Кишечные свищи (КС) — одно из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Несмотря на увеличение числа минимально инвазивных оперативных вмешательств и совершенствование качества хирургических инструментов и расходных материалов, частота его составляет 2—3%. Летальность при кишечных свищах достигает 82—90% [1].

Этиология КС обусловлена воспалительным процессом в кишечной стенке с формированием гнойного очага в брюшной полости, в том числе в результате технических ошибок при выполнении оперативных вмешательств. При возникновении кишечной фистулы даже в отсутствие признаков перитонита некоторые хирурги выполняют ранние радикальные вмешательства, что приводит к развитию тяжелых вторичных осложнений [2, 3]. Многолетний опыт, накопленный в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, и публикации в зарубежной литературе позволяют утверждать, что наиболее безопасным является этапное лечение с применением эндоскопических технологий [4, 5].

Одним из таких безопасных методов является стентирование желудочно-кишечного тракта. В литературе описано применение саморасширяющихся металлических стентов с полиуретановым покрытием и без него.

Непокрытые стенты со временем прорастают грануляционной или опухолевой тканью, что делает невозможным их последующее удаление. Именно поэтому их применяют в качестве паллиативного метода лечения при запущенных онкологических заболеваниях, в том числе при опухолевых фистулах. При использовании полностью покрытых металлических стентов их миграция отмечена у 8—17% пациентов, что привело к развитию кишечной непроходимости, перфорации полого органа и потребовало немедленного удаления стента [6—8].

По данным литературы [9, 10], при фистулах неопухолевого генеза применяют полностью покрытые стенты, вероятность смещения которых может быть уменьшена за счет эндоскопической фиксации проксимальной части стента к окружающим тканям. Отмечено, что частично покрытые стенты мигрируют значительно реже, но могут быть трудноудалимы и в дальнейшем часто требуют выполнения реканализации с использованием техники «стент внутри стента» [11—13].

Цель исследования — оценить возможность и безопасность применения модифицированного эндоскопического стента в лечении КС желудочно-кишечного тракта неопухолевой этиологии.

С января 2017 г. по декабрь 2018 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского находились 15 (9 мужчин и 6 женщин) пациентов в возрасте от 19 до 93 лет с неопухолевыми фистулами желудочно-кишечного тракта и стриктурами межкишечных анастомозов, которым попытались выполнить эндоскопическое стентирование.

Использовали классификацию кишечных свищей В.И. Белоконева (2001). Причины развития фистул разделили на три группы: несостоятельность швов анастомоза, прободение кишки и фистула (КС) [1, 4].

При наружных свищах двенадцатиперстной кишки эндоскопическое стентирование выполнено 3 пациентам. Причинами их развития были панкреонекроз, несостоятельность швов ушитой перфоративной язвы и забрюшинная флегмона у пациента с острым гангренозным аппендицитом и перфорацией червеобразного отростка.

При наружных свищах толстой кишки эндоскопическое стентирование произведено 3 больным. Причинами их возникновения в 2 наблюдениях служил острый тяжелый панкреатит с развитием панкреонекроза, а в 1 — несостоятельность швов межкишечного анастомоза после резекции ободочной кишки.

Осложнения илеостомии в виде локального некроза стенки тонкой кишки на расстоянии 5 и 7 см от краев илеостомы при разлитом перитоните потребовали эндоскопического стентирования у 2 больных.

Несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза с развитием его стриктуры на фоне анастомозита потребовала эндоскопического стентирования у 2 пациентов, перенесших резекционные операции при расстройстве мезентериального кровообращения.

Для стентирования желудочно-кишечного тракта использовали эндоскоп Olympus CF-H180 AL и видеоэндоскопическую систему EXERA III. Эндоскоп заводили в просвет кишки к области свищевого хода. Далее по каналу в просвет кишки (на расстоянии 25—30 см от фистулы) проводили нитиноловую струну. После этого прибор извлекали таким образом, чтобы заведенная ранее струна не смещалась вместе с колоноскопом, продвигая в канал эндоскопа синхронно с низведением аппарата. Затем по струне в просвет кишки заводили стент. Под контролем зрения производили раскрытие стента от проксимального края до дистального. После полного раскрытия доставочное устройство извлекали, эндоскопически контролируя положение стента и степень его раскрытия.

