Глоточно-пищеводный дивертикул (дивертикул Ценкера) является достаточно редким заболеванием. Частота в популяции не превышает 0,01—0,11%. В Великобритании ежегодная заболеваемость составляет 2 случая на 100 тыс. населения [1—3]. Преимущественно болеют мужчины старше 60 лет, имеющие сопутствующие заболевания. Дивертикул Ценкера представляет собой приобретенный пролапс слизистого и подслизистого слоя через пространство между нижним констриктором глотки и поперечными волокнами крикофарингеальной мышцы (треугольник Киллиана), расположенное дорсально в глоточно-пищеводном соединении. Механизм его развития до сих пор неизвестен, но причиной считают дискоординацию между сокращением мышц глотки и релаксацией верхнего пищеводного сфинктера, что приводит к повышению внутрипросветного давления в зоне глоточно-пищеводного перехода и постепенному формированию пульсионного дивертикула [1, 3—6].
Глоточно-пищеводный дивертикул впервые описан Abraham Ludlow в 1769 г. Позже заболевание назвали в честь немецкого патолога Friedrich Albert von Zenker, который в 1878 г. подробно описал 27 наблюдений, в том числе 5 собственных, в которых сопоставил клинические симптомы с патолого-анатомическими находками [3, 5, 6].
Первую дивертикулэктомию выполнил Niehans в 1884 г. у пациента с зобом и дивертикулом пищевода, однако больной умер после операции от кровотечения из нижней щитовидной артерии [6]. Лишь через 2 года (1886) Wheeler выполнил первую успешную операцию по удалению дивертикула Ценкера. Позже было предложено много различных вариантов оперативного лечения. Girard в 1896 г. предложил инвагинировать дивертикул кисетным швом, Bevan (1917) выполнял пликацию мешка поперечными и продольными швами. В 1910 г. Liebl предложил способ дивертикулопексии для предотвращения застоя пищевых масс в дивертикуле. С 1910 г. многие хирурги (Mayo, Goldmann, Murphy, Judd, Lahey, Warren) применяли метод двухэтапной операции с отсроченным на 7—14 дней отсечением дивертикула [6].
По-прежнему многие специалисты считают традиционное вмешательство стандартным и наиболее эффективным методом лечения этого заболевания. Операция подразумевает открытый доступ на шее (как правило, по внутреннему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы), мобилизацию и удаление дивертикула, однако многие хирурги также применяют крикофарингеальную миотомию. Недостатком традиционной операции считают риск тяжелых осложнений, таких как медиастинит, повреждение возвратного гортанного нерва, формирование свища и стриктуры пищевода, развивающиеся, по данным литературы, в 4—30% наблюдений. Летальность при этом составляет 1—2% [3, 7, 8].
Развитие эндоскопических технологий позволило применять ригидные и гибкие эндоскопы для лечения этой категории пациентов. Преимуществами вмешательства, выполняемого через рот, являются уменьшение операционной травмы, отсутствие разреза на шее и лучший косметический эффект, меньший срок пребывания в стационаре и раннее возобновление питания. В то же время общая частота осложнений после различных эндоскопических вмешательств достигает 27%, в частности: повреждения зубов — в 12%, кровотечение — в 10%, перфорации — в 27% [3, 5, 9, 10]. Поскольку при эндоскопическом вмешательстве дивертикул не иссекают (выполняют крикофарингеальную миотомию и дивертикулотомию), то совершенно обосновано, что, по данным литературы, рецидив симптомов заболевания достигает 32% [3, 10—13].
В настоящее время остается много разногласий в выборе оптимального метода хирургического лечения, нет единых алгоритмов клинического отбора больных на разные операции, которые учитывали бы размеры дивертикула, анатомические и антропометрические показатели, соматический статус пациента и т.д. Число опубликованных работ крайне мало, а результаты противоречивы.
