Введение

Веки являются неотъемлемой структурой органа зрения, их основная функция — защита глаза от воздействия окружающей среды. Они способствуют нормальному и стабильному функционированию зрительной системы, а также являются косметическим элементом лица. Заболевания век приводят к нарушению нормального функционирования зрительной системы и, как следствие, к снижению качества жизни пациентов, а в некоторых случаях даже к стойкой утрате зрения и выраженным косметическим дефектам лица [1].

Наиболее часто встречаемыми патологиями век у пациентов старшей возрастной категории являются птоз верхнего века, заворот и выворот нижнего века. Данные состояния в той или иной степени сочетаются с такими изменениями, как блефарохалазис верхних век, птоз брови, птоз ресниц, жировые грыжи, смещение складки верхнего века, атония век, растяжение кожи и круговой мышцы, слабость связок век. Классические хирургические техники не всегда включают коррекцию сопутствующих изменений и нацелены на устранение основной патологии. Отсутствие внимания к данным особенностям приводит к получению неудовлетворительного функционального и косметического результата.

Цель работы — определение оптимального объема хирургического вмешательства для устранения основной патологии с учетом сопутствующих изменений век.

Материал и методы

Клиническую группу составили 28 пациентов (11 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 63 до 84 лет (M=71,2±5,21 года), из них 13 пациентов с птозом верхнего века, 9 пациентов с заворотом нижнего века и 6 пациентов с атоническим выворотом нижнего века. Причиной птоза верхнего века явилась слабость апоневроза леватора. Из 9 пациентов с заворотом нижнего века у 7 пациентов заворот имел атоническую природу, у 2 — спастическую. Пациентам выполнено хирургическое лечение для коррекции основной патологии век с учетом сопутствующих изменений. Период наблюдения составил 2 года. Контрольный осмотр пациентов проводили через 1 мес, 3 мес и 6 мес после операции.

Результаты и обсуждение

Для выбора объема хирургического лечения необходимо провести адекватную диагностику состояния век. При птозе верхнего века необходимо обратить внимание на следующие параметры: размер глазной щели в вертикальном направлении на уровне центра зрачка; расстояние от центра зрачка до ресничного края верхнего века (MRD1); расстояние от центра зрачка до края нижнего века (MRD2); подвижность верхнего века; наличие, высоту складки верхнего века и ее симметричность с парным глазом [2]. В данной группе пациентов птоз чаще всего имеет апоневротическую природу и сочетается с избытками кожи верхнего века, завышенной и неравномерной складкой верхнего века, в некоторых случаях с птозом ресниц. Важным моментом при определении объема удаляемой кожи является определение положения брови, так как птоз брови может создавать впечатление выраженного блефарохалазиса, а также усиливать степень птоза верхнего века. В данной ситуации оценку положения верхнего века и избытка кожи необходимо проводить при поднятой до нормального положения брови. Если рассматривать трансконъюнктивальный доступ, то при положительной адреналиновой пробе выполнение тарзомиоэктомии приведет к устранению птоза, однако избыток кожи и завышенная складка останутся без коррекции. Поэтому следует отдавать предпочтение доступу через кожу и пластике апоневроза леватора.

Для оценки состояния нижнего века стоит помнить, что за его стабильное положение в горизонтальном направлении отвечают латеральная и медиальная связки век, тарзальная пластинка и круговая мышца. За вертикальную стабильность отвечают ретрактор нижнего века, круговая мышца век. Эти анатомические структуры требуют внимательной оценки перед операцией.

Тест возвращения нижнего века в прежнее положение (щипковую пробу) необходимо выполнить при планировании вмешательств на нижнем веке. Данная проба выполняется для оценки тонуса круговой мышцы. Проба оценивается по скорости возвращения нижнего века в прежнее положение. Тест оттягивания нижнего века проводится для оценки его горизонтальной слабости (преимущественно за счет слабости связок и тарзальной пластинки). Учитывается, на сколько миллиметров возможно оттянуть нижнее веко от глазного яблока без дискомфорта для пациента. Нормой считает до 4—5 мм. При более выраженном растяжении можно говорить о горизонтальной слабости [3]. Стоит отметить, что большему растяжению подвержена тарзальная пластинка, нежели связки.

Оценку состояния связок век проводят, сдвигая нижнюю слезную точку латерально, в направлении носовой части лимба, если это происходит, то подтверждается наличие слабости внутренней связки век. При умеренной слабости слезная точка достигает лимба, при выраженной слабости — зрачка. Для оценки наружной связки производят аналогичный сдвиг нижнего века медиально, смещение латеральной спайки век более чем на 2 мм указывает на слабость наружной связки.

Оценка функции ретрактора нижнего века проводится по амплитуде движения нижнего века (в норме 3—5 мм). Отсутствие движения нижнего века указывает на несостоятельность ретрактора. Также на ослабление связи ретрактора и нижнего века указывает V-образный профиль нижнего свода.

Птоз верхнего века в пожилом возрасте чаще всего имеет апоневротическую природу, то есть вызван растяжением апоневроза леватора. Нередко у пациентов данной группы возможно просвечивание радужки через верхнее веко, что говорит о практически полном смещении апоневроза. Часто во время операции отмечается отсутствие прямой анатомической связи между апоневрозом и тарзальной пластинкой. В таких случаях достаточно просто зафиксировать апоневроз к тарзальной пластинке (рефиксация апоневроза леватора). Помимо птоза верхнего века у пациентов данной возрастной категории обычно присутствуют дерматохалазис, жировые грыжи разной степени выраженности и птоз ресниц. Таким образом, вмешательство только на леваторе верхнего века или его апоневрозе приведет к еще более выраженному нависанию кожи верхнего века, ограничению поля зрения и выраженному косметическому дефекту. В данной ситуации хирургическую технику необходимо дополнить иссечением избытков кожи, круговой мышцы верхнего века, умеренным иссечении жировых пакетов или же их редукцией радиоволновой методикой. Последний этап операции — формирование складки верхнего века на желаемом расстоянии от ресничного края верхнего века. Для исправления птоза ресниц в большинстве случаев достаточно сформировать складку верхнего века фиксацией кожи к апоневрозу; если ресницы не принимают нужного положения, то можно зафиксировать кожу верхнего века к тарзальной пластинке П-швами со смещением кожи кверху.

