Введение

Частота возникновения послеоперационной грыжи после лапаротомии составляет 26—41%, а после операций по поводу перитонита и панкреонекроза может достигать 55% [1, 2]. При возникновении кишечного свища (КС) этот показатель может увеличиться до 30—35% [3]. Росту числа больных с КС, осложненных послеоперационной грыжей, способствуют увеличение количества операций на органах брюшной полости, нагноение операционной раны, ожирение, пожилой возраст, энтеральная недостаточность [4].

Кишечный свищ — одно из тяжелейших осложнений в абдоминальной хирургии. Еще 20 лет назад, когда в большинстве клиник отсутствовала возможность проведения адекватного местного лечения, парентерального и энтерального восполнения энергетических и водно-электролитных потерь, этих больных были вынуждены оперировать в ранние сроки после возникновения свища, что сопровождалось закономерным возникновением осложнений, а летальность составляла около 80% [5]. В настоящее время сложилась разумная тактика лечения больных с КС, сущность которой сводится к длительному консервативному лечению, направленному на образование сформированного свища и обратному развитию инфильтративно-воспалительных изменений кишечника [6]. Небольшую часть больных составляют пациенты, у которых КС возникает в послеоперационной грыже. Под КС в грыже мы подразумеваем КС, при котором петля кишки, несущей свищ, располагается в грыжевом мешке и является грыжевым содержимым. Условно к этой же группе мы отнесли больных, у которых свищ открывался в гнойную или гранулирующую рану, но в результате длительного лечения, часто с использованием вакуумированной системы, начинало формироваться грыжевое выпячивание.

Сложность лечения больных с сочетанием КС и грыжи заключается в том, что помимо устранения свища требуется обеспечить устранение дефекта брюшной стенки, который, как правило, достигает значительных размеров. Пока не разработаны методические рекомендации лечения больных с КС в грыже, поэтому оптимальная тактика лечения этого заболевания является предметом поиска.

В представленном сообщении изложен опыт хирургического лечения КС, располагавшихся в грыжах брюшной стенки.

Материал и методы

За 2010—2019 гг. в отделениях абдоминальной хирургии, а также герниологии и реконструктивной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского находились на лечении 127 больных с КС, направленных из различных регионов России. Из них у 24 (19%) пациентов КС сочетался с послеоперационной вентральной грыжей. Мужчин было 17 (71%), женщин — 7 (29%). Средний возраст пациентов составил 60,3 (28—84) года. До госпитализации в центр пациенты перенесли от 1 до 14 операций на органах брюшной полости, в среднем 3,7 операции; попытки ушивания точечного свищевого дефекта в гранулирующей или гнойной ране предприняты у 8 человек, что привело к формированию полного КС. Первичная операция была экстренной у 10 (42%) больных, плановой — у 14 (58%).

Сформированный свищ был у 19 (79%) из 24 больных с КС в грыже, несформированный — у 5 (21%). Среди сформированных тонкокишечный свищ выявлен у 12 (50%) больных, толстокишечный — у 6 (25%), у 1 (4%) больного был комбинированный тонко-толстокишечный свищ.

Одно грыжевое выпячивание отмечено у 21 больного, два — у 3. У всех пациентов наружное отверстие КС располагалось на коже грыжевого мешка, а кишка, из которой исходил свищ, была в грыжевом мешке.

Грыжевые выпячивания локализовались в эпигастральной и мезогастральной областях у 15 пациентов, в правой подвздошной — у 4, в правой мезогастральной — у 3, в левой мезогастральной области и левом подреберье — у 2. Ширина грыжевых ворот, по данным КТ, колебалась от 5 до 20 см, составляя в среднем 12,5 см. Дерматит и мацерация кожи в окружности свища отмечена у 13 пациентов.

Сроки пребывания в стационаре до перевода больных в центр составляли от 1 до 6 мес.

