Актуальность

Лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) является одной из актуальных проблем клинической медицины [1, 2]. Изменения в желчном пузыре (ЖП), характерные для ЖКБ, выявляют у 10—15% населения Земли [3]. Отмечается устойчивый рост заболеваемости ЖКБ. Быстрое развитие ЖКБ происходит в условиях ожирения [4, 5]. Ожирение оказывает негативное действие на течение заболевания [6, 7] и ухудшает результаты его хирургического лечения [8, 9].

Основной способ лечения ЖКБ — хирургическое вмешательство, направленное на удаление ЖП и дренирование (по показаниям) внепеченочных желчных протоков [8]. Предложено большое количество оперативных доступов к ЖП — эндовидеохирургические, традиционные лапаротомии и минилапаротомии [10, 11]. Чаще применяют эндовидеохирургический (лапароскопический) оперативный доступ как наименее травматичный [12]. Однако имеется категория пациентов [13], которым этот оперативный доступ противопоказан [14]. У таких пациентов при холецистэктомии целесообразно использовать минилапаротомный оперативный доступ. Для уменьшения хирургической травмы следует выполнять такой оперативный доступ в области наиболее близкого прилегания ЖП к передней брюшной стенке (ПБС). В настоящее время существует небольшое число работ, посвященных вопросам соотношения ЖП и ПБС на основе данных неинвазивных способов исследования и визуализации [15, 16].

Цель исследования — уточнить особенности голотопии дна и шейки ЖП по отношению к ПБС (для более точной локализации минилапаротомного хирургического доступа) в зависимости от антропометрических характеристик обследуемого, при наличии ожирения и без него.

Материал и методы

Материалом исследования явились результаты мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) живота 326 совершеннолетних пациентов, которым это обследование выполняли для диагностики заболеваний, не связанных с ЖКБ. Работа одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (выписка из протокола №10) от 26.06.13. Исследование проводили на клинической базе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Среди обследуемых было 121 (37%) мужчина и 205 (63%) женщин. Средний возраст пациентов составил 54,9±15,5 года, мужчин — 53,3±15,3 года, женщин — 56±15,3 года. В обеих группах преобладали лица пожилого возраста — 110 (33,8%) человек, из них 41 (12,6%) обследуемый мужского пола и 69 (21,2%) — женского пола (деление на возрастные группы выполнено с учетом рекомендаций ВОЗ, 2012 г.).

Всем обследованным выполняли антропометрические исследования (определяли рост, массу тела, эпигастральный угол, толщину кожной складки в околопупочной области). Производили разделение пациентов по типам телосложения (В.Н. Шевкуненко, 1935). Для диагностики ожирения определяли индекс массы тела, как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м²). Среди обследуемых преобладали женщины астенического телосложения с ожирением — 95 (29,1%). Ожирение выявлено у 211 (64,8%) обследуемых. Среди пациентов с ожирением преобладали женщины астенического телосложения, чаще встречали II (14,2%) и III (23,7%) степень ожирения.

МСКТ выполняли на компьютерном томографе Toshiba в положении пациента на спине в кранио-каудальном направлении. Объем исследования — от верхушки мечевидного отростка грудины до условной линии, проходящей через передние верхние подвздошные ости. Шаг исследования (толщина томографического среза) — 5 мм. Обработку компьютерных томограмм выполняли с помощью программы RADIANT. Проводили анализ изображений во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях.

Анализ результатов МСКТ начинали с диагностики заболеваний, искажающих нормальные анатомические соотношения органов. Осуществляли оценку состояния ЖП и внепеченочных желчных путей. В отсутствие ЖП, наличии конкрементов во внепеченочных желчных путях или обнаружении заболеваний, искажающих нормальные анатомические соотношения органов, пациента исключали из исследования.

Для выявления особенностей топографии ЖП в зависимости от типа телосложения предложена оригинальная система координат на плоскости и в трехмерном пространстве. В использованной системе координат точкой отсчета служит верхушка мечевидного отростка. В трехмерном пространстве это точка C с координатами (0;0;0). Ось ординат — условная прямая линия, которая идет в кранио-каудальном направлении и соединяет верхушку мечевидного отростка и центр пупка (точка A). Ось абсцисс — условная линия, параллельная фронтальной плоскости тела, проходящая через точку C и перпендикулярная оси абсцисс (рис. 1). Единицы измерения — миллиметры, цена деления шкалы — 1,0 мм. В предложенной системе координат визуализировали точку Кера, дно и шейку ЖП и фиксировали их проекции на поверхность кожи ПБС (точки B и B₁). С помощью инструментов программы определяли расстояние между центром пупка и вершиной мечевидного отростка, центром пупка и проекцией точки Кера, от дна и шейки ЖП до кожи ПБС. Проекцией дна ЖП на кожу ПБС считали проекцию первой точки условной полусферы, соответствующей дну ЖП, которая визуализировалась при исследовании во фронтальной плоскости. Проекцией шейки ЖП на кожу ПБС считали проекцию условной точки слияния пузырного и общего печеночного протоков. Точку Кера определяли как место пересечения латерального края правой прямой мышцы живота и X пары ребер.

