В России сохраняется тенденция к росту показателей заболеваемости почечно-клеточным раком (ПКР). В 2014 г. в России выявлено 22 234 новых случаев ПКР, при этом средний возраст пациентов с впервые выявленным ПКР составил 61,8 года. Стандартизованный показатель заболеваемости ПКР в 2014 г. на 100 000 населения в России составил 9,7. При среднегодовом темпе прироста 2,53% прирост заболеваемости ПКР с 2004 по 2014 г. составил 29,39%. Абсолютное число умерших от ПКР в России в 2014 г. составило 8430 человек. Показатель смертности на 100 000 населения составил 3,42. В 2014 г. по сравнению с 2004 г. отмечается тенденция к небольшому снижению стандартизованного показателя смертности от ПКР (–7,08%) [1].

Широкое внедрение в клиническую практику методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволило существенно увеличить частоту выявления локализованных форм заболевания, при которых возможно проведение органосохраняющего лечения. На долю ПКР I и II стадий приходится 57,9% [1]. Таким образом, ПКР является одной из наиболее актуальных проблем в онкологии на сегодняшний день.

Резекция почки является стандартным методом хирургического лечения больных локализованным ПКР на стадии T1a, а также у ряда отобранных пациентов с размером опухоли, превышающим 4 см, и заключается в удалении части почки с опухолью в пределах здоровой паренхимы органа. Почки являются активно кровоснабжаемыми органами, которые получают около 1/5 части минутного объема крови. Любое проникающее ранение паренхимы органа, в особенности сопровождающееся ранением сосудов того или иного калибра, способно вызывать значительное кровотечение. Резекция почки представляет собой подобное «ранение», но в контролируемых условиях. В связи с этим геморрагические осложнения после проведения органосохраняющих операций являются главной причиной развития тяжелых осложнений. Значительная кровопотеря приводит к негативным гемодинамическим изменениям, которые могут стать критическими для пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Кроме того, наличие геморрагического содержимого в области операционного поля ухудшает обзор и повышает вероятность получения положительного хирургического края в гистологическом образце.

В настоящем обзоре на основе анализа данных зарубежной и отечественной литературы рассмотрены основные методы гемостаза при резекции почки. Освещены преимущества и недостатки каждого метода. Обоснована необходимость применения лигатурных способов гемостаза при резекции среднего сегмента почки и всех операциях со вскрытием полостной системы почки.

Кровопотеря при резекции почки существенно зависит от локализации опухоли, топируемой согласно современным нефрометрическим шкалам (RENAL, PADUA), анатомических особенностей кровоснабжения почки, реакции микроциркуляторного русла, параметров свертываемости крови, а также способа остановки кровотечения (швы, клипсы, скобки, коагуляция и т. д.). Первым шагом является проведение адекватной компрессии в местах истечения крови, что можно сделать, используя любой граспер или диссектор, например, Maryland, аспирационную канюлю с применением сетки из метилцеллюлозы. Дополнительными методами гемостаза являются ушивание паренхимы почки в области кровотечения, использование клипс и сосудистых степлеров.

Помимо механических способов остановки кровотечения при лапароскопической резекции почки используют ряд физических методов в комбинации с герметизирующими системами на основе фибриногена, тромбина и др. Данные вещества могут как усиливать собственный каскад тромбообразования, так и работать в обход данного процесса.

Среди множества способов окончательного гемостаза выделяют следующие:

1) механические способы:

— наложение зажимов;

— лигатурные методики;

2) физические способы:

— коагуляция;

— электрокоагуляция (моно- и биполярная),

— микроволновая коагуляция;

— радиочастотная коагуляция;

— лазерная коагуляция;

3) методы «бескровной» диссекции:

— ультразвуковой диссектор;

— водоструйный диссектор;

4) химические способы;

5) биологические способы.

Они основаны на постоянном сдавлении паренхимы органа вместе с содержащимися в ней кровеносными сосудами. В настоящее время не существует четкой классификации механических способов гемостаза. Среди них различают уменьшение кровотечения путем наложения зажимов, лигатурные методики (шовные методы), методы, основанные на применении различных компрессионных устройств.

Тепловая ишемия, тотальная или сегментарная, может быть достигнута путем наложения сосудистых зажимов на основную или сегментарную ветви почечной артерии соответственно. Для этих целей используют лапароскопические зажимы типа «бульдог», зажимы Сатинского или турникеты Руммеля [2]. Продолжительность проведения лапароскопической резекции почки в условиях тепловой ишемии не должна превышать 25 мин, так как возрастает риск развития дисфункции органа в послеоперационном периоде [3].

