Под термином «микрохирургия» подразумевают особую технику выполнения хирургических операций под операционным микроскопом (ОМ) с применением специального инструментария и сверхтонкого атравматического шовного материала. При операциях прямой реваскуляризации миокарда (ПРМ) микрохирургию можно использовать для улучшения традиционной методики, ее качества и исходов [1, 2].

На ранних этапах развития коронарной хирургии (КХ) коронарное шунтирование (КШ) не рассматривали как микрохирургическое вмешательство. Зачастую при вмешательствах на коронарных артериях (КА) не использовали даже средства оптического увеличения. Тем не менее со временем их применение было стандартизовано [3—6].

Развитие микрохирургического направления в сердечно-сосудистой хирургии исторически связано с успехами в других областях хирургии, прежде всего в реконструктивно-восстановительной и нейрохирургии. Так, впервые в практике сосудистой хирургии ОМ и микрохирургическая техника (МХТ) применены в 1960 г. J. Jacobson [1, 2, 7] при тромбэктомии из средней мозговой артерии. Первый успешный клинический случай создания сосудистого анастомоза с применением микрохирургии описан в 1962 г. H. Kleinert [8, 9] при восстановлении кровотока в пальцевой артерии. Первые операции КШ с применением ОМ выполнены в 1968 г. G. Green (США) [10]. Отдельные сообщения о применении микрохирургической техники при ПРМ сделаны P. Jairaj (Австралия), D. Loisance (Франция), K. Katsumoto (Япония) [11—13].

Внедрение микрохирургии в раздел сердечно-сосудистой хирургии в России связано с именами В.С. Крылова, Г.А. Степанова, Р.С. Акчурина. Впервые МХТ и ОМ применены В.С. Крыловым [14] в 1974 г. при выполнении бедренно-тибиального шунтирования. Первое К.Ш. с использованием МХТ и ОМ произведено в нашей стране в 1985 г. Р.С. Акчуриным [15]. Развитием этого направления более 30 лет занимаются сотрудники отдела сердечно-сосудистой хирургии Национального медицинского исследовательского центра кардиологии (Москва) [16]. Сегодня К.Ш. с применением МХТ и ОМ выполняют также в Национальном медицинском исследовательском центре им. акад. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск), Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Хабаровск), Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского (Москва) [17, 18].

Результативность МХТ КШ определяется сочетанием применения значительного оптического увеличения, специального инструментария и тончайшего шовного материала [16, 17, 19]. Варианты оснащения кардиохирургической операционной микроскопом могут предусматривать как его потолочный тип крепления, так и напольно-штативный. В последнем случае микроскоп может быть установлен в различные позиции в зависимости от расположения аппаратуры и рабочих мест участников операционной бригады [16, 18]. Единых рекомендаций по степени необходимого увеличения при формировании анастомозов шунтов с КА нет [19]. Так, G. Green [3, 10] предлагает 8-кратное увеличение для сосудов диаметром более 1,5 мм и 12-кратное для сосудов диаметром менее 1,5 мм. Р.С. Акчурин и соавт. [16, 20] рекомендуют для наложения дистального анастомоза при КШ применять 7—12-кратное увеличение О.М. По мнению других авторов [17, 18, 21, 22], для прецизионного формирования коронарного анастомоза оптимальным является начальное 9—10-кратное увеличение с дальнейшей коррекцией в зависимости от диаметра сшиваемых сосудов.

Если значение адекватного оптического увеличения при формировании анастомозов с КА переоценить сложно, то применение тончайшего шовного материала требует дополнительных пояснений. Так, одним из пусковых механизмов послеоперационного тромбоза анастомоза является ранение интимы сосудов с последующей агрегацией тромбоцитов и образованием тромба в зонах повреждения эндотелия. В этом отношении становится понятным значение толщины шовного материала и размера иглы. Само по себе прокалывание стенки сшиваемых сосудов сопровождается повреждением их интимы. Так, получены убедительные данные о том, что уменьшение числа стежков при шве микроанастомозов находится в прямой связи со снижением частоты их тромбозов [23]. Напротив, частый шаг при сосудистом шве сопровождается повреждением интимы сосудов не только вследствие большей частоты проколов иглой, но и из-за некроза сосудистой стенки по линии анастомоза при затягивании такого шва [24]. Вместе с тем от точности сопоставления сшиваемых сосудов зависят герметичность анастомоза и необходимость наложения дополнительных герметизирующих швов в последующем [25].