Согласно закону Геринга (закону моторной корреспонденции), мышцы-синергисты получают одинаковый сигнал, и при наличии птоза на одной стороне может присутствовать ретракция на другой. Обычно в данной ситуации выполняют следующий тест: поднимают опущенное веко и наблюдают за положением века на контралатеральной стороне [4]. В ситуации с птозом верхнего века на обоих глазах, но разной степени данный закон может замаскировать степень птоза. И после устранения птоза только на одном глазу контралатеральное веко может сильнее опуститься из-за снижения силы иннервации, которой стало достаточно для поднятия оперированного века. Данный эффект представлен на рис. 1.

Рис. 1. Хирургическое устранение птоза верхних век.

а — двусторонний птоз верхних век; б — состояние после устранения птоза верхнего века на OS; в — состояние после хирургического лечения птоза на OD и более выраженный птоз верхнего века на OS; г — птоз верхних век, блефарохалазис; д — состояние через 10 сут после устранения птоза верхних век.

Одной из подходящих методик устранения атонического заворота нижнего века, по опыту нашего отдела, является операция, описанная S.A. Fox в 1952 г. В данной технике предлагается иссечение ромбовидного фрагмента кожи и круговой мышцы у наружного угла глазной щели, иссечение фрагмента тарзальной пластинки треугольной формы и перераспределение круговой мышцы относительно тарзальной пластинки после послойной отсепаровки тканей [5]. В отличие от классической техники мы предлагаем поэтапное иссечение фрагмента кожи и круговой мышцы у наружного угла. Стоит обратить внимание на то, что из-за неравномерного растяжения и тонуса кожи, и круговой мышцы размер иссекаемых фрагментов данных тканей будет неодинаковый, в некоторых случаях кожу иссекать вообще не приходится. Указанная операция способна устранить заворот, вызванный умеренной слабостью тканей нижнего века. Очевидным плюсом этой операции является легкость и скорость ее выполнения, что сокращает пребывание пациента на операционном столе и сроки реабилитации в послеоперационном периоде. Недостатками этой техники являются невозможность воздействовать на ретрактор нижнего века и малая эффективность при выраженной горизонтальной слабости века.

В случае тяжелого заворота или его рецидива стоит прибегнуть к более серьезной операции. Выполняется она по методике Кунта—Шимановского с определенными модификациями, которые мы внесли, учитывая значительный опыт работы с подобными пациентами. Этапы операции включают выполнение субцилиарного разреза кожи вдоль нижнего века с выходом разреза за наружную кантальную связку на 10—12 мм и продлением разреза книзу на 10—15 мм, разделение века на кожно-мышечный и тарзоконъюнктивальный слои; далее — клиновидная резекция тарзальной пластинки, рефиксация ретрактора нижнего века, клиновидная резекция кожно-мышечного слоя и ушивание раны. Эта операция позволяет выполнить достаточное укрепление нижнего века в горизонтальном направлении и рефиксировать ретрактор нижнего века, что желательно для устранения выраженного атонического заворота. Состояние после хирургического лечения представлено на рис. 2. В случае невозможности выполнения большой операции из-за соматического состояния пациента вариантом временной помощи может служить ряд выворачивающих швов на нижнее веко.

Рис. 2. Состояние после хирургического лечения.

а, б — атонический заворот нижнего века; в, г — 10 сут после хирургического лечения.

Спастический заворот нижнего века в нашей практике встречается довольно редко. Для его устранения достаточно рассечения или иссечения части тарзальной порции круговой мышцы нижнего века, для доступа к которой удобно использовать субцилиарный доступ. В тяжелых случаях операция может быть дополнена рядом выворачивающих швов.

Атонический выворот является наиболее частой формой выворота у пожилых пациентов. Причина этого состояния — слабость и атония структур века, отвечающих за его положение. Выделить анатомическую структуру, являющуюся ведущей в этой патологии, сложно, так как с возрастом изменения претерпевают все ткани века. Поэтому хирургическое воздействие должно быть направлено как на горизонтальное, так и на вертикальное укрепление века. Устранение атонического выворота выполняется по такой же модификации операции Кунта—Шимановского, а в особо тяжелых случаях возможно дополнение частичной наружной кровавой блефарорафией, 3—5 мм в большинстве случаев достаточно. Результаты представлены на рис. 3.

Рис. 3. Хирургическое устранение атонического выворота.

а, б — атонический выворот нижнего века; в — 10 сут после хирургического лечения; г — 1 мес после хирургического лечения.

При первом осмотре через 1 мес после хирургического лечения коррекция основной патологии была достигнута в полной мере у всех пациентов, однако у 5 пациентов (у 3 пациентов с атоническим выворотом и 2 пациентов с птозом верхнего века) оставался слабый отек век. Через 3 мес и 6 мес отмечали полную резорбцию послеоперационных отеков и достижение желаемого косметического результата.

Заключение

Таким образом, для достижения наилучших косметических и функциональных результатов у пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать развивающиеся инволюционные изменения структур век. Понимание биомеханики тканей век в сочетании с индивидуальным подходом к каждому пациенту — залог успеха хирургического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.