При анализе мирового и собственного опыта трансаксиллярных мини-инвазивных операций на щитовидной железе появилась гипотеза о возможности применения этого доступа и для удаления дивертикула Ценкера. Изучив мировую литературу, удалось найти коллектив авторов, впервые выполнивших трансаксиллярную безгазовую робот-ассистированную дивертикулэктомию у 4 пациентов с хорошим непосредственным результатом [2].
Приводим первое собственное клиническое наблюдение.
В отделение хирургии (пищевода и желудка) №1 отдела абдоминальной хирургии и онкологии госпитализирован пациент Г., 64 года, с жалобой на затруднение при глотании твердой пищи, срыгивание съеденной пищи в положении лежа, ощущение инородного тела и вздутия на шее после еды, кашель с мокротой, необходимость запивать пищу водой, неприятный запах изо рта. Анамнез заболевания: 7 лет назад стало беспокоить затруднение проглатывания твердой пищи, которое со временем прогрессировало, присоединилось срыгивание съеденной пищи в положении лежа. Явное прогрессирование и ухудшение самочувствия отмечено в течение последних 6 мес. Консультирован в районной поликлинике, назначена ЭГДС. Однако при попытке эзофагоскопии эндоскоп оказывался в слепом кармане, из которого пройти в пищевод технически не удавалось. Выполнена рентгенография пищевода (рис. 1), диагностирован глоточно-пищеводный дивертикул длиной 6 см. МСКТ грудной клетки: диффузный бронхит с признаками бронхиолита слева; по задней стенке пищевода глоточно-пищеводный дивертикул размером 44×29×59 мм с содержимым. В профильных отделениях проведены дополнительное обследование и подготовка к операции по поводу сопутствующих заболеваний: диагностирован хронический аспирационный синдром, хроническая обструктивная болезнь легких, смешанная форма, легкое течение, вне обострения, дыхательная недостаточность, степень 0, хронический мезотимпанит слева вне обострения, смешанная тугоухость III—IV степени слева.
Рис. 1. Рентгенограмма пищевода. Глоточно-пищеводный дивертикул.
10.04.20 произведена операция. Положение пациента на спине с отведенной вверх и несколько вправо левой рукой. Под общим обезболиванием после предварительной разметки (рис. 2) выполнен доступ в левой подмышечной области длиной 5 см параллельно латеральному краю большой грудной мышцы. Отсепарован кожный лоскут вдоль грудной мышцы по направлению к нижней части шеи. После идентификации грудиноключично-сосцевидной мышцы доступ смещен по ее латеральному краю. Мышца отведена кверху при помощи средостенного ретрактора. Для контроля дальнейших манипуляций применяли эндоскопическую оптику (10 мм, 30°). Мобилизацию осуществляли при помощи ультразвуковых ножниц (Harmonic Ace + Shears, «Ethicon»). Идентифицированы лопаточно-подъязычная мышца, общая сонная артерия и яремная вена, которые отведены в сторону. Тупым и острым путем выделена левая доля щитовидной железы и отведена вверх. При этом отчетливо идентифицирован левый возвратный гортанный нерв. Дополнительно выделена и пересечена верхняя щитовидная артерия. Выявлен глоточно-пищеводный дивертикул, выделен из окружающих тканей на задней части глотки до шейки (рис. 3). Через подмышечный доступ ввели эндоскопический линейный сшивающий аппарат Echelon Flex 45 («Ethicon») с синей кассетой (рис. 4). Выполнено интраоперационное эндоскопическое исследование, осмотрено устье дивертикула и подтверждена правильность позиционирования аппарата для предотвращения сужения глотки и пищевода. Дивертикул прошит и отсечен. Дефект мышечной стенки ушит отдельными узловыми швами (Vicryl 3/0, «Ethicon») с помощью эндоскопических иглодержателей.
Рис. 2. Этап разметки и планирования операционного доступа (интраоперационная фотография).
1 — медиальный край левой грудиноключично-сосцевидной мышцы; 2 — левая ключица; 3 — линия разреза вдоль края левой большой грудной мышцы.
