Хронический панкреатит (ХП) — это заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризуемое рецидивирующими воспалительными приступами, приводящими к замене здоровой паренхимы органа фиброзной соединительной тканью [1, 2]. Следствием морфологической перестройки является прогрессирующая потеря экзокринной и эндокринной функций ПЖ [3—5]. В 2016 г. опубликовано новое механистическое определение хронического панкреатита (Mechanistic Definition of Chronic Pancreatitis), которому отдали предпочтение ведущие интернациональные панкреатологические сообщества. В этом определении характеризуются клинические и инструментальные признаки терминальной стадии заболевания: атрофия и фиброз ПЖ, болевой синдром, формирование стриктур и конкрементов, расширение главного панкреатического протока (ГПП), кальцификация паренхимы ПЖ, панкреатическая эндокринная дисфункция и дисплазия. Механизм развития заболевания формулируется как патологический фибровоспалительный синдром ПЖ без признаков инфекции у лиц с генетическими, экологическими и другими факторами риска, которые являются основой патологических реакций на повреждение паренхимы или стресс [6].

За последнее десятилетие в большинстве экономически развитых стран отмечается тенденция к увеличению числа больных ХП [6—8]. Распространенность заболевания в России составляет 27,4—50 случаев на 100 тыс. населения. Половине больных ХП требуется интервенционное лечение, основным показанием к которому является хронический абдоминальный болевой синдром [2]. Хронический рецидивирующий панкреатит в его различных проявлениях — самое частое доброкачественное заболевание в США, требующее госпитализации, а затраты, связанные с коррекцией болевого синдрома у таких больных, достигают 638 млн долл. в год. Треть пациентов, страдающих ХП, не могут заниматься своей профессиональной деятельностью, >40% больных получают инвалидность или раньше срока теряют трудоспособность. ХП не только значительно снижает качество и продолжительность жизни пациентов, но и является доказанным фактором повышенного риска развития злокачественных новообразований ПЖ и увеличения смертности пациентов в 3,6 раза по сравнению с общей популяцией [9—11].

Главным симптомом, встречающимся почти в 90% случаев при первом обращении пациентов к врачу, является интенсивная опоясывающая, постоянная или рецидивирующая боль в верхних отделах живота, которая нередко иррадиирует в спину [12]. Вследствие воспалительной инфильтрации нервных оболочек, особенно в забрюшинном пространстве, возникает типичный болевой синдром [13]. Другим триггером абдоминалгий является растущая гипертензия в протоковой системе ПЖ в результате формирования стеноза и образования конкрементов [14, 15].

Для купирования стойкого болевого синдрома у больных ХП часто используют опиатные анальгетики, что со временем приводит не только к развитию типичных побочных реакций этих медикаментозных препаратов, включая опиоидную лекарственную зависимость и привыкание (ослабление обезболивающего действия), но и к переходу абдоминалгии в хроническую форму. В случае неэффективности консервативной терапии на первый план традиционно выходят эндоскопические варианты лечения: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), вирсунготомия, экстракция конкрементов и стентирование [16, 17]. Такой подход позволяет добиться уменьшения или купирования болевого синдрома более чем у 30% больных. Применение минимально инвазивного алгоритма связано с тем, что в обычной практике открытые дренирующие и резецирующие хирургические вмешательства у пациентов с ХП довольно редко выполняют в ранние сроки после манифестации заболевания [18, 19].

В настоящее время показаниями к операции, кроме рефрактерной к терапии абдоминалгии, являются подозрение на злокачественное образование ПЖ на фоне ХП или так называемые локальные осложнения: хронический воспалительный процесс в головке ПЖ со стойким болевым синдромом, стеноз двенадцатиперстной кишки, вирсунгова протока и общего желчного протока, множественный вирсунголитиаз, панкреатические псевдокисты диаметром >5 см (с развитием псевдоаневризм артерий ПЖ или без этого), а также компрессия воротной вены [20—23]. Эти «изолированные» осложнения ХП или их сочетание развиваются в 30—60% случаев [24—26]. Задачами хирургического лечения являются купирование или значительная регрессия болевого синдрома, сохранения эндокринной и экзокринной функции ПЖ, улучшение качества жизни пациентов [27, 28]. Расширение показаний к оперативному вмешательству, особенно в ранние сроки после появления первых клинических признаков ХП, находится в центре внимания исследователей разных стран [29—31].

