Введение

Развитие пластической хирургии идет путем применения существующих принципов и методов в отношении проблемы или в области тела, где они ранее не рассматривались. Использование аутологичного жирового трансплантата для увеличения и изменения формы голеней — одно из таких применений [1].

Дефицит объема мягких тканей голеней, как врожденный, так и приобретенный, создает эффект кривизны, который формирует среди пациентов запрос на устранение деформации контура ног. Основными методами увеличения и улучшения формы голеней являются эндопротезирование и липофилинг [2, 3]. На сегодняшний день методика эндопротезирования для увеличения и коррекции формы голеней наиболее изучена, проста в исполнении и значительно распространена, тогда как техника липофилинга не имеет четких стандартов, является относительно более трудоемкий, что приводит к неоднозначному отношению к ней хирургов и более редкому ее применению [4—6]. До сих пор среди врачей бытует заблуждение, что пересадку жира можно выполнять либо только подкожно, в минимальном количестве, что не приводит к значительному увеличению объема и требует повторных операций, либо в сочетании с установкой имплантатов для достижения эстетического результата [2—6]. При этом установка силиконовых эндопротезов стандартной формы и объема, которые являются инородным телом, сопряжена с риском частых осложнений, таких как гиперпигментация, серома, протрузия, инфицирование, капсулярная контрактура, контурирование и неестественный вид [4—6]. В отличие от эндопротезирования, дающего объемное увеличение мягких тканей только в области голени, липофилинг как направление липоскульптуры позволяет скорректировать и улучшить контур нижней конечности в целом, приблизить его к идеалу и создавать каждый раз индивидуальную форму ног. Также свободная пересадка жировой ткани позволяет корректировать большинство осложнений и улучшать результаты после эндопротезирования за счет увеличения толщины покровных тканей, формирования плавных, гладких переходов и изменения пропорций голени, устранения асимметрии. Более того, липофилинг сам по себе обладает целым рядом неоспоримых преимуществ: это аутологичность, пластичность, естественность и стабильность результатов, доступность, возможность создания индивидуальной формы без инородного тела и следов от операции, отсутствие миграции, безопасность, минимальный риск осложнений, улучшение контуров ног в целом, а также регенерация, омоложение тканей и преодоление мышечного предела в области пересадки жировой ткани за счет стволовых клеток жировой ткани и неоангиогенеза [1, 7—11]. Однако, прежде чем приступить к контурной пластике мягких тканей нижних конечностей с помощью липофилинга, следует учесть особенности строения нижней конечности, определить тип деформации, также необходимо знать особенности предоперационной разметки и хода операции. При хорошем владении техникой свободной пересадки жировой ткани она проста в исполнении, очень эффективна и приносит удовлетворенность пациентам, поскольку эстетический результат достигается за одну операцию [1, 7].

В данной статье представлен собственный опыт авторов, касающийся применения липофилинга голеней для увеличения и улучшения контуров ног, выделены ключевые моменты правильной предоперационной оценки и техники выполнения хирургического вмешательства.

Материал и методы

В период с 2010 по 2022 г. 131 пациенту с ложной варусной деформацией голеней было выполнено увеличение, улучшение формы икр и коррекция контуров ног в целом с помощью пересадки жира. Все пациенты были женщинами в возрасте от 20 до 67 лет (в среднем 35±7 лет). Трем пациенткам выполнялся липофилинг голеней с целью камуфлирования контурирования имплантатов, им в подкожно-жировую клетчатку голеней было введено от 78 мл до 180 мл жировой ткани. Объем введения жировой ткани внутримышечно в область голеней составлял от 40 мл (вторая сессия липофилинга для коррекции формы) до 170 мл в каждую голень. Подкожно вводилось от 20 мл до 150 мл (таблица).

Ретроспективный анализ данных пациенток, которым был выполнен липофилинг голеней

Изучены истории болезни, операционные протоколы, а также предоперационные и послеоперационные фотографии, на основании которых была выполнена оценка результатов. У всех пациенток перед операцией определялся тип контурной деформации мягких тканей голеней по классификации «Контурные деформации нижних конечностей», предложенной Г.М. Сарухановым и М.Г. Левицкой в 2014 г., адаптированной к потребностям пластических хирургов, которая позволяет в зависимости от типа распределения мягких тканей выбрать правильный способ коррекции [7] (рис. 1). Ото всех пациенток было получено информированное добровольное согласие на операцию.

