Введение
Диабетическая ретинопатия (ДР) — одно из наиболее частых и опасных осложнений сахарного диабета (СД) — остается основной причиной слепоты среди населения трудоспособного возраста в большинстве развитых стран [1]. Число пациентов с СД неуклонно растет, поэтому ДР представляет значительную медико-социальную проблему. По данным Государственного регистра больных СД (далее — Регистр), на 25.08.22 число пациентов с СД, состоящих на диспансерном учете, составило 4,9 млн человек, тогда как в 2010 г. — около 3,1 млн человек [2, 3]. В то же время данные национального эпидемиологического исследования NATION, проведенного в период 2013—2015 гг., свидетельствуют о том, что реальное число пациентов с СД 2-го типа превышает зарегистрированное в 1,5 [4], а по данным International Diabetes Federation (IDF) — в 2 раза [5].
Распространенность ДР среди взрослых (18 лет и старше) с СД 1-го типа составляет 31,7%, с СД 2-го типа — 13,5% [6]. При этом в 0,82 и 0,2% случая соответственно ДР приводит к формированию необратимой слепоты и тяжелой инвалидизации пациента [7]. Показано, что частота развития слепоты при СД 1-го типа составляет 94,0 случая на 10 000 взрослых пациентов, при СД 2-го типа — 15,3 случая на 10 000 взрослых пациентов [6].
Основной механизм развития необратимой слепоты у пациентов с ДР — формирование диабетического макулярного отека (ДМО). Согласно данным WESDR (Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy, Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии), частота ДМО увеличивается с тяжестью ДР и длительностью СД: при непролиферативной ДР — в 2—6% случаев, при препролиферативной — в 20—63%, при пролиферативной — в 70—74%. Согласно данным популяционных исследований, распространенность ДМО варьирует от 4,2 до 14,3% у пациентов с СД 1-го типа и от 1,4 до 5,57% у пациентов с СД 2-го типа [8], в среднем данный показатель для Европейского региона составляет 11% [9]. Таким образом, при учете официальных данных регистра пациентов СД, согласно которому в Российской Федерации около 4,9 млн человек болеют СД, численность популяции пациентов с ДМО может достигать более 500 тыс. человек [10]. Кроме того, у 33—80% пациентов с ДМО развивается билатеральное поражение сетчатки [11, 12]. При отсутствии лечения у 50% пациентов в течение 2 лет происходит значительное снижение остроты зрения, вплоть до развития необратимой слепоты [13, 14]. Качество жизни пациентов с СД значительно снижается при развитии ДМО [15]. Однако результаты исследований различных схем терапии показали, что своевременное лечение может повысить качество жизни пациента с ДМО [14, 16, 17]. Слепота в результате ДМО ведет не только к значительному снижению качества жизни, но и к тяжелым экономическим последствиям. Так, по данным исследования E. Chen и соавт. [14], медицинские затраты на лечение пациентов с ДМО были в 1,3 раза выше затрат на лечение пациентов с непролиферативной формой ДР.
Лазерная коагуляция (ЛК) долгое время оставалась единственной эффективной терапией ДМО [18—24]. Однако в связи с тем, что ЛК только замедляет процесс ухудшения зрения, но не улучшает его, а также вызывает серьезные побочные эффекты (ожоги сетчатки, дефекты поля зрения, фиброз сетчатки и др.) [18—23], постоянно велись поиски более эффективных и безопасных вариантов терапии ДМО.
В настоящий момент, согласно клиническим рекомендациям, интравитреальное введение (ИВИ) средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторы ангиогенеза (ИА), или анти-VEGF (vascular endothelial growth factor) препараты), является терапией первой линии при ДМО с вовлечением центра макулы [25, 26]. На данный момент три препарата (бролуцизумаб, ранибизумаб и афлиберцепт) из группы анти-VEGF препаратов имеют зарегистрированное показание для лечения ДМО в Российской Федерации [27—29]. Все анти-VEGF препараты включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП)1 и доступны в рамках программы государственных гарантий (ПГГ) за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС)2.
