Вопросы современной диагностики и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) остаются актуальными. Несмотря на применяемые в наши дни алгоритмы первичной и вторичной профилактики ВТЭО, частота развития острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей постоянно увеличивается и варьирует от 200 случаев на 100 тыс. населения молодого и среднего возраста до 300 случаев на 100 тыс. лиц пожилого и старческого возраста [1]. Неуклонный рост венозного тромбоэмболизма обусловлен старением населения Российской Федерации. Склонность к развитию гиперкоагуляции из-за наличиея большого количества соматических заболеваний, с одной стороны, и снижение физической активности, с другой, обусловливает увеличение ВТЭО у больных пожилого и старческого возраста. Негативными сторонами ТГВ являются высокая летальность (2—6%) из-за развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), частый рецидив (до 30%), развитие посттромботической болезни у 45—80% пациентов [2].

Эндоваскулярные технологии лечения ТГВ нашли широкое применение за рубежом, в России опыт их применения в клинической практике небольшой. Проведенные ранее исследования показали, что через 4—5 дней после начала ТГВ развивается воспалительная реакция со стороны венозной стенки, которая плотно фиксирует тромб, и удалить его с помощью эндоваскулярных технологий затруднительно [3]. Поэтому Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО ограничивают срок применения эндоваскулярных технологий первыми 5-ю сут от начала развития заболевания. Если пациент поступает в стационар в более поздние сроки, рекомендуется проводить традиционное консервативное лечение. Эффективность эндоваскулярных технологий (регионарного тромболизиса, чрескожной механической тромбоэкстракции) на ранних сроках развития ТГВ достигает 90% [4, 5]. В России большинство пациентов поступают по тем или иным причина в стационар на 6—14-е сутки от момента начала развития заболевания. У больных с проксимальным ТГВ на этих сроках развивается острая венозная недостаточность тяжелой степени, проявляющаяся резко выраженным болевым и отечным синдромами, гипертермией, цианозом тромбированной конечности. В доступной нам литературе не обнаружено сообщений о сравнении результатов применения традиционной консервативной терапии и эндоваскулярных технологий лечения ТГВ при развитии тяжелой степени острой венозной недостаточности.

Антикоагулянтная терапия тяжелых форм острой венозной недостаточности на почве ТГВ обычно проводится варфарином, который считается наиболее эффективным пероральным антикоагулянтом [6]. Сообщения о применении для этих целей селективных ингибиторов Ха-фактора свертывания крови носят единичный характер, что не позволяет достоверно сравнить их эффективность с варфарином [7].

Цель исследования — сравнить результаты традиционного консервативного и эндоваскулярного лечения больных ТГВ с развитием тяжелой степени острой венозной недостаточности.

Материал и методы

В исследование включены 60 пациентов обоего пола с ТГВ и тяжелой острой венозной недостаточностью преимущественно среднего и пожилого возраста на поздних сроках развития заболевания.

Характер поражения венозной системы нижних конечностей тромботическим процессом определяли при помощи ультразвукового и флебографического исследования, а системы легочных вен — с применением спиральной компьютерной томографии.

В 1-й группе (n=30) проводили стандартную консервативную терапию: антикоагулянты, средства, улучшающие микроциркуляцию, флеботоники, нестероидные противовоспалительные препараты, физиопроцедуры, эластическая компрессия пораженной конечности. Мужчин было 16, женщин — 14, средний возраст 58,3±1,2 года, длительность заболевания 10,1±0,6 сут. Стартовую терапию в течение 5 дней осуществляли нефракционным гепарином с последующим переходом на применение перорального антикоагулянта варфарина. При достижении целевых значений международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2—3 лечение больных проводили амбулаторно.