Рис. 1. Классификация «Контурные деформации нижних конечностей» [7].

После выполнения предоперационных фотографий наносилась предоперационная разметка (рис. 2, а). В первую очередь отмечались донорские зоны — области липосакции (см. зоны, выделенные желтым цветом на рис. 2, а). Во всех случаях для изменения пропорций и контуров ног выполнялась липосакция внутренней поверхности бедер, коленей и зон галифе. Благодаря этому происходит визуальное удлинение и выпрямление ног, сближение коленей, что делает дефицит по внутренней поверхности голеней менее заметным, а также набирается достаточное количество жировой ткани (рис. 2, б). При наполнении реципиентной области внутренней поверхности голеней (см. зоны, выделенные розовым цветом на рис. 2, а) аутологичной жировой тканью моделируется индивидуальная форма нижней конечности с применением критериев идеальных ног [12—14] (рис. 2, в), таким образом, липофилинг голеней является направлением липоскульптуры (липомоделирования).

Рис. 2. Этапы операционного вмешательства.

а — предоперационная разметка (донорские зоны выделены желтым цветом, реципиентные зоны — розовым цветом); б — выполнена липосакция; в — выполнены липосакция и липофилинг.

В ходе липофилинга большая часть жира инъецируется по передневнутренней поверхности голеней. При нанесении разметки реципиентных зон (см. зоны, выделенные розовым цветом на рис. 2, а) пациент стоит на подставке, хирург выталкивает мягкие ткани голени кнутри, надавливая на заднюю поверхность, тем самым имитирует результат липофилинга. Форма рисунка — веретено или овал с плавными переходами к области лодыжки и колена. На границе верхней и средней третей голеней необходимо отметить область максимальной проекции. При сведении ног вместе голени должны соприкасаться в этой области. При нанесении разметки всегда следует учитывать исходную асимметрию по объему и форме (рис. 3). Для увеличения реципиентной емкости во всех случаях предоперационная разметка наносилась по задней поверхности голеней, чтобы расширить площадь введения жира для увеличения процента приживления (доли жизнеспособного трансплантата, оставшегося после приживления) и процента аугментации (прибавки объема и толщины реципиентной зоны) [8, 9, 15, 16]. В положении пациентки на носках также размечались западения на задней поверхности нижней трети голеней, которые визуализируются при сокращении мышц.

Рис. 3. Предоперационная разметка.

Донорские зоны отмечены Х, реципиентные области заштрихованы. а — вид спереди; б — вид сзади.

При достаточном объеме голеней разметка наносилась в области подколенных ямок и лодыжек для сглаживания контуров. Для коррекции контурирования имплантатов предоперационная разметка наносилась по такому же принципу, а также над имплантатом, заходя за его границы на 2—3 см.

Доступы для липосакции выполнялись в естественных складках и малозаметных местах (таких как паховые складки, внутренняя поверхность колена) с помощью инструмента Pokar (рис. 4). Для защиты краев кожи в ходе липосакции от осаднения использовались силиконовые порты.

Рис. 4. Инструмент Pokar.

Для инфильтрации применялся следующий раствор: на 1 л NaCl 0,9% + 0,1% адреналин 2,0 мл + 2% лидокаин 25,0 мл.

Лидокаин, по мнению авторов, не влияет на жизнеспособность жировых клеток и обеспечивает дополнительное обезболивание в интраоперационном и послеоперационном периодах.

Инфильтрация выполнялась в тумесцентной технике: в зону, равную по площади ладони, вводилось 300—400 мл инфильтрационного раствора на двух уровнях. Липосакцию начинали выполнять через 20 мин после побледнения кожи. Забор жировой ткани осуществлялся под давлением 300—400 мм рт.ст. с помощью вибролипосакции и канюль типа Multi-Hole диаметром 3,0 мм (рис. 5).

Рис. 5. Канюля типа Multi-Hole диаметром 3,0 мм.

Критерием адекватной липосакции является равномерный лоскут толщиной около 1,0 см с плавными переходами по границам.