Рис. 1. Этап обработки МСКТ. Определение голотопии дна и шейки ЖП.

а — схема; б — изображение ПБС по результатам МСКТ. Точка A — центр пупка; точка B — проекция дна ЖП на переднюю брюшную стенку; точка B₁ — проекция шейки ЖП на ПБС; точка C — вершина мечевидного отростка.

Для определения расстояния от поверхности кожи ПБС до шейки ЖП визуализировали общий желчный проток и место его слияния с пузырным протоком и производили маркировку. Через эту точку проводили прямую, перпендикулярную фронтальной плоскости тела. В месте пересечения этой прямой и поверхности кожи производили маркировку. С помощью измерительных функций в компьютерной программе определяли расстояние между указанными точками. Аналогичным способом устанавливали кратчайшую дистанцию от кожи ПБС до дна ЖП и расстояние от кожи до задней стенки влагалища прямой мышцы живота (толщину ПБС). С помощью геометрических преобразований определяли координаты дна и шейки ЖП в трехмерном пространстве. Кроме того, определяли координаты центров эллипсов рассеивания (ЭР) для дна и шейки ЖП в общей выборке и в группах обследуемых, разделенных по полу, типу телосложения и наличию ожирения, полученные результаты сравнивали с координатами центра ЭР для точки Кера.

Для определения особенностей локализации и выраженности подкожной жировой клетчатки (ПЖК) проводили измерение ее толщины по наружному краю правой прямой мышцы живота в месте пересечения с X ребром (точка 1), по средней подмышечной линии (точка 2), по лопаточной линии (точка 3), по срединной линии (точка 4). Исследование выполняли в аксиальной плоскости на уровне предполагаемого минилапаротомного оперативного доступа.

Статистическую обработку количественных данных проводили методами вариационной статистики с вычислением типических значений (среднее арифметическое, медиана) и показателей изменчивости (ошибка среднего, ошибка медианы). Для сравнения количественных признаков в случае нормального закона распределения применяли критерий Стьюдента. В случае отличного от нормального закона распределения парное сравнение независимых выборок производили с использованием U-критерия Манна—Уитни. Все результаты оценивали при заданном граничном уровне ошибки первого рода (α) не выше 5% — p<0,05 (статистическая значимость не ниже 95%).

Результаты и обсуждение

В результате математических и статистических преобразований получили множества точек, отражающих расположение дна и шейки ЖП на плоскости (проекция дна и шейки ЖП на ПБС) и в трехмерном пространстве (рис. 2).

Рис. 2. Множества точек, отражающие расположение дна и шейки ЖП на плоскости (проекция дна и шейки ЖП на ПБС) и в трехмерном пространстве.

а — множество точек, отражающих положение дна и шейки ЖП на плоскости (проекция дна и шейки ЖП на кожу передней брюшной стенки);

б — множество точек, отражающих расположение дна и шейки ЖП в трехмерном пространстве.

 — шейка ЖП; ○ — дно ЖП.

Распределение координат дна и шейки ЖП на плоскости и в трехмерном пространстве имело вид нормального. Для характеристики расположения дна и шейки ЖП использовали эллипсы рассеивания (ЭР), основные числовые характеристики которых отражают закон нормального распределения точек на плоскости. С помощью полинома Лентхауса рассчитали центры радиальных погрешностей ЭР для дна и шейки ЖП общей выборки, а также в зависимости от пола, типа телосложения и наличия ожирения.

Центр ЭР для точки Кера в общей выборке имеет координаты (‒62,8; ‒69,2), при разделении по полу выявлено, что центр ЭР для точки Кера обследованных мужского пола имеет координаты (‒67,4; ‒72,3) и располагается латеральнее и дистальнее, чем центр ЭР для точки Кера обследованных женского пола (‒59,6; ‒67).

При разделении обследованных по типам телосложения установлено, что наиболее медиально и дистально располагается центр ЭР для точки Кера обследованных астенического телосложения (‒55,1; ‒75,0), наиболее латерально и проксимально располагается центр ЭР для точки Кера у обследованных с гиперстеническим типом телосложения (‒71; ‒61,5).