Всем пациентам на догоспитальном этапе проводили рентгенологическое исследование, включающее КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, фистулографию, энтерографию с водорастворимым контрастным препаратом. По данным КТ оценивали величину грыжевых ворот, характер содержимого грыжевого мешка, количество грыжевых выпячиваний, длину петель тонкой и толстой кишки. При фистуло- и энтерографии определяли длину приводящей к свищу петли кишки (от связки Трейтца до первой свищевой «розетки»), отводящей петли (от последней свищевой «розетки» до илеоцекального перехода), при множественных свищах — протяженность кишки между свищевыми отверстиями, а также длину петель тонкой и/или толстой кишки, располагавшихся в грыжевом мешке. Исследование завершали контролем пассажа контрастного препарата по тонкой кишке для устранения наличия деформаций, препятствующих продвижению содержимого. При проведении рентгенологических исследований пвыполняли прицельный поиск внутренних соустий.

Полное парентеральное питание, а также местное лечение раны потребовалось 7 больным с несформированными КС. Подготовка к операции этих пациентов в среднем составила 48 дней.

Результаты

При анализе причин возникновения КС в грыже установлено, что у 10 больных они возникли вследствие повреждения стенки кишки при плановых или экстренных операциях. В этих случаях изначально у пациентов возникал несформированный свищ, открывавшийся в операционную рану брюшной стенки (рис. 1). По мере формирования свища, заполнения дефекта брюшной стенки грануляционной тканью и ее эпителизации формировалось грыжевое выпячивание. Процесс формирования грыжи ускорялся в случаях, когда при местном лечении использовали вакуумированные повязки. В последующем хирургическое вмешательство у этих больных представляло наибольшие затруднения.

Рис. 1. Фотография высокого несформированного тонкокишечного свища в гранулирующей ране.

Полнослойный дефект брюшной стенки составляет 8 см. В последующем сформировался свищ в послеоперационной грыже.

Превышение размера дефекта апоневроза над диаметром кишки, выведенной при операции в виде кишечной стомы, явилось причиной возникновения парастомальной грыжи у 7 больных. По-видимому, это происходило из-за того, что больные исходно были оперированы по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости, и использованная для стомы кишка была инфильтрированной и имела значительный диаметр, что требовало создания большого отверстия в брюшной стенке. В последующем возникало несоответствие диаметра стомированной кишки и дефекта брюшной стенки.

У 6 пациентов свищ возник вследствие прямого контакта кишки с сетчатым полипропиленовым эндопротезом, имплантированным при грыжесечении с аллопластикой грыжевых ворот, что привело к пролежню кишечной стенки (рис. 2). В этих случаях под сетчатым протезом формировалась полость, которая через поры протеза открывалась на брюшную стенку. КС у этих пациентов возник в сроки от 6 мес до 7 лет после грыжесечения.

Рис. 2. Полипропиленовая сетка, внедрившаяся в стенку кишки, что привело к кишечному свищу в рецидивной грыже (интраоперационная фотография).

Как результат несвоевременной диагностики ущемления и некроза стенки кишки в многокамерной грыже КС возник в 1 наблюдении. Свищ открылся через 5 мес после предположительного момента ущемления.

У 19 больных со сформированным КС хирургическое лечение выполнено через полгода — год после последней операции. При несформированных свищах у 5 больных срок хирургического вмешательства после последней операции составил в среднем 48 сут. Эти операции носили вынужденный характер, показанием к ним служили угроза развития сепсиса и прогрессирующее истощение.

Первым этапом хирургического вмешательства являлось устранение КС. Большинство операций были сложными в техническом отношении. Хирургический доступ осуществляли разрезами, окаймляющими свищевое отверстие, как правило, через грыжевой мешок. За пределами грыжевого мешка разрезов не делали. Стенки грыжевого мешка сохраняли для последующей пластики брюшной стенки. Истонченную рубцовую ткань, покрытую эпителием, сохраняли до начала пластического этапа операции. При свищах, обусловленных пролежнем полипропиленовым сетчатым эндопротезом, последний всегда удаляли полностью.