В микрохирургии КА тонкий монофиламентный шовный материал размером 8/0—9/0 зарекомендовал себя как безопасный и применимый, а сам факт его использования рассматривается как неоспоримый элемент прецизионности. Однако опыт работы с подобным шовным материалом в кардиохирургии ограничен и техника его использования имеет свои особенности [3, 10, 19, 26].

Отличительной чертой микрохирургических операций в КХ является работа в «глубокой ране» грудной полости. Типичное положение рук при использовании МХТ оперирования предполагает их опору на край раны. Иглодержатель и пинцеты зажимают большим и указательным пальцами и удерживают их по типу шариковой ручки, а основная опора кисти руки приходится на средний палец, опирающийся на ранорасширитель. Для комфортного выполнения коронарного анастомоза с применением МХТ рекомендуются микрохирургические иглодержатели и пинцеты длиной не менее 200 мм, что достаточно для работы в условиях «глубокой раны» грудной полости. Закругленные рукоятки пинцетов и иглодержателя позволяют расширить объем движений при наложении анастомоза благодаря возможности вращения инструментов по их оси. Не рекомендуется применять замковые иглодержатели, поскольку открытие и закрытие замка могут травмировать сосудистые стенки и нарушать прецизионность действий путем неконтролируемых движений в момент срабатывания механизма замка. Наиболее удобен для работы в поле ОМ изогнутый иглодержатель. Ниточные пинцеты должны иметь деликатную рабочую часть, исключающую случайное перекусывание нити [16, 19].

Следует отметить, что одним из факторов, вызывающих повреждение интимы сшиваемых сосудов, является избыточная степень натяжения нити при формировании анастомоза, особенно в зоне завязывания узла. При излишнем затягивании швов во время протягивания нити повреждается как интима, так и средняя оболочка сосудистой стенки с образованием ее разрывов. Подобная травма сосуда ограничивает репаративные возможности по восстановлению эндотелиальной выстилки, а также сопровождается ускорением процессов гиперплазии с неминуемой последующей окклюзией анастомоза [25, 27]. Оптический контроль за состоянием стенок сшиваемых сосудов позволяет вязать узел дозированно, без излишнего затягивания, приводящего как к стенозированию участка анастомоза, так и повреждению интимы и медии кондуита и КА [16].

Применение ОМ и микрохирургической стратегии оперирования позволяет на практике решить проблему восстановления кровотока в мелких КА и их вторичных ветвях диаметром менее 1 мм. Реконструктивные вмешательства на КА около 1 мм большинство хирургов признают нецелесообразными и повышающими риск неблагоприятных исходов в случае тромбозов шунтов к таким сосудам. В профессиональной среде для обозначения КА малого диаметра, диффузно и дистально пораженных, с которыми формирование адекватных анастомозов стандартными методами технически очень затруднено или невозможно, давно и негласно принят термин «нешунтабельные» [28]. Частота отказов в реваскуляризации миокарда по этой причине, по зарубежным данным, может быть существенной. Так, в исследовании D. Mukherjee и соавт. [29] малый диаметр КА, диффузное поражение и мелкое постокклюзионное коронарное русло стали причинами отказа от реваскуляризации у 12% пациентов с ИБС. По данным D. Kandzari и соавт. [30] по тем же причинам частота отказов в прямой реваскуляризации миокарда, включая КШ и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), составила 7,2%.

В этом аспекте отдельного упоминания заслуживает проблема ПРМ у женщин. Установлено, что женский пол ассоциирован с высоким периоперационным риском, большим числом осложнений и смертностью после К.Ш. По мнению ряда авторов [31—34], существующие гендерные различия в результатах операций в значительной мере обусловлены меньшим диаметром КА у женщин по сравнению с мужчинами. В связи с малым диаметром КА у женщин технически более сложно выполнить ПРМ, она реже достигается, а эффективность КШ хуже, чем у мужчин [32].