Рис. 3. Идентификация структур в зоне интереса (интраоперационная фотография).
Д — дивертикул; П — пищевод.
Рис. 4. Позиционирование эндоскопического сшивающего аппарата перед прошиванием и отсечением дивертикула (интраоперационная фотография).
Таким образом, осуществлена трансаксиллярная эндовидеохирургическая безгазовая дивертикулэктомия. Дренирование и послойное ушивание раны. Продолжительность операции составила 137 мин: доступ — 35 мин, мобилизация дивертикула — 38 мин, интраоперационная эндоскопическая навигация и отсечение дивертикула — 25 мин, ушивание стенки пищевода и раны — 39 мин. Антибактериальный препарат ввели однократно в день операции. На 2-е сутки выполнили рентгенографию с водорастворимым контрастным препаратом. Признаков несостоятельности швов или сужения глоточно-пищеводного отдела нет (рис. 5). Дренаж удален (рис. 6). Пациенту разрешили пить, а с 3-х суток — принимать жидкую пищу. Клинических признаков повреждения возвратного гортанного нерва не отмечено. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 7-е сутки после операции. Осмотрен через 1 мес после вмешательства. Чувствует себя хорошо, жалоб не предъявлял, питался в полном объеме.
Рис. 5. Рентгенограммы пищевода (контрольное исследование). Отсутствие признаков деформации и сужения пищевода после операции.
а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Рис. 6. Зона оперативного вмешательства и формирующийся послеоперационный рубец (послеоперационная фотография).
Многие эксперты по-прежнему рассматривают традиционную операцию в качестве стандарта лечения пациентов с симптоматическим дивертикулом Ценкера [3, 12, 14]. В то же время, несмотря на эффективность, подобные операции могут быть сопряжены с такими послеоперационными осложнениями, как перфорация пищевода, несостоятельность швов, свищ, медиастинит, повреждение возвратного гортанного нерва, стриктура пищевода, гематома, нагноение послеоперационной раны, а также с летальным исходом [2, 3, 9]. В настоящее время предложенные способы эндоскопического трансорального лечения пациентов этой категории ряд специалистов считают возможной альтернативой открытой хирургии с сопоставимой эффективностью и частотой устранения симптомов, но с более низкой частотой послеоперационных осложнений. Тем не менее эндоскопические вмешательства также могут сопровождаться осложнениями и имеют ряд ограничений, что вряд ли позволит полностью отказаться от традиционных операций [3, 10, 15].
В этом исследовании мы впервые продемонстрировали возможность мини-инвазивного радикального иссечения дивертикула Ценкера через левую подмышечную область без применения дорогостоящих ретракторов и инструментов, в том числе роботизированного хирургического комплекса daVinci. Возможными преимуществами метода являются детальная экспозиция и детализация операционного поля, в том числе возвратного гортанного нерва, отсутствие необходимости пересечения мышц шеи (m. omohyoideus), прецизионные манипуляции эндоскопическими инструментами, меньшая хирургическая травматичность и лучший косметический эффект. Эти преимущества могут способствовать уменьшению частоты послеоперационных осложнений, позволяя при этом сохранить эффективность и радикальность традиционного хирургического вмешательства.
Таким образом, трансаксиллярная эндовидеохирургическая дивертикулэктомия является технически сложной процедурой, требующей определенных навыков, опыта хирургического лечения пациентов этой категории и адекватного технического оснащения. Метод может стать альтернативой традиционной и эндоскопической дивертикулэктомии у определенной группы больных, однако для подтверждения его эффективности и безопасности требуются накопление опыта и дальнейшие проспективные исследования.
При анализе российской литературы мы не встретили описаний трансаксиллярного удаления дивертикула Ценкера. Это дает основание считать, что представленное клиническое наблюдение трансаксиллярной эндовидеохирургической дивертикулэктомии является первым в России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.