Холодовая ишемия достигается путем охлаждения резецируемой почки перфузией стерильными охлажденными растворами либо применением замороженных компонентов, которые помещают в специальный пластиковый контейнер, который располагают вокруг органа [4]. Способ снижения энергетической потребности оперируемого органа путем перфузии охлажденными растворами впервые предложен Janetschek и соавт. В ходе выполнения резекции почки после пережатия почечной артерии через предустановленный ангиокатетер осуществлялась ее перфузия 4 °C лактатным раствором Рингера со скоростью 50 мл в минуту. С целью уменьшения вероятности развития отека паренхимы почки на каждые 1000 мл лактатного раствора был введен раствор маннитола (100 мл, 20%) до достижения осмолярности, равной 430 мосм/мл [5].

С целью уменьшения времени тепловой ишемии органа возможно выделение и пережатие только сегментарных сосудов. Альтернативным подходом при полярном расположении опухолей является применение эндопетли Endoloop [6]. В работе J. Simon и соавт. [7] продемонстрировано, что наложение зажимов на паренхиму почки при полюсной локализации новообразования позволяет проводить резекцию без ишемии и кровотечения.

Гемостатические швы, применяемые при резекции почки, очень разнообразны, и все они должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать надежную остановку кровотечения, создавать наилучшие условия в зоне операционной раны для регенерации ткани путем максимального уменьшения зоны некроза, способствовать быстрейшему восстановлению функциональной способности органа, содействовать профилактике послеоперационных осложнений, наиболее грозными из которых до настоящего времени остаются вторичные кровотечения [8].

При наложении шва с целью препятствия прорезывания используют различного рода подкладки, такие как собственные биологические материалы (околопочечный жир, аутологичная мышца, сальник); консервированные биологические материалы; синтетические материалы и гемостатические пластины; гемостатические клипсы. При столь большом разнообразии подкладочного материала лучшим из всех является паранефральная клетчатка, так как она доступна всем хирургам, надежно защищает гемостатические швы от прорезывания, ее использование не требует дополнительных оперативных приемов и не удлиняет время операции.

При выполнении резекции почки наиболее распространены узловые швы. Обязательным условием их наложения является захват в шов почечной капсулы, так как во всех других вариантах происходит прорезывание шва. Существует несколько вариантов узловых швов на почку: простой узловой шов [11], вертикальный и горизонтальный П‐образные швы, U‐образный шов, двойной узловой шов и некоторые другие [9, 10].

Основное достоинство простого узлового шва с захватом капсулы и ЧЛС почки — простота наложения и уменьшение время операции. J. Cozar и соавт. [13] в качестве методики гемостаза предложили использовать простые узловые швы через капсулу почки и прошивание отдельных сосудов в ране. N. Simforoosh и соавт. [11] у 33 пациентов с резекцией почки для гемостаза применили узловые однорядные швы, а в качестве прокладки использовали гемостатические клипсы. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было, и данная методика была рекомендована для широкого применения.

Отличительными гемостатическими свойствами обладают различные П-образные швы, они более надежны к прорезыванию. При резекции почки возможно также применение непрерывного шва, но у него есть ряд существенных недостатков: трудности в контроле натяжения отдельных нитей во время накладывания, бóльшая зона ишемии и вторичного некроза, чем при использовании узловых швов. S. Taneja и соавт. [12] накладывали непрерывный однорядный шов через капсулу и полостную систему почки, при этом в местах выкола на почечной капсуле на нить одевалась гемостатическая клипса, фиксируя ее. Тем самым достигалось нужное натяжение отдельных нитей.

Таким образом, лигатурные методики гемостаза можно применять при любых резекциях почки. Они абсолютно показаны при наличии опухоли диаметром более 4 см c преимущественно интрапаренхиматозным ростом, операциях на среднем сегменте почки, а также в случаях, когда при операции вскрывается полостная система почки.

I. Gill и соавт. [4] предложили во время резекции почки использовать гибкие конструкции для компрессии. Разработанный ими турникет представляет из себя двойную петлю, которая одевается на паренхиму почки, обеспечивая обескровливание полюса органа. Осложнений авторы не зафиксировали.