Центр ЭР для дна ЖП в общей выборке (‒72; ‒141) располагается латеральнее и дистальнее центра ЭР для точки Кера общей выборки. Наиболее медиально расположен центр ЭР для дна ЖП, обследованных астенического типа телосложения (‒63,3; ‒147,7). Наиболее латерально располагается центр ЭР для дна ЖП обследованных лиц гиперстенического типа телосложения (‒88,3; ‒130,6). Наиболее близко к точке Кера располагается центр ЭР для дна ЖП пузыря обследованных гиперстенического телосложения. Наиболее приближен к центру ЭР общей выборки — центр ЭР для дна ЖП обследованных нормостенического типа телосложения (‒78; ‒131). Центры ЭР для шейки ЖП обследованных всех типов телосложения располагаются в непосредственной близости друг от друга и от центра ЭР общей выборки. У обследованных астенического телосложения мужчин и женщин выявили два типа голотопии дна и шейки ЖП — 1-й тип и 2-й тип:

1-й тип — центры ЭР для дна и шейки ЖП располагаются проксимальнее; линия, соединяющая центры ЭР для дна и шейки ЖП и срединная линия образуют угол, близкий к 75°;

2-й тип — центры ЭР для дна и шейки ЖП располагаются дистальнее; линия, соединяющая центры ЭР для дна и шейки ЖП, образует со срединной линией угол, близкий к 45°.

При анализе координат центра ЭР для дна и шейки ЖП в группах, разделенных по типу телосложения установлено статистически значимое различие (p<0,001) в значении координат X и Y для дна и координат Y и Z для шейки ЖП. При анализе расположения центров ЭР для дна и шейки ЖП в группах, разделенных по гендерному признаку, установлено, что центры ЭР для шейки ЖП у лиц женского пола располагаются дистальнее (p<0,001) и медиальнее (p<0,001), чем у лиц мужского пола.

При анализе координат центра ЭР для дна и шейки ЖП, в группах, разделенных по полу, типу телосложения и наличию ожирения, статистически значимое различие в значении координаты Z для центров ЭР дна и шейки ЖП не выявлено (p>0,001)

При анализе голотопии ЖП в группах, разделенных по полу, типу телосложения и наличию ожирения, установлено, что центры ЭР для дна ЖП при разделении по типу телосложения и наличию ожирения располагаются следующим образом:

‒ центры ЭР локализации дна ЖП у обследованных мужского пола располагаются латеральнее и проксимальнее центра ЭР дна ЖП общей выборки и более приближены к точке Кера. Центры ЭР для дна ЖП у обследованных женского пола располагаются в зоне центра ЭР для дна ЖП общей выборки;

‒ центр ЭР для дна ЖП располагается наиболее латерально у обследованных мужского пола гиперстенического телосложения — координаты точки (‒91,9; ‒126,7);

‒ центр ЭР для дна ЖП располагается наиболее медиально у обследованных женского пола астенического телосложения (без разделения по подтипам) — координаты точки (‒56,1; ‒154,4);

‒ центр ЭР для дна ЖП располагается наиболее проксимально у обследованных мужского пола астенического телосложения (1-й тип) — координаты точки (‒84; ‒105,1);

‒ центр ЭР дна ЖП располагается наиболее дистально у обследованных в группе женщин-астеников (2-й тип) — координаты точки (‒47; ‒177,3);

‒ центр ЭР положения для дна ЖП пациентов нормостенического телосложения максимально приближен к центру ЭР расположения дна ЖП общей выборки.

Взаимное расположение центра ЭР для точки Кера общей выборки, центра ЭР для точки Кера при разделении по полу и центров ЭР для дна и шейки ЖП при разделении по полу, типу телосложения и наличию ожирения представлено на рис. 3.

Рис. 3. Взаимное расположение центра ЭР для точки Кера общей выборки, центра ЭР для точки Кера при разделении по полу и центров ЭР для дна и шейки ЖП при разделении по полу, типу телосложения и наличию ожирения.

а — обследованные мужского пола; б — обследованные женского пола. Зона A — расположение центров ЭР для шейки ЖП; зона B — расположение центров ЭР для дна ЖП; зона C — расположение центров ЭР для точки Кера. В зонах A и B:● — центр ЭР для дна ЖП общей выборки; ■ — центр ЭР для дна ЖП обследованных астенического телосложения; ▲ — центр ЭР для дна ЖП обследованных нормостенического телосложения; ♦ — центр ЭР для дна ЖП обследованных гиперстенического телосложения. В зоне C: ♦ — центр ЭР для точки Кера. Заштрихованные фигуры — центры ЭР у обследованных без ожирения, не заштрихованные фигуры — центры ЭР у пациентов с ожирением. Пунктирной линией соединены центры ЭР для дна и шейки обследованных астенического телосложения 1-го типа, сплошной линией соединены центры ЭР для дна и шейки обследованных астенического телосложения 2-го типа.