Во 2-й группе (n=30) для лечения применяли эндоваскулярные методики в сочетании с приемом апиксабана в дозе 20 мг/сут первые 7 дней и 10 мг/сут в течение 6 мес. Мужчин было 17, женщин — 13, средний возраст 56,4±1,1 года, длительность заболевания 9,1±0,4 сут. Эндоваскулярное лечение начинали со стандартной рентгеноконтрастной восходящей флебографии в положении пациента лежа на животе. Под ультразвуковым контролем производили пункцию подколенной вены. После определения распространения тромбоза в венозной системе и характера эмбологенности проксимальной части из того же доступа с помощью гидрофильного проводника в толщу тромба устанавливали катетер диаметром 5 F. После этого производили регионарный тромболизис препаратом урокиназа в течение 24—48 ч. Средний суточный объем урокиназы колебался от 1850 тыс. до 2100 тыс. МЕ. Выполняли контрольную флебографию, при которой у всех больных определен остаточный тромботический стеноз более 70% диаметра вены, что служило показанием для выполнения на 2—3-е сутки эндоваскулярной тромбэкстракции. Для этой цели использовали эндоваскулярный катетер-тромбэкстрактор ротационного типа диаметром 6—8 F. Выполняли контрольную флебографию, и при реканализации венозного русла менее чем на 50% по диаметру через сутки производили стентирование суженного сегмента вены плетеными нитиноловыми самораскрывающимися стентами большого диаметра. Гемостаз места пункции осуществляли прижатием подколенной вены не менее чем на 20 мин с последующей эластической компрессией нижней конечности.

Результаты лечения оценивали через 12 мес после выписки больного из стационара путем клинического и ультразвукового исследований венозной системы нижних конечностей. При ультразвуковых исследованиях определяли степень восстановления просвета глубоких вен (полная, частичная, окклюзия).

До начала лечения и при контрольных осмотрах осуществляли легометрию в стандартных принятых точках: окружность голени на расстоянии 10 см ниже бугристости большеберцовой кости, окружность бедра на расстоянии 15 см выше щели коленного сустава. Измерения проводили на здоровой и пораженной конечности. Для определения клинических проявлений степени выраженности венозного оттока после проведенного лечения применяли шкалу Villalty [8].

Количественные результаты исследования обрабатывали статистически с использованием аналитического пакета приложения Excel Office 2010. Проверку на нормальность распределения проводили по способу Шапиро—Уилка. В анализируемом материале отличий от нормального распределения не установлено, поэтому статистическую значимость количественных различий оценивали с помощью критерия Стъюдента, а оценку качественных различий — с помощью критерия Пирсона.

Результаты

Тромбоэмболические осложнения легочных вен при поступлении до начала лечения зафиксированы у 6 (10%) больных — по 3 случая в каждой группе. Пристеночный тромбоз без клинических проявлений обнаружен у 4 (6,7%) больных, а поражение мелких ветвей с клиникой инфаркт-пневмонии — у 2 (3,7%) пациентов.

Характеристика поражения глубоких вен представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характер поражения глубоких вен

Статистически достоверных различий по протяженности тромбоза между группами больных не обнаружено. Эндоваскулярные технологии применяли в 2,3 раза чаще у пациентов с илиофеморальным тромбозом, чем у больных бедренно-подколенным тромбозом. Последнее было обусловлено более частым наличием резко выраженной острой венозной недостаточности у больных илиофеморальным тромбозом.

У 2 (6,7%) больных 1-й группы выявлена флотация в проксимальной части тромба с локализацией в наружной подвздошной вене, длина которой не превышала 2,5 см. Проведена консервативная терапия, кава-фильтр не устанавливали. При контрольном ультразвуковом исследовании, выполненном через 2—3 сут от момента поступления, выявлена фиксация верхушки тромба к стенке вены. Во 2-й группе также у 2 (6,7%) пациентов обнаружен флотирующий тромб в общей подвздошной вене. После введения фибринолитического препарата верхушка тромба лизирована, угроза тромбоэмболии ликвидирована. У 10% пациентов из поступивших в клинику с ТГВ, осложненным ТЭЛА, удалось добиться регресса заболевания. Летальных исходов не было.

На амбулаторном этапе лечения варфарином у 2 (6,7%) пациентов 1-й группы развился тромботический процесс в подвздошной вене, которая ранее была интактна, что потребовало повторной госпитализации больных. Рецидивов тромбоза у пациентов 2-й группы не произошло.

Частота проявлений геморрагического синдрома в зависимости от вида антикоагулянта представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота проявлений геморрагического синдрома

Примечание. * — p<0,05 согласно критерию Пирсона (χ2) по сравнению с показателями в 1-й группе.