Вместе с тем проблема реваскуляризации миокарда при малом диаметре КА особенно актуальна для ряда географических областей, что придает ей популяционное значение. В частности, хорошо известно, что Азиатско-Тихоокеанский регион в основном населяют представители монголоидной расы, которые по антропометрическим параметрам уступают европейцам. У представителей данной популяции выполнение КШ нередко сопряжено с технической сложностью как раз по причине малого диаметра К.А. Так, по данным R. Saldanha и соавт. [35, 36], в серии из 412 последовательно прооперированных пациентов-азиатов 54% шунтов были сформированы с КА, внутренний просвет которых составил менее 1,5 мм. При этом авторы не использовали внутреннюю грудную артерию (ВГА) в качестве кондуита также по причине малого диаметра.

Тем не менее доказано, что технически адекватная и полная ПРМ у пациентов с малым диаметром КА возможна и выполнима при использовании микрохирургии и значительном оптическом увеличении. При этом не ухудшаются непосредственные результаты операций и повышается эффективность хирургического лечения ишемической болезни сердца. По данным А.А. Ширяева и соавт., после операций КШ с применением МХТ проходимость шунтов к КА с диаметром менее 1 мм, а также к КА с неизвестным до операции состоянием дистального русла достигает соответственно 69 и 86%. Выполнимость микрохирургической реваскуляризации миокарда практически при любом состоянии дистального коронарного русла позволяет считать ее одним из методов выбора хирургического лечения у пациентов, которым отказывают КШ по причине малого диаметра КА [16, 20, 21].

Другой немаловажной проблемой является нарушение проходимости шунтов в ближайшем послеоперационном периоде. По сведениям разных авторов, частота периоперационного инфаркта миокарда по причине тромбоза шунтов может достигать 7,8—9% [37, 38]. Технические ошибки при выполнении КШ рассматриваются в качестве основных причин ранних окклюзий шунтов. К ним относят грубые манипуляции при подготовке сосудистых трансплантатов, сопровождающиеся их повреждением, неверно отмеренная их длина и кинкинг или, напротив, излишнее натяжение шунтов или перекрут по оси, а также стенозирование проксимального анастомоза. Однако первостепенное значение в нарушении состоятельности шунтов в ранние сроки после операции имеют погрешности в формировании дистальных анастомозов. По данным литературы [37, 39—41], частота ранних окклюзий шунтов по этой причине достигает 4—12%.

В лабораторных и клинических исследованиях показано, что при КШ с применением МХТ и ОМ достигают высокой прецизионности при выполнении коронарного анастомоза. Это обеспечивается двойным оптическим контролем, применением микрошовного материала и оптимальной визуализацией. Единое поле зрения оператора и ассистента при работе с ОМ, возможность адекватной коррекции степени увеличения соответственно диаметру шунтируемой КА позволяют своевременно выявить и предотвратить ряд наиболее распространенных технических ошибок при формировании дистального анастомоза, включая захват в шов интимы противоположных стенок, фрагментацию атеросклеротической бляшки с ее вворачиванием в просвет КА, травму задней стенки КА и т. п. [10, 16].

В экспериментальных исследованиях по микрососудистой хирургии убедительно показано, что широко востребованный при КШ непрерывный обвивной шов потенциально опасен в отношении стенозирования зоны анастомоза сосудов малого диаметра. При вмешательствах на КА неконтролируемое затягивание нитей, излишний захват окружающих тканей в шов, дополнительные гемостатические швы способствуют возникновению эффекта «кисета», приводя к значимым стенозам дистального анастомоза [16]. Так, в ходе анализа ангиограмм 1388 пациентов, выполненных в раннем послеоперационном периоде, G. Fitzgibbon и соавт. [37] выявили, что, несмотря на сохраненную проходимость 95% маммарно-коронарных и 88% аутовенозных шунтов, отмечалось значимое стенозирование их дистальных анастомозов в 10 и 7% случаев соответственно. По данным Л.А. Бокерия и соавт. [42], стеноз в области дистального анастомоза выявлен у 230 (10,6%) из 2168 пациентов, которым выполнена интраоперационная шунтография.

При использовании МХТ КШ подобные нежелательные эффекты возможно предотвратить. Такие элементы микротехники, как применение тонкого шовного материала (8/0—9/0) с меньшим влиянием на толщину сосудистого шва, и значительное оптическое увеличение, позволяющее очень точно сопоставлять стенки сшиваемых сосудов без необходимости последующих дополнительных швов, способны значительно уменьшить риск возникновения гемодинамически значимых сужений по линии анастомоза [10, 11, 16].