Ввиду хронического характера заболевания и необходимости длительного лечения актуальным вопросом терапии пациентов с ДМО остается подбор оптимального режима дозирования, который позволил бы снизить количество необходимых инъекций без потери терапевтического эффекта, что в свою очередь привело бы к оптимизации расходов здравоохранения и повышению качества жизни пациентов [30].
Бролуцизумаб представляет собой одноцепочечный фрагмент антитела, или ScFv (single-chain variable fragment), являясь наименьшей функциональной единицей антитела, он с высокой аффинностью связывается с различными изоформами VEGF-A.
Низкий молекулярный вес бролуцизумаба (в 4 раза ниже, чем у афлиберцепта, и в 1,8 раза ниже, чем у ранибизумаба) позволяет в одной дозе вводить в 12 раз больше молей вещества, чем в случае афлиберцепта, и в 22 раза больше, чем в случае ранибизумаба [31]. ИВИ препарата в большей концентрации, таким образом, может потенциально способствовать большей продолжительности действия с сохранением эффективности или даже достижением лучшего контроля заболевания при соблюдении бóльших интервалов между инъекциями [32, 33].
Эффективность и безопасность бролуцизумаба для лечения ДМО оценивались в двух рандомизированных многоцентровых двойных слепых исследованиях III фазы с активным контролем (KESTREL и KITE) [34, 35]. Первичной конечной точкой эффективности в этих исследованиях являлось изменение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) по шкале ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) к 52-й неделе, при этом первичная цель заключалась в демонстрации не меньшей эффективности бролуцизумаба 3 мг/6 мг по сравнению с афлиберцептом 2 мг. В обоих исследованиях бролуцизумаб 6 мг (при применении каждые 12 или 8 нед) продемонстрировал не меньшую эффективность по сравнению с афлиберцептом 2 мг (при применении каждые 8 нед).
В исследованиях KESTREL и KITE [34, 35] продемонстрирована не меньшая эффективность бролуцизумаба 6 мг по сравнению с афлиберцептом 2 мг по ключевой вторичной конечной точке (среднее изменение МКОЗ за период между 40-й и 52-й неделями по сравнению с исходной). При этом важным является влияние бролуцизумаба 6 мг непосредственно на анатомические параметры активности заболевания. Бролуцизумаб 6 мг по сравнению с афлиберцептом 2 мг обеспечивает статистически значимое улучшение показателя толщины центральной зоны сетчатки (ТЦЗС).
При этом применение бролуцизумаба 6 мг позволяет прогнозировать продолжение терапии с интервалом 1 раз в 12 нед у большинства пациентов до 2 лет.
Цель исследования — выполнить клинико-экономический анализ анти-VEGF препаратов бролуцизумаб и афлиберцепт у взрослых пациентов с ДМО.
Материал и методы
Сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности
На первом этапе исследования в ходе информационного поиска проведен анализ сравнительной клинической эффективности и безопасности применения анти-VEGF препаратов у взрослых пациентов с установленным диагнозом ДМО.
Выполнен поиск метаанализов, рандомизированных клинических исследований (РКИ) и непрямых сравнений, в которых изучалась эффективность бролуцизумаба по сравнению с афлиберцептом и ранибизумабом. Поиск выполнен в следующих электронных библиографических базах данных: PubMed/Medline (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) и Кокрановской библиотеке (https://www.cochranelibrary.com). Дата осуществления поиска: 10.08.2022.
В результате электронного и ручного поиска по описанной выше методике выявлено 107 уникальных клинических исследований. Установлено, что прямые сравнительные РКИ бролуцизумаба, афлиберцепта и ранибизумаба при ДМО отсутствуют. Имеющиеся данные свидетельствуют о сопоставимой эффективности бролуцизумаба, афлиберцепта и ранибизумаба по критерию среднего изменения МКОЗ у взрослых пациентов с ДМО [36—38], однако из-за небольшого количества РКИ и использования в имеющихся сетевых метаанализах (СМА) совокупных данных, а не данных об отдельных пациентах, выводы СМА достаточно ограничены.
