Атопический дерматит (АтД) представляет собой уникальное заболевание, которое обусловлено мультифакторностью, возрастной сменой триггеров и проявляется широкой палитрой клинических признаков с различной степенью тяжести, хроническим рецидивирующим течением с последовательной сменой характера симптомов воспаления [1–4].

Актуальность изучения проблемы АтД обусловлена множеством причин: 1) неуклонным ростом числа пациентов; 2) длительным течением заболевания с дебютом в грудном возрасте; 3) разнообразием симптомов, имитирующих другие патологические процессы в коже; 4) риском вторичного инфицирования; 5) необходимостью осуществления ограничительных мер и проведения терапии с целью профилактики рецидивирования дерматоза; 6) значительным снижением качества жизни больных.

Согласно результатам эпидемиологических исследований, за последние 30 лет заболеваемость АтД в мире выросла в 6,6 раза, в РФ — в 1,9 раза [1, 2, 4]. Официальные статистические данные о частоте регистрации случаев заболевания свидетельствуют о том, что 20% населения развитых стран (¹/₅ часть населения планеты) болеют АтД. В структуре общей дерматологической патологии доля АтД составляет 20–40% [1, 4, 5].

Изменчивость клинической картины АтД является причиной появления множества синонимов, названий и определений этого дерматоза. С исторической точки зрения представляет интерес описание характера заболевания, предложенное в 1892 г. Эрнестом Бенье, которому удалось объединить разрозненные дерматозы (младенческая, флексуральная экземы) с учетом девиации клинических проявлений в зависимости от возраста в одну нозологическую форму, которую он обозначил как «экземато-лихеноидная форма диатезического пруриго». Современный взгляд на такой исторический подход для дефиниции АтД в некоторой степени оправдан, поскольку позволяет проследить стадийный характер воспалительных изменений в коже с трансформацией острого экссудативного процесса в хронический пролиферативный процесс.

Пациентам с АтД медицинскую помощь оказывают не только дерматовенерологи, но и педиатры, аллергологи-иммунологи, врачи общей практики, профпатологи, терапевты, акушеры-гинекологи и другие специалисты. В связи с этим смежные специалисты должны хорошо ориентироваться в вопросах диагностики АтД. Значительную помощь в диагностике заболевания с высокой степенью чувствительности — 93–96% (Williams, De и соавт.) могут оказать диагностические критерии, предложенные в 1980 г. J. Hanifin и G. Rajka, которые состоят из четырех основных и 23 дополнительных клинических признаков [3, 5–8]. Для установления диагноза необходимо любое сочетание 3 основных и 3 дополнительных диагностических критериев [2–4].

Однако накопленные за последние десятилетия научные и практические данные свидетельствуют о несовершенстве этих критериев, например в отношении обязательного наличия отягощенного личного или семейного анамнеза по атопическим заболеваниям. Действительно, неоспоримым для АтД является факт раннего дебюта заболевания: первые проявления которого регистрируются в 60–80% случаев в течение 1-го года жизни. Однако существуют данные о возможности позднего дебюта АтД, который может проявляться как диссеминированными, так и локализованными высыпаниями, например только с поражением кистей и/или стоп, складок кожи, аногенитальной области [5–9].

Таким образом, отсутствие в анамнестических данных указаний на начало заболевания в детском возрасте не является исключающим фактором для установления диагноза АтД. M. Bannister и S. Freeman (2000) ввели термин «АтД взрослых» (adult-onset atopic dermatitis), когда диагноз заболевания устанавливается de novo у взрослых в отсутствие эпизодов проявлений атопии в анамнезе [7]. В этих случаях АтД длительное время может не диагностироваться или протекать под масками других заболеваний (например, контактного или контактно-аллергического дерматита вульвы), что требует проведения биопсии кожи для верификации диагноза.

