложения анастомозов с коронарными артериями при использовании микрохирургической техники и операционного микроскопа.

Ряд авторов [3—6] показали преимущества микрохирургической техники прямой реваскуляризации миокарда, обусловленную прежде всего высокой прецизионностью выполнения коронарных анастомозов. Итогом является улучшение проходимости шунтов в отдаленном периоде и соответственно снижение частоты кардиальных осложнений и смертности от сердечно-сосудистых причин. Однако необходимость в дополнительном оборудовании (микроскоп) и обучении хирургов микрохирургической технике в условиях непрямого видения — один из главных факторов, препятствующих широкому применению этой методики [4].

Цель работы — проанализировать собственный опыт КШ с использованием микрохирургической техники и операционного микроскопа.

С апреля 2017 г. по декабрь 2018 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского К.Ш. с использованием операционного микроскопа выполнено у 100 больных с ишемической болезнью сердца. Средний возраст больных составил 59,7±8,9 года, соотношение мужчин и женщин — 87/13, средний индекс массы тела (ИМТ) — 28,8±4 кг/м² (min 17,8 кг/м², max 42,3 кг/м²). Ожирение отмечено у 26 (26%) больных с ИМТ более 30 кг/м². Изолированное К.Ш. выполнено у 90 (90%) больных, КШ в сочетании с каротидной эндартерэктомией — у 9 (9%), КШ с одномоментным протезированием аортального клапана — у 1 (1%) больного.

Артериальная гипертензия была самым распространенным сочетанным заболеванием и встречалась у 92 (92%) больных. Сахарный диабет 2-го типа отмечен у 19 (19%) больных (в том числе инсулинзависимый — у 5 больных). Средний уровень гликозилированного гемоглобина составил 7,3±0,4%. Хроническая обструктивная болезнь легких легкой и средней степеней тяжести зафиксирована у 24 (24%) пациентов.

Хроническая болезнь почек диагностирована у 13 (13%) больных. Средняя скорость клубочковой фильтрации в этой подгруппе составила 48,5±9,5 мл/мин/1,73 м², уровень креатинина сыворотки крови — 138,5±15,5 мкмоль/л.

У большинства больных отмечены выраженные симптомы коронарной недостаточности. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК) по CCS отмечена у 80 (80%) больных, IV ФК — у 7 (7%), II ФК — у 8 (8%) (средний ФК 2,9±0,5). Безболевая ишемия миокарда зафиксирована у 3 (3%), нестабильная стенокардия — у 2 (2%) больных. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе имели 5 (5%) больных с полным регрессом неврологической симптоматики во всех случаях на момент поступления в кардиохирургический стационар.

По данным коронарной ангиографии, трехсосудистое поражение отмечено у 83 (83%) больных, двухсосудистое — у 17 (17%). Значимое поражение ствола левой коронарной артерии установлено у 34 (34%) пациентов.

Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 64 (64%) пациента, чрескожное коронарное вмешательство со стентированием коронарных артерий — 20 (20%) больных. Среднее значение фракции выброса до операции составило 55,8±8,2%.

Стратегия полной реваскуляризации миокарда предполагала шунтирование бассейнов всех магистральных коронарных артерий и их ветвей первого порядка со стенозами более 50%. По данным коронарографии оценивали состояние всех коронарных ветвей диаметром 1 мм и более, доступных для шунтирования при соответствующей экспозиции сердца. Среднее число пораженных коронарных артерий составило 3,9±0,4.

Все операции выполняли в условиях комбинированной общей анестезии с интубацией трахеи. Операционный доступ включал полную срединную стернотомию. Внутреннюю грудную артерию (ВГА) выделяли методом скелетизации во всех случаях, забор аутовены с нижней конечности производили по технике no-touch (рис. 1).

У 2 (2%) больных выполнена аутоартериальная реваскуляризация миокарда композитным графтом из ВГА. После системной гепаринизации (300 ед/кг) ВГА отсекали дистально и выполняли ее дилатацию раствором папаверина гидрохлорида.

В случае фармакохолодовой защиты миокарда (n=66, 66%) выполняли бикавальную канюляцию по стандартной методике с эвакуацией кардиоплегического раствора через правое предсердие, при тепловой кровяной кардиоплегии (n=34, 34%) — канюляцию правого предсердия двухпросветной канюлей.

При использовании операционного микроскопа применяли вакуумный стабилизатор миокарда для профилактики смещения тканей и минимизации подстройки фокуса в процессе наложения анастомозов. Диапазон увеличения операционного микроскопа обычно варьировал от 6 до 12 (в среднем 9) (рис. 2).