В связи с этим для проведения клинико-экономического анализа использованы данные двух РКИ III фазы с активным контролем (KESTREL и KITE) [34, 35]. Первичной конечной точкой эффективности в этих исследованиях являлось изменение МКОЗ по шкале ETDRS к 52-й неделе, при этом первичная цель заключалась в демонстрации не меньшей эффективности бролуцизумаба 6 мг по сравнению с афлиберцептом 2 мг. Как KITE, так и KESTREL достигли своих первичных конечных точек, продемонстрировав не меньшую эффективность бролуцизумаба в дозе 6 мг по сравнению с афлиберцептом в дозе 2 мг в отношении среднего изменения МКОЗ по сравнению с исходным уровнем на 52-й неделе. Средняя разница составила 1,2 буквы (95% ДИ: –0,6, 3,1) в KITE и –1,3 буквы (95% ДИ: –2,9, 0,3) в KESTREL (p<0,001 для не меньшей эффективности). Увеличение МКОЗ относительно исходного уровня в группах, получавших бролуцизумаб 6 мг, в исследованиях KESTREL и KITE составляло 9,2 и 10,6 буквы соответственно.
Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по показателю среднего изменения МКОЗ, применение бролуцизумаба в данных РКИ требовало меньшего количества инъекций уже в 1-й год терапии в сравнении с афлиберцептом: медианы количества ИВИ по данным РКИ KESTREL и KITE [34, 35] — 7 инъекций для бролуцизумаба и 9 инъекций для афлиберцепта в 1-й год терапии. В связи с тем, что данные о частоте инъекций на горизонте 2 года еще не опубликованы, горизонт исследования составил 1 год.
Анализ затрат
Анализ затрат учитывал только прямые медицинские затраты, связанные с лечением пациентов с ДМО, которым требуется применение анти-VEGF терапии: 1) основной (базовый) сценарий: стоимость лекарственной терапии анти-VEGF препаратами; 2) дополнительный сценарий 1: затраты на госпитализации по случаям ИВИ антиангиогенных лекарственных препаратов (оплата по клинико-статистическим группам — КСГ); 3) дополнительный сценарий 2: затраты на госпитализацию по случаям ИВИ антиангиогенных лекарственных препаратов (оплата в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи — ВМП).
Назначение анти-VEGF терапии в Российской Федерации осуществляется в условиях стационарной медицинской помощи с применением системы оплаты по КСГ с учетом наличия специализированной медицинской услуги для данной категории пациентов — «Интравитреальное введение лекарственных препаратов», включенной в КСГ круглосуточного стационара (КС) st21.005 «Операции на органе зрения (уровень 5)» [39] и КСГ дневного стационара (ДС) ds21.006 «Операции на органе зрения (уровень 5)»3 [10, 39, 40]. При этом стоимость препарата и медицинских услуг уже включена в стоимость КСГ, вследствие чего выделить затраты на предлагаемый лекарственный препарат и препарат сравнения из структуры КСГ не представляется возможным3 [10]. Другим вариантом оплаты законченного случая ИВИ является оказание ВМП с расчетом соответствующего регионального тарифа.
Вследствие этого нами рассчитаны затраты только на лекарственную терапию препаратами сравнения, включенными в КСГ, что позволит организаторам здравоохранения оценить долю анти-VEGF терапии в структуре КСГ. В качестве дополнительного сценария рассчитаны затраты на госпитализацию в КС и ДС на проведение ИВИ для оценки влияния частоты инъекций на усредненный показатель затрат ОМС. Дополнительный сценарий — расчет стоимости ИВИ в рамках оказания ВМП.
Для оценки затрат на лечение анти-VEGF препаратами (частоты госпитализаций) использованы медианы количества ИВИ по данным РКИ KESTREL и KITE [34, 35] — 7 инъекций для бролуцизумаба и 9 инъекций для афлиберцепта.
Для оценки непосредственной стоимости терапии произведен расчет стоимости лекарственных препаратов сравнения по данным Государственного реестра предельных отпускных цен (ГРЛС, расчет проводился 10 августа 2022 г.). При расчете стоимости терапии дополнительно учитывали НДС (10%) и предполагаемую торговую оптовую надбавку (ОН) (11%) по данным Федеральной антимонопольной службы о предельных размерах ОН и предельных размерах розничных надбавок к ценам на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, установленные в субъектах Российской Федерации (данные по состоянию на 10.08.22) [41] (табл. 1).