Установлены механизмы высокого риска вторичного инфицирования очагов поражения при АтД, которые обусловлены дефектом ключевых молекул врожденного кожного иммунитета — антимикробных пептидов, концентрация и активность которых снижена при данном заболевании [10, 11].

Генетически детерминированный дефект антимикробных пептидов реализуется в виде снижения/отсутствия их важнейших биологических функций: индукции пролиферации, миграции и дифференцировки клеток; регулирования воспалительных реакций; контроля продукции различных цитокинов/хемокинов; стимуляции регенерации ран и барьерной защиты кожи. При локализации очагов поражения в области гениталий и складок могут развиваться рецидивирующие формы кандидоза гениталий, пиодермии аногенитальной области и пахово-бедренных складок, вирусные заболеваниями (гигантские, рецидивирующие формы контагиозного моллюска) и др. [12, 13]. В таких случаях трудности диагностики АтД могут быть обусловлены ограниченностью патологического процесса, отсутствием клинических проявлений заболевания на других участках кожи, что может служить причиной диагностических ошибок [10, 11].

Практический интерес представляет изучение взаимосвязи АтД, локализованного в аногенитальной области, с заболеваниями генетической и/или аутоиммунной природы. В литературе имеются отдельные публикации, посвященные исследованиям ассоциации заболеваний половых органов с АтД у детей, подростков и взрослых [14–18]. В частности, в проспективном исследовании «случай—контроль» K. Becker и соавт. (2013) показали наличие АтД у 25% мальчиков со склеротическим лихеном гениталий [14]. У девочек также описана ассоциация АтД с генитальным склеротическим лихеном, однако в доступной нам литературе отсутствуют сведения по контролируемым исследованиям этих клинических сочетаний [7, 17, 18].

Вместе с тем наличие зуда как основного симптома АтД с локализацией в области половых органов также требует дифференциальной диагностики с другими заболеваниями как инфекционной, так и неинфекционной природы (псориазом, красным плоским лишаем и др.) [7, 9, 19, 20].

Таким образом, возможность развития АтД особых локализаций (в том числе, интимных зон) обусловливает необходимость изучения врачами смежных специальностей вопросов диагностики и лечения данного заболевания.

Цель исследования — определение частоты выявления и особенностей клинических проявлений АтД при поражении наружных половых органов у девочек на амбулаторном приеме врача акушера-гинеколога, ведущего детский прием по специальности «гинекологическая эндокринология».

Материал и методы

Проведено краткосрочное (в течение 48 рабочих дней — с 10.01.20 по 17.03.20) непрерывное наблюдательное исследование 1750 девочек в возрасте от 1 мес до 17 лет с различной врожденной и приобретенной гинекологической патологией. Консультирование детей и подростков осуществлялось на амбулаторном приеме одновременно врачами двух специальностей — акушером-гинекологом, ведущим детский прием по специальности «гинекологическая эндокринология», и дерматовенерологом. При обследовании пациенток использовалась разработанная авторами анкета, позволявшая изучить анамнестические данные и результаты клинического и лабораторного обследования. Все обратившиеся за медицинской помощью и принявшие участие в исследовании дети были городскими жителями. У больных с признаками АтД в аногенитальной области проведены анализ мочи (для исключения инфекции мочевыводящих путей) и анализ кала (с целью исключения паразитарных кишечных инфекций). Обследование больных осуществляли при условии информированного добровольного согласия на все виды медицинских вмешательств одного из родителей или иного законного представителя.

Результаты

Из общего числа обследованных у 42 (2,4%) девочек обнаружены признаки АтД, в том числе у 32 (1,8%) — с преимущественным поражением вульвы. Среди детей с установленным диагнозом «АтД генитальной локализации» активный воспалительный процесс наблюдался у 76,2%. У 40 (95,2%) больных с АтД возраст варьировал от 1,5 до 5 лет, 2 (4,8%) пациентки были в возрасте 16–17 лет.