Для мобилизации кишки, несущей свищ, требовалось разделить множественные спаечные сращения между петлями кишечника, не допуская сквозного повреждения стенки. Мы не стремились обеспечить полный висцеролиз и выделяли лишь кишку со свищом, а также прилежащие петли таким образом, чтобы обеспечить возможность резекции и наложения анастомоза. У 19 пациентов выполнена резекция петли тонкой кишки с формированием одного межкишечного анастомоза по типу «конец в конец». При наличии множественных КС у 5 больных расстояние между свищами превышало 40—50 см, что потребовало выполнить резекцию 2 петель тонкой кишки с формированием 2 межкишечных анастомозов по типу «конец в конец» (рис. 3) и позволило избежать синдрома «короткого кишечника» после удаления кишечного конгломерата. Краевую резекцию кишки с ушиванием свищевого дефекта удалось выполнить в 2 случаях. Во время операции у 2 больных петля кишки, несущая свищ, образовывала неразделимый конгломерат, удаление которого было сопряжено с техническими трудностями и существенной кровопотерей, поэтому выполнено пересечение приводящей и отводящей петель кишки с наложением обходного анастомоза по типу «конец в конец», что обеспечило «отключение» кишки, несущей свищ с образованием в последующем слизистого свища (рис. 4). Спустя 6 и 8 мес эти пациенты были оперированы с целью удаления отключенного кишечного конгломерата и пластики брюшной стенки.

Рис. 3. Схема резекции двух петель тонкой кишки при множественных свищах с формированием двух межкишечных анастомозов при расстоянии между свищами более 40—50 см.

1, 2, 3 и 4 — участки пересечения двух петель тонкой кишки.

Рис. 4. Схема операции «отключения кишечного конгломерата» с КС между приводящей (1) и отводящей (2) петлями по отношению к «отключенному» конгломерату; сформирован анастомоз по типу «конец в конец».

Второй этап операции заключался в ушивании раны брюшной стенки, которая могла достигать значительного размера. Операция завершена выполнением первичной пластики передней брюшной стенки по методике onlay у 14 пациентов. Послабляющие разрезы апоневроза потребовалось сделать в 10 случаях. Время операции составило от 35 до 370 мин, в среднем 161 мин. Средняя кровопотеря 136,73 мл. Среди этих пациентов у 7 возникли осложнения в виде нагноения послеоперационной раны (3), гематомы раны в раневом канале (1), серомы (1), внутрибрюшного кровотечения (1), дыхательной недостаточности (1). В отдаленном периоде, в сроки от 3 до 6 мес у 7 (50%) пациентов после одномоментного вмешательства (ликвидация свища + окончательная пластика) возник рецидив грыжи, что потребовало повторного хирургического вмешательства.

Двухэтапное устранение дефекта брюшной стенки выполнено у 10 больных. В 5 случаях апоневроз и грубые рубцово-измененные ткани брюшной стенки стягивали швами край в край, кожу сводили редкими швами. У 5 пациентов в связи с высокой степенью бактериальной загрязненности тканей раны брюшной стенки после наложения швов на глубокие слои раны кожу не ушивали, рану вели открыто. Время операции в среднем составило 117 мин. Средняя величина кровопотери составила 300 мл. Через 5—6 сут, после появления грануляционной ткани (вторая фаза раневого процесса), накладывали вторичные кожные швы. Все больные этой группы выписаны на 10—14-е сутки послеоперационного периода, осложнений не было. В последующем, через 3—6 мес, больным выполнено плановое грыжесечение с герниопластикой по методике onlay. Рецидива грыжи не было.

Несостоятельности швов анастомозов не было. Летальных исходов удалось избежать.

Обсуждение

Причиной возникновения КС в большинстве случаев являются технические дефекты или тактические просчеты при ранее выполненных, чаще экстренных оперативных вмешательствах. Реже свищи являются осложнением заболеваний кишечника (болезнь Крона, дивертикулярная болезнь), грыж брюшной стенки [7]. Возникновение КС всегда приводит к обоснованному паническому состоянию пациента и угнетению хирурга. Наша практика свидетельствует, что благое желание раннего устранения возникшего осложнения путем хирургического вмешательства лишь усугубляет ситуацию. Часто допускается ошибка, заключающаяся в ушивании точечного КС в гранулирующей ране, что неизбежно приводит к увеличению дефекта стенки кишки, формированию полного свища.