Подготовка жирового трансплантата выполнялась в закрытом липоколлекторе для ограничения контакта с воздухом. Для очищения жира от компонентов крови, раствора и масла [8, 9, 16—18] выполнялись многократное его промывание физраствором до желто-розового цвета и декантация в течение 40—45 мин (рис. 6). В жировую ткань перед ее введением добавлялся антибиотик (цефазолин 1 г на весь подготовленный объем), и она набиралась в 20-миллилитровые шприцы для удобства выполнения инъекций (рис. 7).

Рис. 6. Закрытый липоколлектор (для ограничения контакта с воздухом).

Рис. 7. Шприцы с подготовленной для введения жировой тканью.

Аутологичный трансплантат вводился через проколы иглой 16G на передней поверхности голеней, отступив кнутри от переднего края большеберцовой кости на 1,0—1,5 см в центральной ее части, для того чтобы не повредить крупные стволы нервов и сосудов (рис. 8).

Рис. 8. Схема направлений движений канюли при проведении липофилинга голеней.

Инъекции жира выполнялись канюлями Coleman type I 2,0 мм длиной 15,0—20,0 см (рис. 9) с соблюдением техники Coleman: плавное веерообразное последовательное многослойное равномерное введение жировой ткани на обратном (ретроградном) ходу канюли, расстояние между трассами равно диаметру канюли [8, 9].

Рис. 9. Канюля для введения жира.

Первым этапом жировая ткань размещалась внутримышечно по передневнутренней и верхним ²/3 задней поверхности голеней, сначала глубоко, а затем подкожно (рис. 10). Правильность введения интрамускулярно контролировалась по наличию специфических щелчков, которые возникают при перфорации фасции [19]. Это позволяет предупредить развитие компартмент-синдрома, а также преодолеть мышечный предел в отдаленном послеоперационном периоде [8, 9, 18]. Только подкожно жировая ткань вводилась в области лодыжек, нижних третей задней поверхности голеней и вокруг имплантатов.

Рис. 10. Анатомия и слои введения жира.

Кожные разрезы ушивались отдельными узловыми швами нитью Prolene 5-0. Для профилактики осложнений и рационального сокращения кожи выполнялось тейпирование зон липосакции (рис. 11). Обязательно надевалось компрессионное белье для создания равномерной компрессии с захватом донорских зон и зон липофилинга + 10 см, которое пациентки носили постоянно 4 нед и еще 2 нед, снимая только на ночь.

Рис. 11. Тейпирование нижних конечностей.

В течение 2—3 нед после операции на зоны липофилинга пациентки наносили смесь мазей траумель С + бепантен в пропорции 1:1, на места липосакции — лиотон гель 2—3 раза в день. С первых суток после операции вместе с перевязками выполнялись восстановительные процедуры: микротоковая и магнитная терапия, поляризованный свет, озонотерапия.

В послеоперационном периоде все пациентки исключали давление на область липофилинга. На 3 мес строго ограничивались эпиляция, физические нагрузки, подъем тяжестей, горячие ванны, посещение сауны, бани, массажи и солярий.

Результаты

Результаты оценивались за период от 4 мес до 12 лет. Спустя 3 мес после операции, по окончании приживления жировой ткани, пациентки, возвращаясь к физическим нагрузкам, отмечали значительное увеличение икроножных мышц в объеме по сравнению с объемом до операции. Это объясняется наличием стволовых клеток в жировой ткани, которые могут трансформироваться в гладкомышечные клетки [8, 9, 17, 18].

Введение 100—120 мл жира интрамускулярно позволяет добиться максимального увеличения объема голеней, подкожным введением 100—140 мл корректировались явные зоны западений и окончательно создавалась форма. Для симметризации объема подкожно вводилось разное количество жировой ткани справа и слева — от 20 мл до 150 мл.

Доля осложнений после липофилинга голеней в нашей практике составила около 5%. Чаще всего возникали такие осложнения, как жировые кисты (в 1 случае), уплотнения и неровности контура (2 случая), а также панникулит (3 случая). Количество осложнений определяется правильностью соблюдения методики липофилинга хирургом и послеоперационных рекомендаций пациентом [20—26].