Мы не стремились рутинно применять максимальное увеличение, так как это сильно ограничивает глубину резкости и диаметр операционного поля и, следовательно, затрудняет манипуляции хирурга и ассистента. При формировании анастомоза в зонах повышенного риска его деформации и повреждения коронарной артерии («пятка», «носок») использовали увеличение до 15. В зоне будущего анастомоза скальпелем вскрывали эпикард над коронарной артерией и далее ее просвет. Артериотомию расширяли угловыми и обратными ножницами до 5—6 мм. Во всех случаях применяли полипропиленовую нить 8/0 (длина 10 см). Первый шов в области «пятки» анастомоза фиксировали 3—4 узлами, далее формировали анастомоз этой же нитью в направлении против часовой стрелки с вколом иглы снаружи внутрь через стенку шунта и выколом изнутри артерии наружу. Заканчивали анастомоз, формируя узлы с фрагментом нити, оставшимся после фиксации первого шва в области «пятки» анастомоза. У 5 больных выявлено протяженное поражение коронарных артерий, во всех случаях выполняли коронарную эндартерэктомию (из передней нисходящей артерии с шунтпластикой левой ВГА у 3 больных, из ветви тупого края с шунтпластикой аутовеной у 1 пациента, из задней нисходящей артерии с шунтпластикой аутовеной у 1 пациента).

При осуществлении эндартерэктомии разрез на коронарной артерии продлевали до неизмененной части в дистальном направлении и микрошпателем под визуальным контролем выполняли тромбэндартерэктомию до дистальных отделов артерии, контролируя отсутствие флотирующих фрагментов интимы и материальных эмболов.

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой накладывали при боковом пережатии аорты полипропиленовой нитью 7/0. В случаях формирования композитного графта из ВГА все анастомозы формировали полипропиленовой нитью 8/0. У 2 пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты выполняли ее пластику заплатой из ксеноперикарда.

После формирования всех анастомозов операцию завершали стандартно с дренированием полости перикарда, переднего средостения и при необходимости — плевральных полостей.

У 100 больных суммарно сформировано 360 дистальных анастомозов с коронарными артериями при использовании операционного микроскопа. Передняя нисходящая артерия шунтирована у 93 (93%) больных. Левая ВГА in situ использована у 91 больного, аутовена — у 2. Бимаммарное шунтирование с использованием левой и правой ВГА применено у 4 (4%) больных. Индекс реваскуляризации составил 3,6±0,8.

Продолжительность искусcтвенного кровообращения составила 104±24 (57; 176) мин, пережатия аорты — 72±16 (40; 122) мин.

Мы соотносили количество коронарных ветвей, требующих реваскуляризации, согласно данным коронарографии, и количество фактически сформированных коронарных шунтов. Отношение числа сформированных шунтов к предполагаемому их количеству до операции определяли как ожидаемый индекс реваскуляризации. До операции устанавливали количество артерий, которые потенциально необходимо шунтировать, при этом учитывали магистральные коронарные артерии и ветви первого порядка со стенозом более 50%. При последовательном расчете среднего значения этого показателя с включением в калькуляцию каждого последующего больного отмечено его постепенное увеличение по мере накопления опыта микрохирургической реваскуляризации миокарда с использованием операционного микроскопа (рис. 3).

Госпитальная летальность в нашей выборке отсутствовала. Не отмечено случаев рестернотомии по поводу кровотечения, инфекционных осложнений послеоперационных ран. У 3 (3%) больных выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией транссудата. Случаи пневмоторакса отсутствовали. Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения составила 8,1±2,6 сут.

У 1 (1%) пациента зафиксирован интраоперационный инфаркт миокарда с соответствующими изменениями на ЭКГ, повышением уровня тропонина Т и МВ-фракции креатинфосфокиназы. Клинические проявления нестабильной гемодинамики у больного отсутствовали, в связи с этим от проведения шунтографии воздержались.

У 2 больных КШ было дополнено каротидной эндартерэктомией в условиях окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии. С целью церебральной протекции реконструкцию сонных артерий выполнили в условиях гипотермической перфузии с охлаждением больного до 22—24 °С. Неврологические осложнения на госпитальном этапе у всех больных отсутствовали.

Пароксизмы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде отмечены у 9 (9%) больных с адекватным ответом на фармакологическую кардиоверсию. Однако у 4 (4%) пациентов фибрилляция предсердий носила рецидивирующий характер, что потребовало постоянного приема антиаритмических препаратов. Иные формы нарушения ритма не зафиксированы.

Больные после коронарной эндартерэктомии в периоперационном периоде и после выписки получали комбинированную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию (клопидогрель в сочетании с варфарином в течение 1 года после операции).