Несомненно, эндоскопические и эндоваскулярные процедуры могут и должны использоваться при возникновении осложнений ХП. В случаях развития злокачественной опухоли ПЖ на фоне ХП единственно обоснованным и радикальным способом лечения является хирургическое вмешательство. Тактику лечения необходимо максимально быстро подбирать для каждого пациента в ходе междисциплинарного консилиума с участием хирурга, гастроэнтеролога и интервенционного радиолога, желательно в рамках специализированного центра лечения заболеваний ПЖ [32—35].

Возрастающая роль хирургии в лечении ХП продемонстрирована в опубликованных J. Löhr и соавт. (2017) рекомендациях Объединенной Европейской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis, HaPanEU) [36]. На основании актуальных клинических протоколов и рекомендаций, опубликованных австралийским, бельгийским, немецким, венгерским, итальянским, румынским и испанским обществами гастроэнтерологов и панкреатологов, а также в Кокрановском обзоре, экспертная группа панкреатологов, возглавляемая D. Whitcomb (2018), согласилась с утверждением, что положительные результаты хирургического лечения превосходят таковые при эндоскопических вмешательствах с точки зрения средне- и долгосрочного купирования болей (уровень доказательности B). В отношении выбора сроков выполнения хирургической интервенции эксперты указали, что ранние хирургические вмешательства, несмотря на распространенные предпочтения использования обезболивающих препаратов и эндоскопических процедур в первые годы после верификации ХП, приводят к значительному и длительному купированию болевого синдрома (уровень доказательности C). Кроме того, раннее оперативное лечение приводит к снижению риска развития экзокринной недостаточности ПЖ, а также к значительному улучшению качества жизни пациентов. В то же время дренирующие или резецирующие операции не приводят к положительной коррекции уже существующей эндокринной панкреатической недостаточности [36].

В пользу проведения ранних хирургических вмешательств свидетельствуют и другие результаты исследований последних лет, сравнивающих эффективность эндоскопических и хирургических вмешательств. Кроме явного преимущества хирургических вмешательств перед эндоскопическими в плане уменьшения абдоминальной боли вплоть до ее исчезновения, резецирующие операции замедляют прогрессирование недостаточности ПЖ [37, 38].

Довольно часто у пациентов с ХП на фоне прогрессирующего стеноза общего желчного протока или ГПП невозможно дальнейшее проведение эндоскопического лечения с помощью установки и регулярной замены пластиковых стентов. В таких случаях больных в качестве жеста отчаяния направляют к хирургу-панкреатологу. Драматичность ситуации заключается в том, что нередко эти пациенты уже технически неоперабельны. Причиной этого является выраженная компрессия портальных ветвей с частичным или полным тромбозом, варикозным расширением вен в гепатодуоденальной связке и перигастральном бассейне [39—41].

Метаанализ Z. Jawad и соавт. (2016) показал, что после хирургического лечения больных ХП купирование абдоминальной боли наблюдается достоверно чаще, чем после эндоскопических вмешательств — 80,4% против 72,6% случаев (p<0,0001). Риск развития стойкого хронического болевого синдрома и, как следствие, запоздалого начала комплексного инвазивного лечения ХП, сохраняющегося в течение всей жизни, почти в 4 раза выше у пациентов после эндоскопических процедур, чем у пациентов, перенесших хирургические вмешательства (OR 3,97, 95% ДИ 1, RR 8,39; p=0,0003). Следует отметить, что в этих двух группах исследования не выявлено значимых различий в смертности (OR 2,37, 95% ДИ 0,22—25,97; p=0,48) [42].

Систематический обзор и метаанализ 3 проспективных рандомизированных исследований, в которых сравнивались результаты эндоскопической установки стентов и хирургических операций, выполненных по поводу стеноза ГПП у больных ХП, провели U. Ali Ahmed и соавт. в 2015 г. Всего в исследование вошли 111 пациентов. Этот метаанализ подтверждает отчетливое преимущество хирургических вмешательств перед эндоскопической установкой стентов в плане средне- и долгосрочной редукции болевого синдрома (RR 1,65, 95% ДИ 1,22—2,15 при среднесрочном контроле; RR 1,56, 95% ДИ 1,18—2,05 при долгосрочном контроле). Частота летальных исходов и постинтервенционных осложнений не имела значимых различий [43].