Таблица 1. Стоимость лекарственных препаратов сравнения
| Международное непатентованное наименование | Торговое наименование | Количество в упаковке | Цена за упаковку, руб. | Стоимость препарата с учетом ОН+НДС, руб. |
| Бролуцизумаб 120 мг/мл | Визкью | 1 | 35 500,00 | 43 673,52 |
| Афлиберцепт 40 мг/мл | Эйлеа | 1 | 43 604,55 | 53 644,06 |
Для расчета стоимости госпитализаций при проведении ИВИ в рамках системы КСГ использован коэффициент затратоемкости (КЗ) для КС — КСГ №219 st21.005 [39] и ДС — КСГ №114 ds21.006 «Операции на органе зрения (уровень 5)/Интравитреальное введение лекарственных препаратов» [40].
В настоящей работе рассчитана медианная стоимость законченного случая по всем регионам Российской Федерации. С учетом того, что размер базовой ставки может изменяться в течение года, результаты расчетов в статье актуальны на 10 августа 2022 г., что может рассматриваться как ограничение исследования.
Тарифы по законченным случаям лечения (по ОМС) в регионах Российской Федерации на 2022 г. собраны на основе трех источников:
1. Федеральный перечень КСГ, поправочные коэффициенты федерального уровня (КЗ) собраны в соответствии с ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг. (далее — ПГГ на 2022 г.4).
2. Правила расчета и применения тарифов использованы согласно методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2022 г.5
3. Базовые ставки, размеры региональных поправочных коэффициентов, особые правила расчета региональных Тарифных соглашений и Дополнительных соглашений Территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Расчет средней стоимости законченного случая госпитализации, включенного в КСГ, в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, осуществляли по формуле (1):
ССКСГ=БС×КД×(КЗКСГ×КСКСГ×КУСМО+КСЛП), (1)
где: БС — размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, рублей; КЗКСГ — коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации; КСКСГ — коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах в случае, если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данной КСГ); КУСМО — коэффициент уровня медицинской организации, в которой пролечен пациент; КД — коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением №4626; КСЛП — коэффициент сложности лечения пациента.
Все тарифы посчитаны для универсального случая лечения, без применения КСЛП (коэффициент принят за ноль). КУСМО в расчетах принимали равным 1 в связи с отсутствием данных о распределении пациентов, что можно рассматривать как ограничение исследования.
Таким образом, затраты на один законченный случай госпитализации, включенный в КСГ, в КС по причине ИВИ составили 51 189,69 руб., в ДС — 48 704,81 руб.
При проведении клинико-экономического исследования в модели использовано допущение о том, что ИВИ проводится в соотношении 1:1 в ДС и КС по причине отсутствия данных о реальном распределении пациентов с ДМО.
Итоговое значение стоимости госпитализации в рамках оказания ВМП по причине ИВИ (ТВМП), определяли по формуле (2):
ТВМП=НФЗВМП×((1—ДЗП)+ДЗПХКД), (2)
где: НФЗВМП — норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи; ДЗП — доля заработной платы в составе норматива финансовых затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи; КД — коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением №462.
Таким образом, затраты на один законченный случай госпитализации в рамках оказания ВМП по причине ИВИ составили 66 827,00 руб.
Анализ минимизации затрат
Анализ минимизации затрат выполнен в соответствии с методическими рекомендациями по проведению сравнительной клинико-экономической оценки лекарственного препарата, утвержденными приказом ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России от 29 декабря 2018 г. №242-од7.
В РКИ KESTREL и KITE [34, 35] показано, что бролуцизумаб и афлиберцепт характеризовались отсутствием статистически значимых различий в отношении критерия среднего изменения МКОЗ у взрослых пациентов с ДМО. Вследствие этого в качестве метода клинико-экономического анализа выбран анализ «минимизации затрат», который проводили с помощью формулы (3):
CMA=Costi1t–Costi2t, (3)
где: CMA — значение «минимизации затрат» при применении варианта терапии i; Costit — средние расходы на 1 пациента за t-период при применении соответствующего варианта терапии i.