Анализ данных по обращаемости девочек с АтД за медицинской помощью к врачу акушеру-гинекологу, ведущему прием детей по специальности «гинекологическая эндокринология», показал, что у 30 (71%) больных непосредственной причиной визита было оформление документов для посещения детского дошкольного учреждения. Однако при проведении осмотра, в ходе личной беседы с ребенком и сопровождающим его лицом оказалось, что всех девочек с АтД (100%) беспокоил зуд половых органов и перианальных складок (средней степени тяжести или стойкий, невыносимый, биопсирующий). Из-за «особой» локализации процесса никто из родителей не обращался по поводу этого симптома к педиатру или дерматовенерологу.

Анализ данных семейного анамнеза пациенток показал, что наличие атопии (АтД, хронической экземы, риноконъюнктивита, бронхиальной астмы) отмечалось в 23,8% случаев у одного родителя, в 16,7% — у обоих родителей, в 14,3% — у родных сестер и братьев, в 4,7% — у других родственников. Отсутствие отягощенного семейного анамнеза по атопии установлено у 17 (40,5%) девочек.

Нами выявлены следующие характерные особенности АтД при поражении вульвы:

— хроническое рецидивирующее течение болезни с дебютом в первые 6 мес жизни (у всех больных);

— характерные изменения клинической картины в зависимости от возраста: начало заболевания проявлялось поражением кожи лица и разгибательных поверхностей конечностей в виде атопической (детской) экземы, в последующем формировались очаги поражения, локализовавшиеся на сгибательных поверхностях конечностей, и/или только в области наружных половых органов, и/или на коже лица (у всех больных);

— большая (80,9%) доля пациентов с пищевой аллергией, возможно, связанная с преобладанием детей младшего и среднего дошкольного возраста (от 1 года 6 мес до 5 лет);

— типичные клинические проявления на коже половых органов: ярко-красная эритема с лакированной поверхностью и припухлость в области больших половых губ, клитора, преддверия влагалища;

— перианальные трещины вследствие ксероза и лихенификации;

— наличие у больных дополнительных признаков АтД, объединенных в понятие «лицо атопии»: это складки Денни—Моргана, периорбитальная пигментация и эритема на фоне умеренного отека; хейлит, бледность носогубного «треугольника», ксероз кожи (у всех больных).

Лихенификация, папулезная сыпь и экскориации в подколенных и локтевых сгибах выявлены нами лишь у 3 детей (8, 16 и 17 лет). Приводим наши наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Родители обратились на прием с целью оформления документов (медицинской справки) своей дочери для посещения детского сада. Девочка М., возраст 3 года 2 мес, наблюдается с 8-месячного возраста у дерматовенеролога по поводу поражения кожи (обострение кожного процесса каждые 3–5 мес), с 12-месячного возраста — у акушера-гинеколога по поводу синехий малых половых губ, с 1,5 лет — у офтальмолога по поводу сезонного конъюнктивита. Семейный анамнез: у отца АтД и атопический конъюнктивит. Со слов родителей, у ребенка отмечаются эмоциональные расстройства поведения — девочка часто бывает вялая, плаксивая.

При осмотре кожа сухая, бледная, на наружной поверхности верхних конечностей имеется фолликулярный гиперкератоз. На коже периорбитальных областей наблюдаются отек, эритема и гиперпигментация. Выявлены некоторые патогномоничные признаки АтД: симптом Хертога, двойные складки Денни—Моргана, атопический хейлит, атопические ладони и стопы, поражение кожи кончиков пальцев (рис. 1).

Рис. 1. На коже концевых фаланг пальцев (преимущественно I и II) на фоне лихенизации имеются папулы и микровезикулы.

В аногенитальной области отмечаются незначительная отечность и гиперемия больших половых губ и клитора (рис. 2). Между анусом и задней спайкой определяется умеренно выраженная застойная эритема, в области перианальных складок имеются папулезные элементы и участки лихенизации. Подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены, подвижные, умеренно болезненные.

