Акне (угревая болезнь) — полиморфное, мультифакториальное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов воспалительного характера, одна из самых частых проблем, с которой юноши и девушки обращаются к дерматологам и косметологам [1]. Это заболевание доставляет пациентам как физический, так и моральный дискомфорт, при этом накладывает неизгладимый отпечаток на самооценку и, как следствие, приводит к различным психоэмоциональным нарушениям.
Ключевым звеном в патогенезе заболевания является повышенная продукция сальными железами секрета, а также гиперплазия сальных желез; важная роль в механизме развития патологии отводится также фолликулярному гиперкератозу. Этому способствует повышенное содержание андрогенов в организме, в частности, свободного тестостерона. Из-за усиленной выработки кожного сала протоки сальных желез закупориваются, что приводит к образованию комедонов (открытых и закрытых), папул и пустул. Не менее важным звеном патогенеза является активация бактериальной флоры, стимулирующая воспалительные процессы [2]. Важную роль в механизмах развития акне играют толл-подобные рецепторы TLR2 и TLR4. Опосредованное ими высвобождение цитокинов индуцирует матричные металлопротеиназы, которые участвуют в реакциях воспаления, а также в разрушении дермальной матрицы и формировании рубца [3].
Нередко акне сочетаются с другими кожными заболеваниями. Наиболее частыми коморбидными состояниями при акне являются псориаз, себорея, атопический дерматит, демодекоз. Сочетание акне и псориаза может быть обусловлено повышенной концентрацией в коже антимикробного пептида псориазина1, повышенной пролиферацией кератиноцитов и индукцией ряда цитокинов, регуляция которых нарушена как при псориазе, так и при акне [4]. Коморбидность акне и себорейного дерматита может объясняться наличием при данных заболевании гиперплазии и гиперсекреции сальных желез, нарушением барьерной функции кожи, сниженным количеством линоленовой кислоты, способствующих росту бактериальной флоры [5]. Нередкое сочетание акне и демодекоза может быть обусловлено наблюдаемой при обоих заболеваниях гиперплазией сальных желез, изменением состава себиума и состава микрофлоры кожи [6].
Подход к лечению акне комплексный. Методы терапии зависят от степени тяжести заболевания и включают системную и топическую медикаментозную терапию, использование лечебно-профилактической косметики, диету и косметические процедуры [7].
При легком течении болезни используются наружные средства, включающие себорегулирующие и антибактериальные препараты. При более тяжелых формах успешно используются системные ретиноиды — препараты изотретиноина, представляющие собой синтетические метаболиты витамина A [8]. В основе их действия лежит себостатический эффект, в результате которого уменьшается размер сальных желез и снижается их активность. Препарат также оказывает кератолитическое действие, нормализуя скорость пролиферации клеток эпителия и обеспечивая отшелушивание ороговевших чешуек. В настоящее время наиболее часто используемым в клинической практике препаратом является изотретиноин Lidose (Акнекутан2). Применение изотретиноина Lidose позволяет улучшить переносимость терапии за счет снижения принимаемой больным дозы изотретиноина на 20%. Кроме того, в отличие от других препаратов изотретиноина усвоение изотретиноина Lidose в меньшей степени зависит от приема пищи, что улучшает приверженность пациентов к назначенному лечению.
Подготовка к лечению системными ретиноидами включает следующие этапы:
— оценку состояния тяжести кожного процесса при акне;
— тщательный сбор анамнеза по сопутствующей патологии;
— консультацию психолога;
— объяснение возможных побочных эффектов;
— объяснение выбора конкретного препарата и различий по стоимости;
— предварительный курс антибиотикотерапии, направленный на снижение возможного обострения при приеме изотретиноина.
В течение всего курса терапии изотретиноином оправдано применение эмолентов с целью профилактики и коррекции сухости кожи. Возможным препаратом выбора может являться крем перфэктоин, способствующий эффективному длительному увлажнению кожи.
Стартовая разовая доза изотретиноина обычно составляет 0,5 мг/кг и может меняться в процессе лечения в зависимости от переносимости терапии и течения заболевания. Лечение, как правило, занимает не менее 6—8 мес до достижения курсовой дозы изотретиноина, которая для Акнекутана составляет 100—120 мг/кг.
Представляем клинический опыт применения изотретиноина Lidose (Акнекутана) в лечении акне у подростков с коморбидными кожными заболеваниями. Все больные в течение нескольких лет наблюдались в МНПЦДК КДО филиала «Коломенский».