Современная тактика лечения пациентов с КС состоит из двух составляющих. Первой является консервативная терапия с полным парентеральным питанием — исключением приема жидкостей и пищи [6]. Это лечение требует существенных материальных затрат. В процессе лечения может возникнуть сепсис, источником которого могут служить гнойная рана стенки живота, абсцессы брюшной полости, а также «катетер-ассоциированная» инфекция. Местное лечение является важнейшей частью подготовки больного к операции и направлено на устранение инфекционного процесса и воспаления в тканях, окружающих КС, образование сформированного КС [8]. По нашему мнению, оптимальным решением этой задачи является обеспечение адекватного дренирования раневой полости за счет активной аспирации по дренажным трубкам, использование VAC-системы считаем неоправданной мерой.

В случаях, когда КС возникает в вентральной грыже, местное лечение усложняется. Наиболее сложная ситуация возникает у пациентов с несформированными высокими КС в большой послеоперационной вентральной грыже. Как правило, раневой дефект, в который открывается свищ, бывает сложной конфигурации, что затрудняет адекватность дренирования. По этой причине требуется использовать несколько дренажных трубок, многократно менять их положение и подбирать оптимальный режим аспирации методом проб и ошибок. Эти мероприятия приходится проводить несколько раз в сутки, включая ночное время. В конечном счете удается обеспечить полную эвакуацию кишечного отделяемого, после чего раневая поверхность в окружности свища начинает активно покрываться грануляциями, а площадь раны сокращается.

Приступать к хирургическому лечению можно лишь при сформированном КС и полном обратном развитии воспаления в тканях органов брюшной полости, что достигается не ранее чем через 3—4 мес после последнего хирургического вмешательства.

Объем операции чаще всего определяется интраоперационно и зависит от многих факторов: соматического состояния больного, локализации и количества грыжевых дефектов передней брюшной стенки, диаметра грыжевых ворот, бактериальной загрязненности раны, длины оставшейся кишки, толщины подкожно-жирового лоскута передней брюшной стенки.

Хирургический доступ следует осуществлять по периметру КС, что позволяет уменьшить травму брюшной стенки. Использование разрезов в стороне от свищей через неизмененные ткани увеличивает дефект брюшной стенки и затрудняет последующую пластику.

Первым этапом операции выполняется закрытие КС. Объем этого этапа заключается в различных вариантах резекционных вмешательств: от клиновидной резекции краевого дефекта кишки до резекции петли кишки, несущей свищ, с формированием анастомозов, либо операцией «на отключение». Ситуация часто осложняется тем, что длина оставшегося на момент реконструкции кишечника невелика из-за ранее выполненных резекций. Протяженность тонкой кишки в таких случаях может не превышать 1—1,5 м, что требует максимально бережного отношения к оставшейся части. В противном случае у пациента возникает синдром «короткой» кишки, что ведет ко II—III типу энтеральной недостаточности [9].

Вторым этапом операции является правильный выбор последующей пластики передней брюшной стенки. Как показал наш опыт, одномоментное устранение свища и окончательная пластика дефекта брюшной стенки сопровождаются большим количеством осложнений. Поэтому оперативное лечение следует разбивать на несколько этапов, последним из которых является окончательная пластика грыжевого дефекта. Окончательные способы пластики могут включать различные методики.

Заключение

Лечение больных с КС в грыжах является сложной задачей. Для успешной подготовки больного к операции необходимы навыки заместительной терапии и местного лечения без использования вакуумирования. Хирургическое устранение свища требует специальных технических приемов. Существенная проблема возникает при устранении дефекта брюшной стенки, которую успешно решают лишь хирургии-герниологи. Проведенный анализ разных методов оперативного лечения убедительно доказал, что хирургическое лечение пациентов с КС в грыжах следует проводить в 2 этапа: изначально устранять кишечный свищ, а затем выполнять пластику брюшной стенки. Такая методика двухэтапного лечения с применением междисциплинарного подхода позволяет получить оптимальные результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.