Рис. 2. Проявления атопического дерматита в аногенитальной области в виде умеренной отечности, гиперемии больших половых губ и капюшона клитора, застойной эритемы кожи между задней спайкой и анусом, участков лихенизации и папулезных высыпаний в перианальных складках.

Диагноз: атопический дерматит ограниченно локализованный. Эритематозно-сквамозная форма. Детский период. Стадия неполной ремиссии. Среднетяжелое течение. Острый вульвит, ассоциированный с АтД. Атопический конъюнктивит.

Клиническое наблюдение 2

Родители девочки 3,5 лет обратились с жалобой на зуд кожи аногенитальной области, который вызывает значительное беспокойство их дочери. Родилась от 1-й беременности, в срок, доношенной. Девочка больна с 4-месячного возраста, когда из-за отсутствия грудного молока переведена матерью на искусственное вскармливание. В течение 1-го года жизни у ребенка периодически появлялась мокнущая сыпь на коже щек (родителями предъявлены фотографии лица дочери в возрасте 8 мес). Рецидивы высыпаний различной степени выраженности наблюдались 4–6 раз в год. Со слов родителей, у девочки отмечалась непереносимость некоторых фруктов, овощей и шоколада, которая проявлялась островоспалительной зудящей сыпью на коже лица, конечностей и половых органов. Семейный анамнез не отягощен, прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции, на фоне обострения АтД трижды развивался урогенитальный кандидоз, подтвержденный лабораторными исследованиями.

Дерматологический статус: на туловище на фоне ксероза отмечаются очаги конических фолликулярных папул (рис. 3). На коже лица наблюдаются гиперемия щек, признаки сухой формы эксфолиативного хейлита, гиперпигментация и двойные складки Денни—Моргана в периорбитальной области, положительный симптом Ямамото в виде белой псевдоанемичной зоны центральной части лица (рис. 4).

Рис. 3. Перифолликулярная акцентуация кожи туловища на фоне ксероза.

Рис. 4. «Атопическое лицо»: гиперемия щек, хейлит, периорбитальная гиперпигментация и двойные складки Денни—Моргана вдоль нижнего века.

В аногенитальной области наблюдаются яркая гиперемия и умеренно выраженный отек больших половых губ и перианальных складок с блестящей (как бы натянутой) лакированной кожей, поверхностными трещинами и воспалительными папулами между задней спайкой и анусом (рис. 5). Отмечается небольшое сужение области ostium vagine.

Рис. 5. Проявления атопического дерматита и эритематозной формы кандидоза аногенитальной области в виде гиперемии, отека и воспалительных папул.

При микроскопическом исследовании соскоба, полученного с кожи больших половых губ и преддверия влагалища, обнаружены лейкоциты (5–7 в поле зрения), эпителиальные клетки (6–8 в поле зрения), преобладание кокковой микрофлоры, дрожжевые грибы (3+).

Диагноз: атопический дерматит распространенный. Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией. Детский период. Стадия неполной ремиссии. Среднетяжелое течение. Эритематозная форма кандидозного вульвита.

Обсуждение

По данным литературы, локализованный АтД вульвы является наиболее частой причиной зуда вульвы у девочек в период полового созревания [6, 9, 14]. По мнению ряда авторов, клинические проявления в области вульвы наблюдаются у 100% девочек-подростков с АтД [6, 9]. В постпубертатном периоде частота развития атопического воспаления в аногенитальной области существенно уменьшается [5, 9, 19]. После полового созревания АтД в этой локализации может протекать под маской контактного или аллергического контактного дерматита вульвы [1, 5, 7, 9].