Клинический случай 1. Акне и псориаз
Пациент Б., 17 лет (масса тела 60 кг), наблюдался в филиале «Коломенский» по поводу обыкновенного псориаза в течение 3 лет. Год назад на коже лица, верхней трети спины и груди стали появляться гнойничковые высыпания (рис. 1, а, б). При обращении на очередной консультации установлен диагноз: угри обыкновенные, среднетяжелое течение (L70.0) и назначено лечение угревых высыпаний наружными средствами, однако оно оказалось неэффективным.
Status localis. При осмотре на коже конечностей слабо инфильтрированные бляшки розового цвета диаметром до 5 см, покрытые серебристыми чешуйками. На коже лица, верхней трети спины и груди множественные папулы, пустулы и комедоны (см. рис. 1, в, г). В связи с тяжестью течения угревой болезни и неэффективностью проводимой терапии назначен курс лечения Акнекутаном с разовой дозой 0,5 мг/кг (32 мг/сут). В начале приема препарата наблюдалась стационарная стадия течения псориаза.
Рис. 1. Пациент Б., 17 лет, до лечения.
Общая длительность терапии составила 8 мес с последующим постепенным снижением разовой дозы до 8 мг/сут (курсовая доза 125 мг/кг).
В результате проведенного лечения достигнут полный регресс угревых высыпаний. Обострения псориаза на протяжении всего периода лечения и спустя 3 мес после его окончания не наблюдалось (отмечены лишь 4 «дежурные» бляшки на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов) (рис. 2).
Рис. 2. Пациент Б., 17 лет, после лечения.
Клинический случай 2. Акне и атопический дерматит
Пациентка Т., 16 лет (масса тела 50 кг), наблюдается в филиале «Коломенский» в течение 5 лет по поводу атопического дерматита. Со слов родителей, впервые заболевание возникло в возрасте 1,5 мес. Последние 5 лет отмечается уменьшение частоты обострений до 1—2 раз в год. В течение последнего года наблюдалось появление узелковых и гнойничковых высыпаний на коже лица, верхней трети груди и спины (рис. 3). Лечащим дерматовенерологом выставлен диагноз: угри обыкновенные, среднетяжелое течение (L70.0). По поводу угревых высыпаний назначена терапия наружными средствами (адапален, антибактериальные средства), однако переносимость их была неудовлетворительной. Хотя в процессе лечения был достигнут частичный регресс угревых элементов, наблюдалось обострение атопического дерматита в виде появления эритемы, шелушения и отечности лица. В связи с этим больной рекомендована терапия Акнекутаном (разовая доза 0,5 мг/кг, кумулятивная доза 135 мг/кг, длительность курса лечения 8 мес). В результате проведенного лечения акне достигнута полная клиническая ремиссия заболевания, которая сохранялась в течение 1 года после окончания терапии (рис. 4).
Рис. 3. Пациентка Т., 16 лет, до лечения.
Рис. 4. Пациентка Т., 16 лет, после лечения.
Несмотря на то что в период приема препарата постоянно применялись эмоленты, в осенне-зимний период у пациентки развилось очередное обострение атопического дерматита. Тем не менее адекватное лечение атопического дерматита позволило избежать отмены препарата. На основании перечисленного можно констатировать, что изотретиноин в данном случае не оказал существенного негативного влияния на течение основного заболевания.
Клинический случай 3. Акне и себорея
Пациент Р., 16 лет (масса тела 55 кг), наблюдается в филиале «Коломенский» в течение 2 лет с диагнозом: жирная себорея, угри обыкновенные, среднетяжелое течение, папуло-пустулезная форма. Предъявляет жалобы на повышенную жирность кожи, необходимость ежедневного мытья головы.
Status localis. При осмотре на коже лица, волосистой части головы видны себорейные корки и шелушение, а также папуло-пустулезные элементы, покрытые геморрагическими корочками, сформировавшимися вследствие экскориаций (рис. 5). Ранее получал терапию наружными средствами, без эффекта. В связи с этим назначена терапия Акнекутаном (стартовая разовая доза 0,5 мг/кг с последующим повышением до 1 мг/кг, кумулятивная доза 130 мг/кг). После 2 мес лечения в анализе крови больного выявлено повышенное содержание общего и прямого билирубина (до 3 норм), в связи с чем суточная доза препарата снижена до 0,5 мг/кг, на фоне приема которой в течение 3 нед отмечена нормализация показателей билирубина до нормальных значений.
Рис. 5. Пациент Р., 16 лет, до лечения.
В результате проведенного лечения достигнут полный регресс угревых элементов (сохраняются единичные постакне). Через 6 мес после окончания терапии обострения угревой болезни не наблюдалось, однако пациент вновь стал отмечать усиление жирности кожи головы (рис. 6). Для подбора средств коррекции салоотделения ему рекомендована консультация косметолога.
Рис. 6. Пациент Р., 16 лет, на фоне проводимого системного лечения.