Возможности МХТ и ОМ могут быть эффективно использованы для обеспечения прецизионности выполнения сложных реконструктивных вмешательств на КА с применением различных шунт-пластик, секвенциальных анастомозов и композитного шунтирования, включая сложносоставные аутоартериальные конструкции. Необходимость использования указанных техник всякий раз определяется конкретными задачами, стоящими перед хирургической бригадой, но все задачи преследуют общую цель — достижение максимально полной реваскуляризации миокарда. Значение этой концепции переоценить сложно, поскольку многочисленными исследованиями доказана зависимость ближайших и отделанных результатов КШ от полноты реваскуляризации [16, 43].

В кардиохирургии под полной реваскуляризацией, согласно самому распространенному анатомическому критерию, понимается восстановление кровотока во всех пораженных КА со стенозом более 50% и диаметром более 1,5 мм [43]. Указанный диаметр в большинстве исследований приводится как минимальный, отражающий возможность и техническую выполнимость КШ. Р.С. Акчурин и соавт. [16] на результатах 138 операций КШ с применением МХТ показали принципиальную возможность восстановления кровотока во всех пораженных КА диаметром от 0,6 мм, что имело положительное клиническое значение в виде статистически значимого уменьшения показателей летальности и стенокардии через 10 лет после операции по сравнению с результатами у пациентов с неполной реваскуляризацией. Хотя целесообразность вмешательств на КА сверхмалого диаметра остается дискуссионной и требует дальнейшей клинической оценки, внедрение микрохирургии в КХ само по себе способно расширить представления об анатомических критериях полноты реваскуляризации.

В таблице

По данным литературы [17, 22], в раннем послеоперационном периоде у бессимптомных пациентов, перенесших КШ с МХТ, проходимость аутовенозных и маммарно-коронарных шунтов достигает 90,7—92,4 и 90,8—95,4% соответственно. При этом не прослеживается влияние биологических свойств кондуита (аутовена или аутоартерия), что выражается в отсутствии достоверных статистических различий показателей проходимости. Приверженность микрохирургической стратегии оперирования, снижающей риск погрешности при формировании дистальных анастомозов, также не позволяет однозначно связать ранние нарушения проходимости шунтов исключительно с техническими ошибками. В литературе [17, 20] обсуждается влияние неверной тактики при планировании операции (шунтирование погранично пораженных КА, наличие конкурентного кровотока и т. п.) на показатели непосредственной проходимости шунтов после микрохирургической реваскуляризации миокарда.

Известно, что исходное состояние коронарного русла и технические особенности выполнения операции сохраняют свое влияние на проходимость шунтов в течение 1—2 лет после операции. В дальнейшем статистически значимое влияние начинают оказывать процессы, связанные с гиперплазией интимы, способной привести к полной окклюзии шунтов. Подобным изменениям более подвержены аутовенозные графты. В более поздние сроки после операции ведущая роль в нарушении проходимости шунтов принадлежит прогрессированию атеросклероза [17, 45].

Изучение в отдаленном периоде проходимости шунтов после КШ с применением МХТ и ОМ продемонстрировало закономерную лучшую проходимость аутоартериальных графтов. Так, проходимость шунтов из правой желудочно-сальниковой артерии, лучевой артерии, ВГА через 10 лет после вмешательства достигает соответственно 83, 61 и 93%, в то время как проходимость аутовенозных графтов не превышает 56% [16, 44].

Оценка отдаленных результатов КШ с применением МХТ и ОМ в ряде крупных исследований [20, 46] позволила сделать важное заключение о том, что применение ВГА и выбор техники и тактики операции могут являться более важными факторами эффективности коронарной реваскуляризации, чем само прогрессирование атеросклеротического процесса.

Установлено, что применение ОМ и использование ВГА являются независимыми предикторами выживаемости после КШ как в раннем, так и в отдаленном периоде [20, 46]. Показано, что приверженность микрохирургической стратегии оперирования при КШ не увеличивает частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на госпитальном этапе. Так, по данным литературы, ранняя послеоперационная летальность колеблется от 0 до 5,5%. По сведениям Р.С. Акчурина и соавт. [20], отмечена тенденция к более высокой частоте послеоперационной летальности среди пациентов, оперированных с использованием только аутовен, по сравнению с пациентами, которым дополнительно применяли маммарно-коронарное шунтирование — 3,9 и 2,2% соответственно. По данным G. Green и соавт. [47], госпитальная летальность при использовании обеих ВГА не превышает 2,9%. Частота периоперационного инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения варьирует в интервале соответственно 2—6,8 и 0—2%.