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов [1, 2, 4, 14], в которых установлены следующие особенности течения атопического дерматита в области вульвы:

— в дебюте заболевания вульва имеет ярко-красную, лакированную поверхность;

— зуд, усиливающийся обычно ночью, может приводить к развитию простого хронического лихена;

— признаком хронического течения АтД в области вульвы является эритематозный очаг над анальным отверстием, трансформирующийся в результате постоянной травмы при расчесывании в папулезную сыпь;

— хронический атопический процесс может проявляться гиперемией, выраженным отеком кожи над клитором и преддверием влагалища, а также скоплением секрета между ними, что приводит к образованию синехий в области малых половых губ и способствует сохранению воспаления и его хронизации;

— с течением времени у детей и подростков формируется странная походка из-за стремления уменьшить трение кожи вульвы одеждой, а также наблюдается частое покачивание на стуле или возбужденное состояние с риском развития синдрома навязчивых движений;

— одним из характерных признаков атопического процесса являются перианальные трещины, которые формируются в симметричных зонах между большими и малыми половыми губами, часто кровоточат и симулируют травмы, сопровождаются болезненностью, а при длительном существовании осложняются кандидозной и/или стрепто-стафилококковой инфекцией.

Следует отметить, что возникающие в перианальной области трещины между влагалищем и анусом могут вызывать болезненность при дефекации. С целью уменьшения болевого синдрома пациенты стараются реже опорожнять кишечник, что вызывает затвердение каловых масс и еще больше усиливает боль, приводя к упорной вульводинии. При таком состоянии может потребоваться механическое удаление твердых частиц кала или применение медикаментозных средств, со стороны кожи сохраняются признаки атопического воспаления.

Проблема дифференциальной диагностики клинических проявлений АтД в области вульвы сложна и требует исключения других заболеваний гениталий. Локализованные формы АтД с поражением кожи половых органов в период ремиссии могут проявляться повышенной чувствительностью к контактным раздражителям, что требует дифференциальной диагностики с контактным (в том числе пеленочным) и контактно-аллергическим дерматитом половых органов. Проявления АтД могут симулировать клиническую картину себорейного дерматита. Следует также помнить о необходимости оценки поражения гениталий в аспекте сексуального насилия (особенно в случаях образования трещин). При хроническом воспалении кожи в области гениталий и формировании синехий малых половых губ требуется более тщательное обследование больных с целью выявления других (экстрагенитальных) признаков атопии.

Особенности течения атопического процесса в области вульвы обусловлены целым рядом факторов. Для кожи и слизистых оболочек гениталий характерны более высокая чувствительность и восприимчивость к раздражающему действию средств гигиены и топических лекарственных препаратов, а также повышенная трансэпидермальная потеря воды. Снижение аэрации кожи вследствие окклюзии бельем создает условия для присоединения вторичной инфекции, увеличивает риск длительного сохранения воспалительного процесса с развитием контактного дерматита и требует использования специальных средств как лечения, так и базового ухода.

Для лечения проявлений АтД в области гениталий рекомендуется использовать топические глюкокортикостероиды II и/или III класса активности с учетом их сосудосуживающего потенциала по классификации Miller & Munro [20, 21].

При выборе топического глюкокортикостероида следует помнить о том, что вульва является областью, в которой проникновение стероида усилено за счет естественной окклюзии с формированием так называемого резервуарного эффекта, при котором стероид может оставаться в роговом слое до 2 нед. Вследствие этого топические глюкокортикостероиды необходимо применять 1 раз в сутки с учетом безопасности препарата и разрешенного возраста. У детей для нанесения препарата на небольшую область используется ватная палочка или ватный тампон. При дозировании препарата целесообразно использовать правило «кончика пальца»: количество топического средства, выдавленное из стандартной тубы, должно покрывать расстояние между дистальным межфаланговым суставом и кончиком II пальца, что составляет около 0,5 г. Половины этого количества достаточно для однократного нанесения на вульву ребенка [20, 21].