Анализ чувствительности
Для изучения влияния изменчивости параметров проведенного анализа на результаты исследования проведен однофакторный многокомпонентный анализ чувствительности по параметру «цена на лекарственные препараты» для сценария с расчетом затрат только на лекарственные препараты и «частота ИВИ» для сценария с расчетом затрат на проведение ИВИ в рамках КСГ/ВМП. Уровень неопределенности равен 20% для стоимости лекарственного препарата и ±4 инъекции в год для сценария с расчетом затрат на проведение ИВИ в рамках КСГ/ВМП.
Результаты
Анализ минимизации затрат
Результаты анализа минимизации затрат для препаратов сравнения (основной сценарий) при проведении анти-VEGF терапии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Анализ затрат на 1 пациента с диабетическим макулярным отеком при использовании различных схем анти-VEGF терапии (основной сценарий)
| Лекарственный препарат | Затраты на препарат сравнения, руб. | Разница, руб. | Разница, % |
| 1 год | |||
| Бролуцизумаб 120 мг/мл | 303 418,50 | –175 751,90 | –57,92 |
| Афлиберцепт 40 мг/мл | 479 170,40 | — | — |
Как видно из результатов анализа минимизации затрат в соответствии с основным сценарием, итоговые затраты на ведение 1 пациента за 1 год с использованием бролуцизумаба на 58% ниже по сравнению с использованием афлиберцепта.
Результаты анализа затрат при проведении ИВИ в стационаре в рамках системы КСГ (дополнительный сценарий 1) представлены в табл. 3.
Таблица 3. Анализ затрат на 1 пациента с диабетическим макулярным отеком при использовании различных схем анти-VEGF терапии в стационаре (КСГ) (дополнительный сценарий 1)
| Лекарственный препарат | Затраты на ИВИ, руб. | Разница, руб. | Разница, % |
| 1 год | |||
| Бролуцизумаб 120 мг/мл | 349 631 | –99 894 | –29 |
| Афлиберцепт 40 мг/мл | 449 525 | — | — |
В соответствии с дополнительным сценарием 1, итоговые затраты на ведение 1 пациента за 1 год с использованием бролуцизумаба на 29% ниже по сравнению с использованием афлиберцепта.
Результаты анализа затрат при проведении ИВИ в стационаре при оплате в рамках оказания ВМП (дополнительный сценарий 2) представлены в табл. 4.
Таблица 4. Анализ затрат на 1 пациента с диабетическим макулярным отеком при использовании различных схем анти-VEGF терапии в стационаре (ВМП) (дополнительный сценарий 2)
| Лекарственный препарат | Затраты на ИВИ, руб. | Разница, руб. | Разница, % |
| 1 год | |||
| Бролуцизумаб 120 мг/мл | 467 789 | –133 654 | –29 |
| Афлиберцепт 40 мг/мл | 601 443 | — | — |
В соответствии с дополнительным сценарием 2 итоговые затраты на ведение 1 пациента за 1 год с использованием бролуцизумаба на 29% ниже по сравнению с использованием афлиберцепта.
Анализ чувствительности для анализа минимизации затрат
Для оценки устойчивости полученных результатов анализа минимизации затрат проведен однофакторный анализ чувствительности по параметру «цена на лекарственные препараты» для сценария с расчетом затрат только на лекарственные препараты (табл. 5) и «частота ИВИ» для сценария с расчетом затрат на проведение ИВИ в рамках КСГ и ВМП (табл. 6, 7).