КШ является «золотым стандартом» лечения больных с ишемической болезнью сердца и многососудистым коронарным поражением. Постепенное развитие системы помощи больным кардиологического профиля, включая повсеместное внедрение эндоваскулярной диагностики и лечения, и увеличение средней продолжительности жизни населения привели к определенным изменениям в структуре больных, обращающихся к сердечно-сосудистым хирургам как финальному этапу оказания специализированной помощи. Наш контингент — это, как правило, больные, длительно страдающие гипертензией, сахарным диабетом и иными метаболическими расстройствами, выраженной гипертрофией левого желудочка, диффузным коронарным поражением с неоднократными чрескожными коронарными вмешательствами в анамнезе, компрометацией церебрального кровотока и т. д. [7—10]. Кроме того, у пациентов часто наблюдают отягощенный фон сопутствующей патологией некардиального характера, включая поражение почек, легких, неврологический дефицит и нарушение высших психических функций, онкопатологию и т. д. В этих условиях выполнение требуемого хирургического вмешательства сопровождается определенными трудностями интраоперационного характера, а также нюансами послеоперационного ведения больных. Более того, повторные вмешательства в отдаленном периоде у этих пациентов выглядят крайне рискованными и нежелательными по ряду понятных причин. В этой ситуации крайне актуален вопрос достижения «абсолютного» хирургического результата, в частности КШ с обеспечением отличной проходимости шунтов в отдаленном периоде и полной реваскуляризацией миокарда.

По данным литературы [3, 11, 12], техника КШ сама по себе является важным предиктором качества госпитальных и отдаленных результатов лечения. Это положение становится еще более актуальным у больных с диффузным, многососудистым коронарным поражением и малым диаметром артерий (женщины, больные сахарным диабетом и т. д.). Кроме того, по нашему мнению, только полная реваскуляризация миокарда с одномоментной коррекцией сочетанной кардиохирургической патологии способна обеспечить хорошие результаты лечения. Сочетание этих аспектов, на наш взгляд, делает применение операционного микроскопа для КШ абсолютно оправданным, а иногда критически необходимым для достижения отличного результата у нашего контингента больных. Похожего мнения придерживаются и другие хирурги.

Первые операции КШ с применением операционного микроскопа выполнены G. Green [13, 14] в 1968 г. Становление этого направления в России неразрывно связано с хирургическими школами Р.С. Акчурина, В.С. Крылова, Г.А. Степанова [15].

Помимо превосходной визуализации коронарного анастомоза, микрохирургическая техника отлично себя показывает при тяжелом поражении артерии, диктующем необходимость выполнения эндартерэктомии. Контроль дистального края атеросклеротической бляшки и прецизионное удаление интимы в этой зоне критически важны при выполнении этой неоднозначной в некотором смысле процедуры [16, 17].

Мировой опыт КШ с операционным микроскопом представлен относительно ограниченным числом кардиохирургических центров. Помимо основоположника этой методики G. Green, доступны единичные сообщения хирургов из Австралии, Франции, Японии [18—20]. В России микрохирургическую технику и операционный микроскоп при прямой реваскуляризации миокарда применяют в НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск), ФЦ ССХ (Хабаровск), РНЦХ им. Б.В. Петровского (Москва) [12, 21, 22].

Довольно ограниченное мировое использование этой технологии связано предположительно с рядом факторов. В частности, существует необходимость соответствующего оснащения операционных и дополнительного обучения хирургов манипуляциям с микрохирургическим инструментарием в условиях непрямого видения [4]. Кроме того, имеют значения недостаточная доказательная база в виде отсутствия многоцентровых рандомизированных исследований и соответственно скептическое отношение многих специалистов к этой методике.

Кроме использования операционного микроскопа, хотелось бы отметить забор аутовенозных графтов по методике no-touch как еще один прием, направленный на улучшение отдаленных результатов. Пролиферация гладкомышечных клеток и гиперплазия интимы являются одними из факторов, приводящих к окклюзии шунта в отдаленном периоде. Проспективные исследования показали, что целостность эндотелия и более высокая активность NO-синтетазы окружающих тканей при заборе аутовен этим методом снижают степень негативного ремоделирования венозного шунта и улучшают показатели его отдаленной проходимости [23, 24].

Таким образом, с учетом специфического «тяжелого» ведения коронарных больных нам представляется целесообразным комплексный хирургический подход, направленный на улучшение ранних и отдаленных результатов лечения. Микрохирургическая техника, улучшение качества используемых графтов и адекватная фармакологическая поддержка — основные условия в достижении этой цели. Безусловно, для однозначного подтверждения преимуществ этой методики необходимы обширные исследования, включающие большие выборки больных из разных центров, с адекватной статистической обработкой получаемой информации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лысенко А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7745-8675

Салагаев Г.И. — https://orcid.org/0000-0002-7210-8366

Леднев П.В. — https://orcid.org/0000-0002-3033-4146

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845