Одним из безопасных топических глюкокортикостероидов средней степени активности, применение которого разрешено с 4-месячного возраста, является метилпреднизолона ацепонат 0,1% (МПА) в форме мази и крема. Микронизированная форма МПА содержится в лекарственном препарате Комфодерм и характеризуется рядом преимуществ: высокой биодоступностью, быстродействием, эффективностью при использовании как в острой, так и в хронической стадии воспалительного процесса, высоким терапевтическим индексом, безопасностью и пролонгированным действием. Микронизация минимизирует фармакокинетические потери эффективности и безопасности МПА: уменьшение размеров частиц глюкокортикостероида более чем в 10 раз увеличивает его высвобождение в 3–5 раз и усиливает противовоспалительный эффект в 5–6 раз [22, 23]. Безопасность препарата Комфодерм обусловлена минимальной системной абсорбцией МПА, отсутствием влияния на интактную кожу и циркадный ритм уровня кортизола, что позволяет использовать лекарственное средство у детей.

Большинство лекарственных форм для местного применения, используемых для лечения вульвы, представлено кремом и/или мазью. Крем как эмульсионный препарат имеет менее жирную текстуру и легко распределяется по поверхности кожи, однако из-за высокого содержания в нем воды требуется добавление консервантов для предотвращения инфицирования бактериями и грибами и продления срока хранения. Эти дополнительные компоненты крема (консерванты, стабилизаторы и другие добавки) могут провоцировать воспалительный процесс. Мазь как более стабильное соединение редко требует добавления консервантов, создает непроницаемый слой, предотвращая испарение воды. Поэтому при выборе лекарственной формы препарата для лечения нежной кожи вульвы мазь является предпочтительным средством [21].

После купирования воспалительного процесса следует проводить профилактику рецидивирования АтД с использованием вместо мыла смягчающих средств для ежедневного гигиенического ухода, в том числе за сухой кожей.

Эмоленты, содержащие максимально приближенные к физиологическому составу комплексы липидов, способствуют восстановлению кожного барьера и оказывают протективное действие. В качестве альтернативы при выборе базового ухода за кожей больных с АтД, включая область гениталий, предпочтение может быть отдано третьему поколению эмолентов: линии препаратов Сенсадерм в виде эмульсии для тела и специального крема.

Особенностью продуктов Сенсадерм является уникальный состав, включающий комплекс физиологических липидов: керамидов, холестерола, полиненасыщенных жирных кислот (омега 3, 6, 9), что обеспечивает достаточную гидратацию кожи, питание, смягчение, восстановление ее барьерных функций и возможность применения с рождения ребенка. Кроме физиологических липидов, Сенсадерм содержит дополнительные активные компоненты: 1) пантодерм, оказывающий противовоспалительное действие и стимулирующий регенерацию тканей и 2) алантоин в качестве вяжущего и уменьшающего раздражение вещества [2].

Заключение

Таким образом, локализованные формы АтД, ограниченные преимущественно областью наружных половых органов, представляют собой актуальную междисциплинарную проблему. Сбор данных анамнеза, оценка особенностей поражения области наружных половых органов с учетом возраста пациента, клинических симптомов и течения заболевания позволяет врачу смежной специальности (акушеру-гинекологу, урологу и др.) правильно оценить состояние пациента и направить для верификации диагноза к дерматовенерологу и/или аллергологу-иммунологу.

Вместе с тем дерматовенерологи также должны помнить о возможности вовлечения в патологический процесс кожи наружных половых органов, уметь распознавать и дифференцировать локализованные формы АтД с целью оказания своевременной специализированной медицинской помощи. Активный поиск основных и дополнительных критериев диагностики АтД помогает проводить адекватную дифференциальную диагностику заболевания.

Основой для эффективного контроля и пролонгирования ремиссии АтД является знание врачами-дерматовенерологами и смежными специалистами основных принципов и методов терапии локализованных форм заболевания, ограниченных областью половых органов, с использованием современных безопасных топических глюкокортикостероидов в сочетании с эмолентами комплексного действия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.