Показаниями для проведения компрессии паренхимы во время резекции почки являются небольшие (до 3 см) опухоли верхнего или нижнего полюса в стадии Т1 или свыше 3 см, но которые располагаются экстраренально, а также высокий риск развития послеоперационной острой почечной недостаточности [4].

При резекции почки в качестве способа остановки кровотечения популярна электрокоагуляция (монополярная и биполярная). Достоинства этой методики заключаются в простоте применения и уменьшении продолжительности операции. В лапароскопической хирургии с целью коагуляции применяют ножницы, крючки, диссекторы Maryland и другие устройства, способные передавать монополярный ток для коагуляции кровоточащих сосудов [14]. Главной проблемой электрокоагуляции является образование обширной зоны коагуляционного некроза, величину которого очень трудно проконтролировать. Следует отметить: чем больше зона коагуляционного некроза, тем выше риск развития вторичных кровотечений и мочевых свищей. Кроме того, с помощью электрокоагуляции невозможно обеспечить надежный гемостаз из сосудов более 1 мм в диаметре, а в случае использования монополярной коагуляции возможно еще и повреждение электротоком тканей и органов, отдаленных от места оперативного вмешательства. Частично эти проблемы решает применение компьютер‐контролируемой биполярной диатермической системы LigaSure, которая позволяет значительно уменьшить зону некроза и коагулировать сегментарные артерии почки.

Этот вид коагуляции используется при лапароскопической резекции почки сравнительно недавно. Наиболее частыми осложнениями при использовании МТК являются артериовенозные фистулы, несостоятельность анастомоза, а также значительное повреждение паренхимы почки. M. Nanri и соавт. [15] иммуногистохимическими методами продемонстрировали, что микроволновая коагуляция не только вызывает некроз в подвергшихся воздействию тканях, но и стимулирует апоптоз в оставшейся паренхиме почки. Несмотря на указанные недостатки, МТК нашла применение в основном при выполнении лапароэндоскопической резекции почки.

Таким образом, у большинства физических методов гемостаза отмечают недостатки. При использовании МТК возникает отрицательное воздействие на оставшуюся паренхиму органа, присутствуют значительное задымление и парообразование, что может сопровождаться некоторым ухудшением визуализации операционного поля и как результат — повышается вероятность получения положительного хирургического края в гистологических образцах.

РЧА подразумевает использование игольчатого монополярного электрода, который может быть применен как при чрескожном, так и при лапароскопическом доступе. Применение РЧ‐коагуляции показано при наличии небольшой экзофитной опухоли. Преимуществом метода является уменьшение зоны коагуляционного некроза по сравнению с электрокоагуляционными методиками, а также высокая эффективность при коагуляции сосудов малого диаметра и уменьшение интраоперационной кровопотери. Недостатками РЧ‐коагуляции являются невозможность коагуляции сосудов среднего и крупного диаметра, необходимость применения дополнительных гемостатических методик [16—18].

Применяемые в хирургической практике лазеры можно разделить на две группы.

1. Высокоэнергетические лазеры (ВЭЛ): СО₂‐лазер, АИГ‐неодимовый лазер.

Механизм их действия заключается в коагуляции тканей путем значительного их нагревания при поглощении лазерного луча [19].

2. Низкоэнергетические лазеры (НЭЛ): гелий‐неоновый, полупроводниковый, ультрафиолетовый, калий‐титанил-фосфатный (КТФ) или «зеленый» лазер.

Резекция почки при помощи КТФ-лазера является эффективной с точки зрения адекватного гемостаза и функции рассечения тканей. Однако значительное задымление в ходе использования данного вида коагуляции значительно затрудняет его применение [20]. T. Guzzo и соавт. [21], а также S. Mattioli и соавт. [22] оценили эффективность использования туллиевого лазерного коагулятора при проведении энуклеации опухолевого узла у пациентов с ПКР. Было установлено, что данный вид лазера обеспечивает бережное рассечение тканей (проникающие свойства коагулятора ограничиваются глубиной до 0,5 мм), адекватный гемостаз, при этом сохраняется возможность четкого определения границы между опухолевой тканью и близлежащей интактной паренхимой почки. Среднее время манипуляции (от начала диссекции до окончательной остановки кровотечения в крае раны) составило около 15 мин. Выраженный режущий эффект оказывают высокоинтенсивные лазеры. D. Johnson и соавт. [23] сравнивали применение неодимового лазера в различных режимах: охлажденного лазерного скальпеля, фокусированного луча и кварцевых GI‐нитей. Было отмечено, что в режиме скальпеля отсутствует гемостатическое свойство лазера. В других режимах получены удовлетворительные результаты. Существенными недостатками применения ВЭЛ являются сильное задымление операционного поля и вскипание ткани в зоне резекции.