Эффективность эндоскопического стентирования оценивали по прекращению поступления кишечного отделяемого по дренажам с регрессом симптомов интоксикации или по разрешению острой кишечной непроходимости, а также по уменьшению диаметра фистулы по данным лучевых контрастных методов.

После полной окклюзии КС стент извлекали из кишки под видеоэндоскопическим контролем.

С целью улучшения фиксации стента в месте его установки с условием сохранения его герметичного прилежания к зоне кишечного свища мы модернизировали конструкцию самораскрывающегося стента фирмы «Boston Scientific» марки WallFlex с полимерным полиуретановым покрытием всей его центральной части. Модификация заключалась в уменьшении площади покрытия до ½ полуокружности цилиндра и получении частично покрытого полимерной пленкой его центрального участка. В раскрытом состоянии диаметр дистальной и проксимальной частей стента составляет 3,2 см. Его длина и соответственно длина полимерного покрытия напрямую зависят от размеров свища: чем больше диаметр фистулы, тем больше длина стента — от 10 до 15 см. Края стента — дистальный и проксимальный участки и часть поверхности продольного участка по длине — выполнены без полимерного покрытия и имеют сетчатую структуру, что препятствует миграции после установки стента в кишке. Дистальный конец стента (его сетчатую часть) располагали на 2,5 см выше области свищевого хода с перекрытием фистулы, а проксимальный — на 2,5 см ниже свища (рис. 1).

Эндоскопическое стентирование было успешным у 10 из 15 пациентов с КС и стриктурами.

Противопоказания к эндоскопическому стентированию определены у 5 больных. В дальнейшем оперативное вмешательство, направленное на «отключение» из пассажа участка кишки, несущей свищ, путем формирования кишечной стомы или обходного анастомоза, потребовалось у них при:

— свищевом дефекте размером, превышающим размеры покрытой части стента (это наблюдали у 2 больных с панкреонекрозом);

— технической невозможности доставки стента к дефекту кишки из-за недостаточной длины доставочного устройства (у 2 пациентов с наружным тонкокишечным свищом после многократных санационных релапаротомий, выполненных в других стационарах);

— свищ двенадцатиперстной кишки вблизи большого дуоденального сосочка в связи с риском его перекрытия стентом (у 1 больного с несостоятельностью швов ушитой язвы двенадцатиперстной кишки). Разрешение схожей ситуации одномоментным стентированием общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки описано в зарубежной литературе [15].

У 3 пациентов с толстокишечным свищом длительность стентирования составила 38, 30 и 43 сут, время стационарного лечения — 65, 59 и 94 сут соответственно. У 1 пациента с панкреонекрозом, которому впервые выполнили эндоскопическое стентирование с использованием стандартного покрытого стента, отмечена его неоднократная дислокация, что обусловило необходимость «выключения» несущего свищ участка кишки формированием илеостомы. Данное наблюдение явилось поводом для модификации стандартной конструкции стента. Один из пациентов скончался от осложнений, не связанных со стентированием. В 2 наблюдениях результат лечения был благоприятным.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент М., 53 лет, находился на лечении в институте в марте—апреле 2017 г. с диагнозом: острый тяжелый панкреатит, крупноочаговый панкреонекроз, парапанкреатит, оментобурсит, параколит слева, осложнившиеся абсцессом малого таза, флегмоной забрюшинного пространства с формированием наружного толстокишечного свища. Пациент поступил на 21-е сутки от начала заболевания. На 2-е сутки от момента госпитализации диагностирован инфицированный панкреонекроз в стадии гнойных осложнений и завершившейся секвестрации в виде распространенного по правому типу гнойного парапанкреатита, абсцессов забрюшинной клетчатки и малого таза. Под ультразвуковым наведением и рентгенотелевизионным контролем дренированы зоны панкреатогенной деструкции. В послеоперационном периоде выполнены этапные повторные дренирования зон панкреатогенной деструкции с увеличением диаметра дренажных трубок, ежедневные фракционные промывания дренажей по принятой в институте методике [16, 17]. На 14-е сутки после операции отмечено поступление толстокишечного содержимого по дренажным трубкам. При фистулографии верифицирован КС.