Клинический случай 4. Акне, дерматит, вызванный клещом Demodex, синдром Жильбера
Пациентка К., 18 лет (масса тела 50 кг), наблюдается в филиале «Коломенский» по поводу угревой болезни (среднетяжелое течение), дерматита, вызванного клещом Demodex. В анамнезе синдром Жильбера. В течение года проводила лечение демодекоза различными препаратами с частичным эффектом.
Status localis. На коже лица множественные папулы и пустулы, сопровождаемые зудом (рис. 7, а). В связи с недостаточным эффектом проводимой терапии назначен курс лечения препаратом Акнекутан в суточной дозе 0,5 мг/кг (24 мг/сут: 8 мг утром, 16 мг вечером). При попытке повысить разовую дозу Акнекутана до 1 мг/кг (48 мг/сут — 3 капсулы) в анализе крови больной отмечено повышение содержания билирубина до 5 норм (общий билирубин до 112 ммоль/л, прямой — до 45 ммоль/л). При снижении дозы препарата до 0,5 мг/кг отмечена нормализация их уровней до 2 норм (общий билирубин 38 ммоль/л, прямой — 20 ммоль/л), что соответствовало показателям концентрации билирубина до лечения. Изменений других показателей биохимического анализа крови не выявлено. Кумулятивная доза составила 120 мг/кг.
Рис. 7. Пациентка К., 18 лет, до (а) и после (б) лечения.
В результате проведенного лечения достигнута полная клиническая ремиссия, сохраняющаяся в течение 6 мес (см. рис. 7, б). Через 1 мес после лечения в контрольном соскобе Demodex не обнаружен. Через 3 месяца после окончания терапии изотретиноином отмечается сохранение уровня билирубина (как свободного так и связанного) в пределах показателей, регистрируемых до начала лечения акне.
Клинический случай 5. Шаровидные угри
Пациент К., 16 лет (масса тела 75 кг) наблюдается с диагнозом: угри шаровидные, тяжелое течение.
Status localis: на коже лица, туловища множественные папуло-пустулезные элементы, сливающиеся в конглобатные узлы диаметром до 2 см, с гнойным отделяемым (рис. 8, а).
Рис. 8. Пациент К., 16 лет, до (а) и после (б) лечения.
Многократное лечение в условиях стационара, включавшее применение антибиотиков, физиотерапевтических процедур и наружных средств, к улучшению не привело.
В течение последних 6 мес получал лечение препаратом Акнекутан в дозе 0,6 мг/кг (курсовая доза 140 мг/кг). Суточная доза не повышалась в связи с выраженным побочным эффектом препарата в виде сухости губ и слизистых оболочек.
В результате проведенного лечения достигнута полная клиническая ремиссия заболевания. На месте разрешившихся высыпаний остаются множественные келоидные рубцы, по поводу которых пациенту присоединена терапия рубцов наружными средствами (рис. 8, б).
Заключение
Акне является одним из самых распространенных заболеваний среди молодых людей. Нередко акне сочетается с другими кожными заболеваниями. К наиболее часто встречающимся коморбидным состояниям относятся псориаз обыкновенный, себорейный дерматит, атопический дерматит.
При лечении акне препаратами изотретиноина наблюдается выраженная положительная динамика в течение первых 3 мес с момента лечения с полным регрессом высыпаний к концу терапии. Применение изотретиноина Lidose (Акнекутан) позволяет улучшить переносимость терапии ретиноидами при сохранении высокой эффективности лечения. Необходимо отметить, что при таких сопутствующих патологиях, как псориаз и себорейный дерматит, возможны не только регресс угревых высыпаний, но и уменьшение частоты обострений сопутствующих заболеваний. В случаях сочетания угревой болезни и атопического дерматита применение данного метода лечения также может приводить к уменьшению интенсивности лихенизации в очагах поражения и снижению частоты обострений.
Таким образом, применение изотретиноина Lidose (Акнекутан) при коморбидных состояниях позволяет не только достичь значительного регресса акне, но и улучшить симптомы сопутствующих заболеваний, что в значительной степени оптимизирует терапию у данного типа пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Негашева Е.С., Заторская Н.Ф.
Сбор и обработка материала: Негашева Е.С., Проскурина М.С., Рассадина З.В.
Написание текста: Проскурина М.С., Негашева Е.С., Валитова И.В.
Редактирование: Блинова Д.А., Негашева Е.С.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Negasheva E.S., Zatorskaya N.F.
Collecting and interpreting the data: Negasheva E.S., Rassadina Z.V., Proskurina M.I.
Drafting the manuscript: Negasheva E.S., Valitova I. V., Proskurina M.I.
Revising the manuscript: Negasheva E.S., Blinova D.A.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.