Таким образом, применение различных лазеров в качестве единственного метода гемостаза возможно лишь при резекции небольших периферических опухолей полюса почки с незатронутой ЧЛС. Во всех остальных случаях применение лазера может быть оправдано только в качестве дополнительного метода гемостаза.

Среди химических средств различают препараты на основе железа, цианакрилатные и полиэтиленглюколевые клеевые композиции, оксицеллюлозы и синтетические материалы. S. Ramakumar и соавт. [24] изучали возможность остановки кровотечения во время плоскостной и клиновидной резекции почки в эксперименте с использованием фотополимеризующегося гидрогеля на основе полиэтиленглюколя лактата. Имеется опыт использования гемостатических препаратов на основе железа (Капрофер, Ферракрил, Viscostat). В состав препаратов входят соединения железа и Е‐аминокапроновая кислота. Гемостатический эффект обусловлен неспецифической денатурацией белков сыворотки крови и форменных элементов с образованием сгустка, а действие аминокапроновой кислоты стабилизирует пленку денатурированных белков и обеспечивает кровоостанавливающее свойство препарата. С помощью цианакрилатных клеев гемостаз осуществляется путем образования на раневой поверхности прочной пленки, препятствующей кровотечению, которая в последующем рассасывается [24]. Цианакрилатные клеи имеют существенные недостатки: для надежной фиксации клея раневая поверхность должна быть высушена; кроме того, при их использовании могут возникать явления общей и местной токсичности, а также развивается зона некроза в месте нанесения клея [25]. При резекции почки химические клеевые композиции и тканевые материалы применяются только в качестве дополнительного метода гемостаза после наложения гемостатических швов, для полной остановки кровотечения, закрытия возможного дефекта ЧЛС и пластики дефекта органа [24, 26].

С целью выполнения эффективного гемостаза широкое распространение получило использование собственных биологических тканей организма, продуктов переработки тканей животных, препаратов крови и ее фракций, препаратов на основе веществ, содержащихся в растениях, и комбинированных препаратов. Принцип их действия обусловлен высоким содержанием компонентов тромбообразования, таких как тромбокиназа, тканевой тромбопластин и др. При фиксации на раневой поверхности биологических материалов обеспечивается механическое закрытие дефекта и значительное замедление кровотока. Наиболее часто применяется большой сальник, причем как изолированно, так и на сосудистой ножке. Большой сальник можно применять для тампонады раны при глубоком раневом канале или в качестве прокладки для предупреждения прорезывания швов, накладываемых на паренхиматозный орган [26].

Окисленные целлюлозные ткани и губки типа Surgicel

Среди материалов данной категории наиболее известны Somerville, NJ, Surgifoam («Johnson&Johnson»), а также Gelfoam («Pfizer, Inc.», США). Подобные губки производятся из растительного сырья и являются рассасывающимися. Заплаты из окисленной целлюлозы могут быть в виде марлевой сетки (Surgicel) или в форме губки (Surgifoam и Gelfoam) и применяются для компрессии паренхимы почки. Кроме механического воздействия на ткань органа данные средства способствуют агрегации тромбоцитов на своей поверхности. У гемостатических средств из окисленной целлюлозы имеются бактериостатические свойства, что препятствует развитию инфекции в ране и возможному формированию абсцессов [25].

Герметики на основе фибрина и/или тромбина способствуют образованию кровяного сгустка без участия элементов коагуляционного гемостаза пациента. В состав фибриновых герметиков входят человеческий фибриноген, а также бычий или человеческий тромбиновый дериват в сочетании с физиологическим раствором [27]. Данные смеси готовятся из донорской крови (Tisseel — «Baxter Healthcare Corporation»; Beriplast — «CSL Behring GmbH»; Hemaseel — «Hemaseel HMN»; Crosseal/Evicel, Ethicon, «Johnson&Johnson»). Существуют аутологичные герметики (Costasis/Dynastat — «Cohesion Technologies»; Vivostat — «VivostatA/S») [28]. Следует помнить о том факте, что при изготовлении гемостатических губок используют человеческие и животные компоненты, поэтому при их использовании существует риск возникновения анафилактических реакций.