При анализе распределения ПЖК в общей выборке выявлено, что толщина ПЖК в точке 1 составляет 18±9 мм, наиболее выражена ПЖК в точке 4 — 21±8 мм. При анализе толщины слоя ПЖК в точке Кера на уровне предполагаемого оперативного вмешательства на ЖП в общей группе обследуемых выявлено, что толщина слоя ПЖК составляет 18±11 мм. Наибольшая толщина слоя ПЖК выявлена у обследуемых женского пола гиперстенического телосложения — 31±16 мм, наименьшая — у обследуемых мужского пола астенического телосложения — 8±5 мм.

При анализе толщины слоя ПЖК по средней подмышечной линии на уровне расположения ЖП выявлено, что в общей выборке ее толщина составляет 16±12 мм. Наибольшая толщина слоя ПЖК выявлена у женщин с гиперстеническим телосложением и ожирением — 32±21 мм, наименьшая — у обследованных мужчин астенического телосложения без ожирения — 10±3 мм.

При анализе толщины ПЖК по лопаточной линии на уровне расположения ЖП выявлено, что в общей выборке ее толщина составляет 19±12 мм. Наибольшая толщина слоя ПЖК в этой области выявлена у обследованных женского пола гиперстенического телосложения с ожирением — 32±21 мм, наименьшая — у лиц мужского пола астенического телосложения с ожирением — 10±7 мм.

При анализе толщины слоя ПЖК по срединной линии на уровне расположения ЖП выявлено, что в общей выборке ее толщина составляет 21±9 мм. Наибольшая толщина слоя ПЖК выявлена у обследованных женского пола нормостенического телосложения с ожирением — 46±21 мм. Наименее выражена ПЖК у обследованных женского пола астенического телосложения без ожирения — 7±5 мм.

При анализе расстояния от поверхности кожи до дна ЖП в точке Кера установлено, что в общей выборке толщина слоя ПЖК занимает 69,8±15,5%. Минимальное значение этого показателя установлено у обследуемых мужского пола астенического телосложения без ожирения — 44±11%, максимальное — у обследуемых женского пола астенического телосложения с ожирением — 95±14%. При анализе расстояния от поверхности кожи до шейки ЖП в точке Кера установлено, что в общей выборке толщина слоя ПЖК занимает 26,8±8,76%. Минимальное значание этого показателя установлено у обследуемых мужского пола астенического телосложения с ожирением — 16±9%, максимальное — у обследуемых женского пола гиперстенического телосложения с ожирением — 45±11%.

Выводы

1. Факторами, оказывающими наибольшее влияние на варианты расположения дна и шейки желчного пузыря, являются пол (p<0,001) и тип телосложения обследуемого (p<0,001).

2. В большинстве групп обследованных лиц проекция дна желчного пузыря на кожу передней брюшной стенки не совпадает с точкой Кера: наиболее латерально дно желчного пузыря располагается у лиц мужского пола гиперстенического телосложения; наиболее медиально — у обследованных женского пола астенического телосложения (без разделения по подтипам); наиболее проксимально — у обследованных мужского пола астенического телосложения; наиболее дистально — у женщин-астеников (2-й тип).

3. Голотопия шейки желчного пузыря имеет значительно меньшую анатомическую изменчивость по сравнению с голотопией дна желчного пузыря. Проекция шейки желчного пузыря для каждой из групп обследованных локализована на незначительном расстоянии друг от друга, в то время как проекция дна для каждой группы образует значительный по площади эллипс рассеивания.

4. Наибольшая толщина слоя подкожной жировой клетчатки в области проекции желчного пузыря на передней брюшной стенке выявлена у обследованных женского пола гиперстенического телосложения — 31±16 мм, наименьшая — у обследуемых мужского пола астенического телосложения — 8±5 мм.

5. Доля подкожной жировой клетчатки в расстоянии от поверхности кожи до дна желчного пузыря минимальна у лиц мужского пола астенического телосложения без ожирения (44±11%), максимальна — у лиц женского пола астенического телосложения с ожирением (95±14%). Доля подкожной жировой клетчатки в расстоянии от поверхности кожи передней брюшной стенки до шейки желчного пузыря в точке Кера минимальна у лиц мужского пола астенического телосложения с ожирением (16±9%), максимальна — у лиц женского пола гиперстенического телосложения с ожирением (45±11%).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.М. Трунин, Е.А. Семенова

Сбор и обработка материала — А.И. Щеголев, Г.В. Тимохов, А.А. Смирнов

Статистическая обработка — В.В. Татаркин, П.Р. Брюхно

Написание текста — Н.Ю. Серова, М.А. Евсеева

Редактирование — Е.М. Трунин

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.M. Trunin, E.A. Semyonova

Data collection and processing — A.I. Shchegolev, G.V. Timokhov, A.A. Smirnov

Statistical processing of the data— V.V. Tatarkin, P.R. Bryukhno

Text writing — N.Yu. Serova, M.A. Evseeva

Editing — E.M. Trunin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.