Предикторами летального исхода в отдаленном периоде после КШ с применением МХТ и ОМ являются женский пол, неполная реваскуляризация, поражение ствола левой КА, высокий индекс реваскуляризации, низкая фракция выброса левого желудочка [46].

По данным литературы [48], 1, 3 и 6-летняя выживаемость после операций КШ с применением МХТ и ОМ составляет 98,8, 96,5 и 93%. При этом через 10 лет по сравнению с пациентами, оперированными по стандартной методике, отмечаются статистически достоверно более высокий показатель выживаемости — 84,3 и 70,2% соответственно (p=0,03). Совокупная 20-летняя выживаемость после КШ с ОМ для пациентов лишь с аутовенозной реваскуляризацией соответствует 33,1—38%, при дополнительном использовании одного ВГА-шунта — 46,3—50%, а при использовании обеих ВГА — достигает 63,5%.

По имеющимся данным, при сравнении групп пациентов, оперированных с применением микрохирургии и без нее, статистически значимые различия по заболеванию нефатальным инфарктом миокарда в отдаленном периоде выявляются уже через 6 лет и сохраняются через 10 лет после операции. При этом его частота составляет соответственно 6,9 и 17,2% (p=0,04) и 9,6 и 21,2% (p=0,03) [48]. Отмечено, что инфаркт миокарда через 10 и 15 лет после КШ с ОМ у пациентов с использованием ВГА встречается статистически значимо реже, чем у пациентов после аутовенозной реваскуляризации, соответственно у 12,2 и 22% (p=0,042) и 34,2 и 51,4% (p=0,019) оперированных [20]. К 20 годам после вмешательства эти различия утрачиваются [46].

По данным Р.С. Акчурина и соавт., при сравнении пациентов, оперированных с применением МХТ, и пациентов после традиционного КШ уже через 6 лет после операции заметны статистически значимые различия в частоте рецидивов стенокардии — соответственно 9,3 и 21,2% (p=0,04). Отмечена меньшая частота возврата стенокардии через 1 год после КШ с ОМ при использовании по крайней мере одной ВГА, чем после реваскуляризации миокарда аутовенами. Эти показатели варьируют в диапазоне 12,3—18 и 26—29,6% соответственно. В ряде исследований к 6—7-му году после операции выявлена схожая частота рецидива стенокардии вне зависимости от типа применяемых сосудистых кондуитов, достигающая 50% после 10 лет наблюдения [20, 46, 48].

Через 10 лет после операции выявляются достоверные различия в показателях повторной реваскуляризации в группах пациентов, оперированных с применением методов микрохирургии и стандартно, соответственно 10,8 и 22,3% (p=0,04) [48]. По данным A. Cameron и соавт. [46], средний ежегодный прирост частоты повторных реваскуляризаций при 20-летнем отдаленном периоде наблюдения после КШ с применением МХТ и ОМ в случае аутовенозной реваскуляризации и реваскуляризации миокарда с использованием ВГА составляет соответственно 2,5 и 0,9% (p=0,001).

Известно, что применение ОМ лежит в основе уже ставших рутинными высокотехнологических вмешательств в урологии, гинекологии, нейрохирургии, отоларингологии, травматологии, стоматологии, а также при операциях на среднем ухе и органах зрения. Однако в сердечно-сосудистой хирургии, несмотря на отмеченные преимущества, МХТ и выполнение вмешательств под 10—20-кратным увеличением не получили повсеместного распространения. С одной стороны, это связано с тем, что микрохирургия не является обязательным условием выполнения КШ, хотя и призвана повышать медицинскую эффективность ПРМ, с другой — кардиохирурги не мотивированы на использование данной технологии [1, 19, 46, 49].

По мнению Р.С. Акчурина и А.А. Ширяева, одной из веских причин, препятствующих широкому распространению микрохирургической стратегии оперирования в КХ, является необходимость переквалификации хирургов для работы в условиях непрямого видения в поле ОМ и связанного с этим дополнительного обучения. Однако в России до сих пор отсутствует обязательный сертификационный тренинг по микрохирургии при подготовке сердечно-сосудистых хирургов [16, 19, 50].