Относительно выбора срока выполнения оперативного вмешательства интересно моноцентровое исследование, проведенное C. Yang и соавт. (2015), в котором демонстрируются явно лучшие долгосрочные результаты у больных, которые были оперированы в течение 26,5 мес после установки диагноза ХП. При этом в 68,8% случаев болевой синдром полностью купировался, а в 35,5% случаев частота приема опиатных анальгетиков в послеоперационном периоде значительно сократилась [44].

Как известно, спектр оперативных вмешательств включает в себя дренирующие (Partington, Rochelle, Puestow)и резецирующие (классическая или пилоросохраняющая операция Kausch—Whipple) операции, а также дуоденум-сохраняющие резекции (Beger, ее бернская модификация и операция Frey) [45].

Важной проблемой использования дренирующих операций являются клинические и инструментальные трудности исключения злокачественного процесса в ПЖ. При выборе варианта хирургического вмешательства необходимо учитывать кумулятивный риск развития рака ПЖ у пациентов с ХП, который значительно повышен по сравнению с нормальной популяцией: 4,6% через 5 лет и 14,0% через 25 лет [46].

Выполненное в Японии мультицентровое исследование под руководством J. Ueda и соавт. (2013) продемонстрировало еще один важный аргумент в пользу резецирующих операций при ХП. Исследователи наблюдали оперированных и неоперированных больных через 2 года после установления первичного диагноза. В первую очередь они отслеживали частоту карцином ПЖ, которая была достоверно ниже у оперированных пациентов, что является важным аргументом в пользу раннего выполнения резецирующих вмешательств. Стандартизованное соотношение частоты аденокарцином между группами составило 11,8 (95% ДИ 7,1—18,4), расчетный риск для пациентов после резекции ПЖ снизился почти на 90% (RR 0,11, 95% ДИ 0,0014—0,8; p=0,03) [47].

Другим негативным аспектом дренирующих операций является факт того, что пусковым механизмом и дальнейшим стимулятором воспалительного процесса служит головка ПЖ, которая остается в неизмененном состоянии. Кроме того, такие осложнения, как дуоденальная стриктура, стеноз общего желчного протока, компрессия мезентерикопортального венозного региона, не могут быть корригированы без резекции головки ПЖ [48].

На протяжении последних десятилетий в качестве альтернативы дренирующим операциям предложены различные варианты резекции ПЖ. Хорошо всем известная операция Kausch—Whipple подразумевает резекцию головки ПЖ в сочетании с удалением двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и дистальной трети желудка [49]. Из-за относительно высокой частоты послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности послеоперационного гастростаза, все чаще использовалась модификация операции Whipple с сохранением зоны привратника, впервые описанная K. Watson в 1944 г. и широко внедренная в практику L. Traverso и W. Longmire в 1978 г. В 90% случаев эта операция приводила к долгосрочному купированию абдоминальной боли [50, 51].

В начале 1970-х годов H. Beger описал субтотальную резекцию головки с полным пересечением перешейка ПЖ, сохранением двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. Реконструктивный этап операции осуществляется посредством наложения двух анастомозов на выключенной по Roux петле тощей кишки с телом, а затем с резецированной головкой ПЖ. Вышеописанная операция наряду с ее бернской модификацией приобрела в Европе большую популярность, чем в США, как относительно безопасная процедура [52, 53].

Итоги 16-летнего наблюдения за пациентами, перенесшими дуоденосохраняющие резекции ПЖ при ХП, представили K. Bachmann и соавт. (2014). По всем важным критериям не удалось установить разницу в группах после выполнения операций Beger или Frey. Средняя продолжительность жизни у 38 пациентов после операции Beger и 36 пациентов после операции Frey составила соответственно 13 лет и 13,3 года, а общая смертность при долгосрочном наблюдении — 39 и 34%. Эндокринная и экзокринная функции ПЖ, уменьшение боли, а также качество жизни также были сопоставимы в обеих группах [54].