Таблица 5. Разница в затратах на различные схемы анти-VEGF терапии при учете только стоимости ЛП, руб.: результаты анализа чувствительности к вариабельности цен на ЛП
| Затраты на афлиберцепт, руб. (% изменения цен на ЛП в анализе чувствительности) | Затраты на бролуцизумаб, руб. (% изменения цен на ЛП в анализе чувствительности) | ||||||||
| 242 735 (–20%) | 257 906 (–15%) | 273 077 (–10%) | 288 248 (–5%) | 303 419 (0%) | 318 589 (5%) | 333 760 (10%) | 348 931 (15%) | 364 102 (20%) | |
| 383 336 (–20%) | –140 602 | –125 431 | –110 260 | –95 089 | –79 918 | –64 747 | – 49 576 | –34 405 | –19 234 |
| 407 295 (–15%) | –164 560 | –149 389 | –134 218 | –119 047 | –103 876 | –88 705 | –73 534 | –58 364 | – 43 193 |
| 431 253 (–10%) | –188 519 | –173 348 | –158 177 | –143 006 | –127 835 | –112 664 | –97 493 | –82 322 | – 67 151 |
| 455 212 (–5%) | –212 477 | –197 306 | –182 135 | –166 964 | –151 793 | –136 622 | –121 452 | –106 281 | –91 110 |
| 479 170 (0%) | –236 436 | –221 265 | –206 094 | –190 923 | –175 752 | –160 581 | –145 410 | –130 239 | –115 068 |
| 503 129 (5%) | –260 394 | –245 223 | –230 052 | –214 881 | –199 710 | –184 539 | –169 369 | –154 198 | –139 027 |
| 527 087 (10%) | –284 353 | –269 182 | –254 011 | –238 840 | –223 669 | –208 498 | –193 327 | –178 156 | –162 985 |
| 551 046 (15%) | –308 311 | –293 140 | –277 969 | –262 798 | –247 627 | –232 457 | –217 286 | –202 115 | –186 944 |
| 575 004 (20%) | –332 270 | –317 099 | –301 928 | –286 757 | –271 586 | –256 415 | –241 244 | –226 073 | –210 902 |
Таблица 6. Разница в затратах на различные схемы анти-VEGF терапии при использовании их в ходе оказания специализированной стационарной медицинской помощи, руб.: результаты анализа чувствительности к вариабельности частоты инъекций
| Затраты на афлиберцепт, руб. (изменения частоты инъекций в анализе чувствительности) | Затраты на бролуцизумаб, руб. (изменения частоты инъекций в анализе чувствительности) | ||||||||
| 149 842 (–4) | 199 789 (–3) | 249 736 (–2) | 299 683 (–1) | 349 631 (0) | 399 578 (1) | 449 525 (2) | 499 472 (3) | 549 420 (4) | |
| 249 736 (–4) | –99 984 | –49 947 | 0 | 49 947 | 99 894 | 149 842 | 199 789 | 249 736 | 299 683 |
| 299 683 (–3) | –149 842 | –99 894 | –49 947 | 0 | 49 947 | 99 894 | 149 842 | 199 789 | 249 736 |
| 349 631 (–2) | –199 789 | –149 842 | –99 894 | –49 947 | 0 | 49 947 | 99 894 | 149 842 | 199 789 |
| 399 578 (–1) | –249 736 | –199 789 | –149 842 | –99 894 | –49 947 | 0 | 49 947 | 99 894 | 149 842 |
| 449 525 (0) | –299 683 | –249 736 | –199 789 | –149 842 | –99 894 | –49 947 | 0 | 49 947 | 99 894 |
| 899 050 (1) | –749 209 | –699 261 | –649 314 | –599 367 | –549 420 | –499 472 | –449 525 | –399 578 | –349 631 |
| 1 348 576 (2) | –1 198 734 | –1 148 787 | –1 098 839 | –1 048 892 | –988 945 | –948 998 | –899 050 | –849 103 | –799 156 |
| 1 798 101 (3) | –1 648 259 | –1 598 312 | –1 548 365 | –1 498 417 | –1 448 470 | –1 398 523 | –1 348 576 | –1 298 628 | –1 248 681 |
| 2 247 626 (4) | –2 097 784 | –2 047 837 | –1 997 890 | –1 947 943 | –1 897 995 | –1 848 048 | –1 798 101 | –1 748 154 | –1 698 206 |
Примечание. Затраты рассчитаны исходя из тарифов на клинико-статистические группы.