Одной из последних разработок в области усовершенствования свойств тканевых герметиков является система Vivostat. Факторы коагуляции являются при этом аутологичными. Система Vivostat не требует использования дополнительных тромбиновых компонентов. Перед началом оперативного вмешательства у пациента проводится забор цельной крови, которая помещается в специальный стерильный контейнер, куда вводится специальный картридж с буферным раствором. Затем полученная смесь загружается в систему Vivostat и начинается изготовление фибринового клея. По окончании данного этапа клей готов к использованию при помощи специальных насадок, доставляющих его в виде спрея. Основными недостатками метода, по мнению B. Shekarriz (2002), являются невозможность остановки кровотечения из более крупных артерий паренхимы почки и высокая стоимость препарата [29—32]. Кроме того, при использовании фибринового клея в форме аэрозоля возможно возникновение эмболии легочной артерии.

Представляет собой коллагеновую губку, покрытую человеческими факторами свертывания крови. Коллаген имеет животное происхождение — производится из сухожилий лошади. Действие TachoSil развивается при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями, адекватный гемостаз развивается в течение примерно 2 мин. Полное рассасывание губки происходит в течение 3—4 нед [32, 33].

Два основных компонента данных губок — это человеческий тромбиновый дериват с раствором хлорида кальция, а также желатиновый матрикс животного происхождения (обычно бычий). Наиболее известными среди них являются FloSeal и Surgiflo. В отличие от большинства неаутологичных фибриновых клеев, используется фибриноген крови пациента. При этом гранулы желатина, входящие в состав герметика, набухают и действуют как объемообразующее вещество, а также реализуют тампонирующий эффект. Однако за счет наличия желатинового матрикса животного происхождения существует риск инфекционных и аллергических осложнений. Кровоостанавливающее действие желатина, выполненного в виде губки, основано на абсорбции на ней значительных количеств форменных элементов крови с последующим их разрушением, высвобождением тканевого тромбопластина и образованием плотного сгустка. Существуют препараты на основе желатина и в виде клея. Таким образом, применение гемостатических препаратов на основе компонентов крови показано при резекции небольшой экзофитной опухоли полюса почки [34].

CoSeal представляет собой герметик на гидрогелевой основе. Следует отметить, что для проявления гемостатических свойств необходимо наличие относительно сухой раневой поверхности. В случае неполного соприкосновения с раневым дефектом снижается эффективность герметика. Кроме того, при сравнении с фибриновыми клеями CoSeal значительно хуже адгезируется к раневой поверхности почки и не обладает достаточными герметизирующими свойствами при повреждении ЧЛС [35, 36].

Данный вид гемостатических клеев является одним из наиболее эффективных и безопасных, которые могут быть использованы при выполнении резекции почки. Клей не вызывает обширной зоны некроза, как цианакрилатные гемостатики, не токсичен и обеспечивает надежный гемостаз. Механизм действия клея BioGlue заключается в перекрестном связывании протеинов при участии альдегида. При этом не происходит активации системы свертывания крови пациента. Максимальная прочность образовавшегося матрикса достигается по истечении 2 мин. G. Hidas и соавт. [37] сообщили о возможности проведения резекции почки без использования гемостатических швов, а только применяя клей на основе сывороточного альбумина (BioGlue). Авторы сообщили о 31 успешно выполненной операции, других гемостатических методик во время операции не применялось. Средний размер опухоли составил 3,7 см. Нанесение BioGlue снизило средний объем кровопотери с 419 до 237 мл. Профузных послеоперационных кровотечений не было, переливание крови потребовалось в 3,2% случаев.

Следует помнить, что перечисленные выше способы осуществления гемостаза могут быть применены в комбинации с тем или иным методом физического или механического воздействия на паренхиму почки, позволяя осуществить более надежный гемостаз.

Таким образом, в настоящее время в распоряжении хирурга существует обширный перечень методов и средств, которые могут быть использованы для осуществления надежного гемостаза при выполнении резекции почки. Наиболее распространенным, дешевым и эффективным методом гемостаза при выполнении резекции почки является механический — использование швов на паренхиму почки. Тем не менее он может представлять существенные технические трудности, особенно при выполнении лапароскопической операции. Использование современных гемостатических средств позволяет решить данную проблему. Комбинирование механических, физических и химических способов осуществления гемостаза позволяет существенно сократить продолжительность хирургического вмешательства, объем кровопотери и упростить работу хирурга.

Конфликт интересов отсутствует.