Открытым остается вопрос: однозначно ли преимущество дуоденосохраняющих операций перед ПДР, как классической, так и пилоросохраняющей? В большом мультицентровом проспективном рандомизированном контролированном исследовании M. Diener и соавт. (2017) сравнили вышеуказанные вмешательства. В общее исследование вошли 250 пациентов (по 125 в группе). Основным критерием было качество жизни после операции, которое оценивали с помощью анкеты QLQ-C3O (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC), спустя 6, 12 и 24 мес после хирургического вмешательства. Другими параметрами оценки стали продолжительность операции, развитие послеоперационных раневых и легочных осложнений, свищей ПЖ, парез желудка. Сравнение результатов в обеих группах пациентов не выявило существенных различий между оперативными методами в отношении качества жизни через 6 (p=0,401), 12 (p=0,401) и 24 (p=0,190) мес. Не получено также статистической разницы в количестве раневых инфекций (p=0,206), легочных осложнений (p=0,574), свищей ПЖ (p=0,949) и послеоперационного пареза желудка (p=0,842). Только длительность операции с сохранением двенадцатиперстной кишки составила 4,7 ч по сравнению с 5,3 ч у пациентов с операцией Whipple (p=0,008). В ходе исследования не обнаружена разница в интраоперационной кровопотере (p=0,409) и продолжительности пребывания в стационаре (p=0,710). Поэтому обе процедуры оценены как эквивалентные у пациентов с ХП [55].

К подобному выводу пришли и X. Zhao и соавт. (2017) в ходе систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований. Данная работа продемонстрировала отсутствие существенных различий в послеоперационной смертности (RR 2,89, 95% ДИ 0,31—26,87; p=0,36), уменьшении болей (RR 1,09, 95% ДИ 0,94—1,25; p=0,26), наличии экзокринной недостаточности (RR 0,91, 95% ДИ 0,72—1,15; p=0,41), эндокринной недостаточности (RR 0,75, 95% ДИ 0,52—1,08; p=0,12) в ходе наблюдений в течение 60 мес после резекции ПЖ. В отличие от работы M. Diener и соавт. (2017), выполненные ПДР были чаще ассоциированы с необходимостью гемотрансфузии (p=0,02), меньшим сроком пребывания в стационаре (p=0,0002), меньшей частотой послеоперационных осложнений (p=0,0007), более высокими темпами нормализации массы тела пациентов (p<0,00001) и лучшим качеством жизни (p=0,01) по сравнению с дуоденосохраняющими операциями [56]. Необходимо все же отметить, что небольшое число больных (42 в каждой группе), отчасти высокая неоднородность пациентов в рамках метаанализа, а также тот факт, что исследования были преимущественно моноцентровыми, диктует необходимость достаточно осторожно рассматривать результаты этого исследования.

Остается открытым вопрос о целесообразности широкого применения изолированной резекции головки ПЖ при ХП, осложненном обструкцией общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. При этом заслуживает внимания исследование Г.М. Барваняна (2016), указывающее на рецидивы желтухи после операции Фрея и Бегера, случаи генерализации недиагностированного рака после операции Фрея, необходимость выполнения ПДР при верификации диагноза сразу после операции Бегера [57]. Многие авторы также считают, что при ХП, осложненном выражеными анатомическими изменениями ПЖ, билиарной и дуоденальной обструкцией, патогенетически обоснованным вмешательством является ПДР [58].

Заключение

Подводя итоги изучения данных литературы о различных способах лечения болевого синдрома и осложнений ХП, мы хотели бы отметить следующее. Использование эндоскопических и эндоваскулярных методик необходимо соотносить с рекомендациями, отраженными во многих национальных и международных рекомендациях [6, 59]. Показания к оперативному вмешательству следует определять в более короткие сроки с целью достижения радикального эффекта при лечении осложнений ХП или их сочетаний, а также значительного улучшения качества жизни больных. Принимая во внимание высокий риск возникновения малигнизации на фоне ХП, предпочтение следует отдавать резецирующим операциям. В этих случаях рекомендации к выполнению пилоросохраняющих резекций с учетом их преимуществ с точки зрения качества жизни в послеоперационном периоде и абсолютной идентичности по онкологическим принципам с классической ПДР считаем абсолютно оправданными. Оптимальная тактика лечения этой сложной категории пациентов наиболее вероятна в рамках специализированных панкреатологических центров, в которых проводятся консилиумы с участием опытных специалистов различных профилей [60].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.