Таблица 7. Разница в затратах на различные схемы анти-VEGF терапии при использовании их в ходе оказания специализированной высокотехнологичной стационарной медицинской помощи, руб.: результаты анализа чувствительности к вариабельности частоты инъекций
| Затраты на афлиберцепт, руб. (изменения частоты инъекций в анализе чувствительности) | Затраты на бролуцизумаб, руб. (изменения частоты инъекций в анализе чувствительности) | ||||||||
| 200 481 (–4) | 267 308 (–3) | 334 135 (–2) | 400 962 (–1) | 467 789 (0) | 534 616 (1) | 601 443 (2) | 668 270 (3) | 735 097 (4) | |
| 334 135 (–4) | –133 654 | –66 827 | 0 | 66 827 | 133 654 | 200 481 | 267 308 | 334 135 | 400 962 |
| 400 962 (–3) | –200 481 | –133 654 | –66 827 | 0 | 66 827 | 133 654 | 200 481 | 267 308 | 334 135 |
| 467 789 (–2) | –267 308 | –200 481 | –133 654 | –66 827 | 0 | 66 827 | 133 654 | 200 481 | 267 308 |
| 534 616 (–1) | –334 135 | –267 308 | –200 481 | –133 654 | –66 827 | 0 | 66 827 | 133 654 | 200 481 |
| 601 443 (0) | –400 962 | –334 135 | –267 308 | –200 481 | –133 654 | –66 827 | 0 | 66 827 | 133 654 |
| 668 270 (1) | –467 789 | –400 962 | –334 135 | –267 308 | –200 481 | –133 654 | –66 827 | 0 | 66 827 |
| 735 097 (2) | –534 616 | –467 789 | –400 962 | –334 135 | –267 308 | –200 481 | –133 654 | < Экономия при использовании бролуцизумаба устойчива к изменению вводных параметров при колебаниях параметра «цена на лекарственные препараты» в рамках ±20% для всех сценариев расчета. ОбсуждениеС учетом роста распространенности в России СД [2, 3] и, как следствие, его осложнений, включая ДМО [8], увеличение доступности и приверженности терапии данного осложнения является крайне важной задачей. Одним из способов улучшения результатов терапии является снижение количества необходимых инъекций без потери терапевтического эффекта [30]. Проведенный нами анализ «минимизации затрат» показал, что как при расчете затрат только на лекарственную терапию, так и при расчетах для стационарного применения препаратов в рамках КСГ и ВМП итоговые затраты на ведение 1 пациента с ДМО за 1 год с использованием бролуцизумаба оказались значимо ниже по сравнению с использованием афлиберцепта. На момент проведения анализа нами не обнаружены аналогичные работы по сравнению стоимости терапии ДМО бролуцизумабом в сравнении с другими анти-VEGF препаратами. Однако проведенные ранее сравнения афлиберцепта с ранибизумабом при ДМО показали сопоставимые результаты, свидетельствующие о положительном влиянии сокращения количества ИВИ на итоговую стоимость терапии [42]. Следует также отметить, что как отечественные [30], так и зарубежные [43, 44] сравнения бролуцизумаба с другими анти-VEGF препаратами у пациентов с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации также продемонстрировали снижение затрат на фоне терапии бролуцизумабом по сравнению с афлиберцептом и ранибизумабом. Необходимы дальнейшие исследования для изучения эффективности бролуцизумаба по сравнению с ранибизумабом, однако даже имеющиеся на текущий момент данные свидетельствуют о сопоставимой эффективности бролуцизумаба, афлиберцепта и ранибизумаба по критерию среднего изменения МКОЗ у взрослых пациентов с ДМО [36, 37]. Это позволяет предположить возможность экстраполирования выводов исследований, выполненных на популяции пациентов с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации, на пациентов с ДМО. Таким образом, доказанный эффект в отношении снижения количества необходимых инъекций для достижения требуемого терапевтического эффекта в настоящем исследовании привел к оптимизации расходов здравоохранения как при использовании бролуцизумаба и афлиберцепта в условиях стационаров, так и при амбулаторном назначении ИВИ [30]. Ограничения исследованияПроведенный анализ обладает некоторыми ограничениями, которые необходимо учитывать при интерпретации его результатов. Во-первых, анализ основан на результатах международных РКИ KESTREL и KITE, которые обладали высоким доказательным качеством и включали пациентов из Российской Федерации, но все же могут отличаться от клинической практики в России в силу отличия исходных характеристик пациентов и стратегий их терапии. Во-вторых, при моделировании распределения пациентов в медицинской организации и расчете стоимости госпитализации мы опирались на ряд допущений, в частности все тарифы посчитаны для универсального случая лечения, без применения КСЛП и без учета КУСМО, а распределение пациентов в ДС и КС принято равным 