Различные виды геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии обнаружены у 12 (20%) больных. Однако структура и их частота была различной. В 1-й группе на фоне приема варфарина у каждого третьего больного развились в те или иные сроки проявления геморрагического синдрома. Ведущей их причиной был слабый контроль за антикоагулянтной терапией в поликлиниках по месту жительства. Желудочно-кишечное, мочевое и маточное кровотечения требовали госпитализации больных в профильный стационар с прекращением антикоагулянтной терапии, что отрицательно сказывалось на результатах лечения ТГВ. У больных 2-й группы геморрагические проявления были минимальны и корригировались приемом в течение 3—4 дней половинной дозой апиксабана.

Распределение больных по степени восстановления просвета венозной системы нижних конечностей на момент окончания лечения представлено в табл. 3.

Таблица 3. Восстановление просвета глубоких вен

Примечание. * — p<0,05 согласно критерию Пирсона (χ2) по сравнению с показателями в 1-й группе.

В 1-й группе не удалось восстановить просвет вен у 4 (13,3%) больных, которым прекращена антикоагулянтная терапия ввиду развития больших наружных кровотечений. Частичное восстановление просвета вен выявлено у большинства больных. Полностью восстановить просвет вен удалось менее чем у четверти пациентов 1-й группы.

Эндоваскулярное лечение больных 2-й группы позволило полностью восстановить просвет вен у подавляющего числа больных. Лишь в единичных случаях просвет вен восстановлен частично.

Данные легометрии до и через 12 мес лечения (при контрольном осмотре пациентов) представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика отечного синдрома

Примечание. * — p<0,05 по сравнению с показателями в 1-й группе.

У больных 1-й группы после консервативного лечения окружность голени уменьшилась на 1,3±1,4 см, а окружность бедра — на 2,3±0,5 см, у больных 2-й группы — на 3,2±1,3 и 4,2±0,8 см соответственно (p<0,05). Динамика отека у больных 2-й группы статистически достоверно была более позитивной.

Результаты клинического определения степени выраженности нарушения венозного оттока представлены в табл. 5.

Таблица 5. Степень выраженности нарушения венозного оттока

Примечание. * — p<0,05 согласно критерию Пирсона (χ2) по сравнению с показателями в 1-й группе.

Однолетние клинические результаты у больных 1-й группы были неудовлетворительные. У 76,7% больных зарегистрированы клинические проявления нарушения венозного оттока. При этом у 56,7% больных преобладали тяжелые нарушения. После применения эндоваскулярных технологий лишь в единичных случаях зарегистрированы легкие клинические проявления нарушения венозного оттока по шкале Villalty.

Обсуждение

Результаты консервативного лечения проксимального ТГВ на поздних сроках развития заболевания оказались неудовлетворительными. Восстановление просвета вен произошло менее чем у четверти больных. Согласно прогностической шкале Villalty, развитие посттромботической болезни в ближайшее время можно предположить у подавляющего числа больных, пролеченных консервативно. Наихудшие результаты консервативного лечения наблюдаются при илиофеморальном и бедренно-подколенном ТГВ [9]. Поэтому можно считать оправданным применение эндоваскулярных технологий лечения на поздних сроках, до 14-х суток, развития заболевания. Через 14 сут тромб прорастает соединительной тканью, что делает невозможным применение эндоваскулярных технологий [10].

Анализ применения эндоваскулярных технологий показал, что применение одного способа не позволяет восстановить просвет вен. Только при применении комбинации способов возможно достичь желаемого результата. На первом этапе регионарный тромболизис позволяет разрыхлить тромботические массы и частично восстановить просвет тромбированных вен. На втором этапе с помощью механической чрескожной тромбоэкстракции удается создать туннель в просвете тромба. Лишь венозное стентирование, выполненное на третьем этапе лечения, приведет к восстановлению просвета вены и к хорошему клиническому результату лечения пациентов.

При анализе эффективности антикоагулянтной терапии установлено, что препаратом выбора при применении эндоваскулярных технологий лечения является селективный ингибитор Ха-фактора свертывания крови апиксабан. По сравнению с варфарином современные антикоагулянты вызывают значительно меньше геморрагических осложнений и не требуют проведения лабораторного контроля.

Таким образом, для повышения эффективности лечения проксимального ТГВ на поздних сроках развития заболевания целесообразно применять комплексное эндоваскулярное лечение: на первом этапе выполнить регионарный катетерный тромболизис, на втором — чрескожную механическую тромбэктомию, на третьем — венозное стентирование. Препаратом выбора антикоагулянтной терапии на фоне применения эндоваскулярных технологий лечения является апиксабан.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.