На 28-е сутки выполнена фиброколоноскопия, при которой в средней трети сигмовидной кишки выявлен толстокишечный свищ размером 2×1,5 см. Произведено эндоскопическое стентирование сигмовидной кишки модифицированным стентом. На 2-е сутки достигнута адекватная окклюзия свищевого хода. В дальнейшем осуществляли этапные замены дренажных трубок на трубки меньшего диаметра, дренажи из зоны параколитического абсцесса удалены на 14-е сутки после стентирования. Смещения стента в течение всего периода лечения не произошло. На 30-е сутки стент удалили под эндоскопическим контролем. Отмечено полное закрытие наружного КС (рис. 2).

Как следует из представленного наблюдения, эндоскопическое стентирование позволило не только излечить острый тяжелый панкреатит с гнойными осложнениями, но и закрыть КС, не прибегая к традиционному хирургическому вмешательству.

У 3 пациентов с фистулами двенадцатиперстной кишки длительность стентирования составила 28, 32 и 35 сут, продолжительность госпитализации — 18, 40 и 68 сут соответственно. У всех больных отмечено полное прекращение поступления дуоденального отделяемого по дренажным трубкам в 1-е сутки после стентирования, что подтверждено при фистулографии (рис. 3).

У 2 пациентов с локальным некрозом стенки тонкой кишки и формированием наружного свища в области сформированной илеостомы длительность стентирования составила 84 и 78 сут, продолжительность стационарного лечения — 91 и 64 сут соответственно. Эндоскопическое стентирование позволило подготовить больных к реконструктивному этапу оперативного лечения с формированием межкишечного анастомоза. Стент удален непосредственно перед повторным оперативным вмешательством, которое выполнили через 3 мес после последней операции. Летальных исходов не было. В 1 случае отмечена однократная миграция стента, что потребовало эндоскопической коррекции его положения (рис. 4).

У 2 пациентов со стриктурами илеотрансверзоанастомоза, вследствие несостоятельности швов и анастомозита, длительность стентирования составила 40 и 32 сут, продолжительность стационарного лечения — 8 и 10 сут соответственно. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (до 6 мес после выписки) осложнений и летальных исходов в группе не зафиксировано.

Таким образом, первый опыт применения эндоскопического стентирования желудочно-кишечного тракта при КС показал его эффективность и безопасность. Использование данной методики не явилось причиной развития тяжелых осложнений и летальных исходов. Определены показания и противопоказания к эндоскопическому стентированию и окклюзии кишечной фистулы. Использование модифицированного стента обеспечивает герметизм и предотвращает его миграцию из кишки, что является важным преимуществом по сравнению со стандартными эндопротезами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0003-1270-5414

Тетерин Ю.С. — https://orcid.org/0000-0003-2222-3152

Водясов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-3645-4309

Левитский В.Д. — https://orcid.org/0000-0003-1100-486Х

Кузьмин А.М. — https:/orcid.org/0000-0002-1068-0252

Рогаль М.М. — https://orcid.org/0000-0003-1327-6973

Нугуманова К.А. — https://orcid.org/0000-0002-5283-5734

Автор, ответственный за переписку: Левитский В.Д. — e-mail: vdlevitsky@yandex.ru

Ярцев П.А., Тетерин Ю.С., Водясов А.В., Левитский В.Д., Кузьмин А.М., Рогаль М.М., Нугуманова К.А. Возможности эндоскопического метода в лечении свищей желудочно-кишечного тракта неопухолевого генеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:46-52. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020011