1:1 по причине отсутствия данных реальной клинической практики. Кроме того, в настоящей работе рассчитывалась медианная стоимость законченного случая по всем регионам Российской Федерации, так как размер базовой ставки в регионах может изменяться в течение года; результаты расчетов в статье актуальны на 10 августа 2022 г. ЗаключениеВ проведенном анализе эффективности продемонстрировано, что по результатам РКИ III фазы с активным контролем KESTREL и KITE для бролуцизумаба в дозе 6 мг показана не меньшая эффективность по сравнению с афлиберцептом в дозе 2 мг в отношении среднего изменения МКОЗ по сравнению с исходным уровнем на 52-й неделе. Средняя разница составила 1,2 буквы (95% ДИ: –0,6, 3,1) в KITE и –1,3 буквы (95% ДИ: –2,9, 0,3) в KESTREL (p<0,001 для не меньшей эффективности). Однако при применении бролуцизумаба необходимо меньшее количество инъекций в сравнении с афлиберцептом [34, 35]. Анализ «минимизации затрат» при расчете затрат только на лекарственную терапию (основной сценарий) показал, что итоговые затраты на ведение 1 пациента с ДМО за 1 год с использованием бролуцизумаба на 58% ниже по сравнению с использованием афлиберцепта. Анализ «минимизации затрат» для стационарного применения препаратов в рамках КСГ показал, что итоговые затраты на ведение 1 пациента за 1 год с использованием бролуцизумаба на 29% ниже по сравнению с использованием афлиберцепта. Анализ «минимизации затрат» для стационарного применения препаратов в рамках ВМП показал, что итоговые затраты на ведение 1 пациента за 1 год с использованием бролуцизумаба на 29% ниже по сравнению с использованием афлиберцепта. Анализ чувствительности подтвердил устойчивость результатов исследования при колебаниях параметра «цена на лекарственные препараты» в рамках ±20% для сценария с расчетом затрат только на лекарственные препараты и параметра «частота интравитреальных инъекций» в рамках ±2 инъекции для сценария с расчетом затрат на проведение интравитреальных инъекций в рамках КСГ и ВМП. Таким образом, схема терапии взрослых пациентов с ДМО с применением бролуцизумаба по сравнению с использованием афлиберцепта является более эффективной и приводит к снижению (экономии) прямых медицинских затрат, а также объемов медицинской помощи. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Только для медицинских и фармацевтических работников. Для распространения на территории Российской Федерации в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях. Статья опубликована по заказу и при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма» в соответствии с внутренними политиками ООО «Новартис Фарма» и действующим законодательством Российской Федерации. Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения авторов. ID 530203/HEOR/09.22/203×290/6000 1 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.19 №2406-р (ред. от 30.03.22) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Ссылка активна на 11.10.22. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202203310052 2 Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. №2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов». Ссылка активна на 11.10.22. https://government.ru/docs/all/138945/. 3 Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 02.02.22 Министерства здравоохранения Российской Федерации №11-7/И/2-1619 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №00-10-26-2-06/750). Ссылка активна на 11.10.22. https://www.ffoms.ru/documents/the-orders-oms/ 4 Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 г. №2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.». Ссылка активна на 11.10.22. https://government.ru/docs/all/138945/ 5 Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 02.02.22 Министерства здравоохранения Российской Федерации №11-7/И/2-1619 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №00-10-26-2-06/750). Ссылка активна на 11.10.22. https://www.ffoms.ru/documents/the-orders-oms/ 6 Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 11.10.22. https://government.ru/docs/all/82221/ 7 Методические рекомендации по проведению сравнительной клинико-экономической оценки лекарственного препарата. Утверждены приказом ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России от 29 декабря 2018 г. №242-од. Ссылка активна на 11.10.22. https://rosmedex.ru/ocenka-texnologij-zdravooxraneniya/metodicheskie-rekomendacii/ Подтверждение e-mail На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь. | |