Отчасти сдержанное отношение к внедрению МХТ и ОМ в рутинную практику обусловлено ожидаемым увеличением длительности основного этапа операции в период освоения методики. Главное опасение при этом сопряжено с неизбежным повышением времени ишемии миокарда и искусственного кровообращения — показателями, снижение которых в хирургии сердца является одной из актуальных задач. Тем не менее в недавнем исследовании по оценке индивидуального обучения микрохирургической реваскуляризации миокарда показано, что навык техники КШ под ОМ для специалиста с 5-летним опытом выполнения стандартных операций ПРМ закрепляется уже после первых 50 сформированных дистальных анастомозов, что сопровождается закономерным уменьшением времени формирования анастомоза, ишемии миокарда, искусственного кровообращения и самой операции [22, 50].

Еще одной причиной, препятствующей популяризации МХТ в КХ, является необходимость дооснащения операционных хирургическими микроскопами [17]. Это связано с существенными затратами для любой кардиохирургической клиники. Однако в ряде исследований по оценке отдаленных клинических результатов КШ с применением МХТ и ОМ определена достоверно более высокая частота повторной реваскуляризации и инфаркта миокарда у пациентов, оперированных по стандартной методике [46, 48]. Это неизбежно приводит к дополнительным затратам здравоохранения на лечение таких пациентов. До сих пор не проанализирована экономическая эффективность применения микрохирургических технологий КШ в долгосрочной перспективе. Решение этих и подобных задач может способствовать обоснованному и более широкому внедрению микрохирургических технологий в практику КХ.

Несмотря на успехи в развитии КХ, следует признать, что уже несколько десятилетий прослеживается общемировая тенденция к возрастанию доли ЧКВ в структуре инвазивных методов лечения ишемической болезни сердца. Современные клинические исследования демонстрируют сопоставимость обеих стратегий лечения по многим параметрам. Такое положение вещей приводит к закономерному изменению профиля пациентов, направляемых на хирургическое лечение. Сегодня кандидаты на КШ — это лица с тяжелым многоуровневым и множественным поражением, сложной анатомией и окклюзиями КА, значимыми стенозами ствола левой КА, переходящими на основные ветви, кальцинозом, диффузно измененным, извитым или мелким коронарным руслом. До 30% пациентов, направляемых на КШ, страдают сахарным диабетом, что неизбежно влияет на результаты операций. Другими словами, кандидатами на КШ становятся пациенты, у которых либо технически затруднительно выполнить полную реваскуляризацию средствами ЧКВ, либо хороший прогноз интервенционного лечения маловероятен. Следует понимать, что при этом отдаленные результаты КШ, в том числе и в отношении проходимости шунтов, могут оказаться значительно хуже и далеки от определенных в классических исследованиях 80-х годов XX века, в которых 10-летняя проходимость маммарно-коронарных шунтов достигала 93—95%, а аутовенозных — 50%. Вместе с тем КШ по-прежнему обеспечивает более надежный результат в долгосрочной перспективе, чем ЧКВ [16, 37, 51—54].

В сложившихся условиях современная КХ направлена на сохранение эффективности операций ПРМ. В связи с этим общемировым и неоспоримым трендом является стремление к максимальной аутоартериальной реваскуляризации, дающей наилучшие показатели отдаленной проходимости шунтов. Другим очевидным фактором успеха КШ является безупречность хирургической техники при формировании коронарного анастомоза. В этом отношении обоснованным является применение микрохирургических технологий при ПРМ.

Таким образом, анализ литературы показал, что МХТ при КШ обеспечивает высокий уровень прецизионности процедуры, дает возможность получить оптимальные клинические и ангиографические результаты операций. Особенности выполнения ПРМ в условиях адаптивной оптической визуализации с применением средств микрохирургии позволяют говорить о таком понятии, как «микроскоп-ассистированное КШ», и рассматривать его как отдельное направление в К.Х. Современной задачей является дальнейшее изучение и популяризация микрохирургических технологий как средства повышения качества и улучшения результатов операций КШ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Семченко А.Н. — e-mail: semch@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7132-0675

Автор, ответственный за переписку: Семченко А.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7132-0675; e-mail: semch@mail.ru