Жировые кисты диаметром 0,5—0,9 см, а также уплотнения и неровности контура являются побочным эффектом операции, нуждаются в динамическом наблюдении, рассасываются самостоятельно спустя 9—12 мес после операции либо с применением легкого массажа, ЛДМ-терапии (локального динамического ультразвукового микромассажа) по гелю ферменкол или препарату лонгидаза.

Панникулит встречался в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 3—4 мес и более) и представлял собой воспаление подкожной жировой клетчатки, которое проявлялось болезненными уплотнениями, покраснением кожи, отеком, дискомфортом различной интенсивности и жжением. Надо отметить, что панникулит разрешался медленно, в течение 2—3 мес, с исходом в уплотнение и пигментацию, которые самостоятельно прошли в течение 1—1,5 года. Лечение панникулита: курс антибактериальной терапии, противовоспалительная терапия, физиотерапия, компрессионное белье.

У всех пациенток было достигнуто стойкое увеличение объема, улучшение контуров ног и формы голеней, и все они согласились с тем, что применение липофилинга было лучшим решением.

Обсуждение

В настоящее время отмечается значительное увеличение применения липофилинга для разных областей тела, однако сообщений о коррекции формы и объема голеней пересадкой жировой ткани недостаточно [1, 21, 23—25]. В тех немногочисленных статьях, которые есть, в основном это публикации зарубежных авторов, жировой трансплантат упоминается вскользь, без описания техники или с ее очень поверхностным представлением, в основном как дополнение к эндопротезированию, без демонстрации адекватных предоперационных фотографий для оценки результатов [1, 21, 23—25]. Чаще всего, по данным литературы [2, 3], осуществляется подкожное введение небольшого количества жира, что требует повторных операций для достижения качественного объемного увеличения. Все это в сочетании с достаточной трудоемкостью операции по сравнению с эндопротезированием приводит к тому, что многие пластические хирурги продолжают выражать необоснованные опасения по поводу данной методики [2, 3, 30—32].

Как показывает наша практика, липофилинг голеней — это методика, которая позволяет изменить или скорректировать форму голеней, увеличить их объем; выполняемый по принципу липоскульптуры, липофилинг голеней улучшает контуры ног в целом и результаты эндопротезирования за счет перераспределения жировой ткани в области нижних конечностей.

Приведенная классификация типов контурной деформации мягких тканей голеней [7] в отличие от имеющихся классификаций [2, 3, 12—14, 27] проста в использовании и позволяет верно определить тактику оперативного вмешательства, донорские и реципиентные зоны даже начинающему хирургу.

Сочетание липосакции внутренней поверхности бедер, коленей и зон галифе с липофилингом голеней позволяет изменить пропорции ног, приблизить их к идеалу и тем самым получить максимально эстетичный результат и индивидуальную форму икр [1, 7]. Благодаря расширению площади введения жировой ткани (увеличению реципиентной емкости) за счет грамотного нанесения разметки, а также введению жира внутримышечно и подкожно можно распределить большее количество жировой ткани с высоким процентом приживления и аугментации [7—9, 17, 18, 28, 29]. Все это позволяет добиться стабильного результата за одну процедуру. Липофилинг голеней обладает рядом неоспоримых преимуществ: это аутологичность, безопасность, пластичность, доступность, возможность создания индивидуальной формы без инородного тела, отсутствие миграции и видимых следов от операции, естественность и стабильность результатов, а также регенерация и преодоление мышечного предела в области пересадки жировой ткани [7]. Безусловно, данная методика является более трудоемкой для пластического хирурга в сравнении с эндопротезированием голеней [2, 3, 7], однако она более комфортна для пациента в отдаленном послеоперационном периоде и обладает меньшим количеством осложнений [7, 20—26]. Результаты липофилинга остаются стабильными спустя 4 мес после операции [7].

Липофилинг голеней — это методика, которая позволяет добиться результатов, превосходящих те, которые можно получить при эндопротезировании. В данной статье максимально подробно описаны все ключевые моменты, которые определяют предсказуемость и стабильность результата операции, а именно: предоперационная разметка, подготовка жирового трансплантата, а также техника инъекций и послеоперационное ведение. На рис. 12—16 представлены клинические наблюдения.

Рис. 12. Пациентка 32 лет. Липосакция внутренней поверхности бедер и коленей, зон галифе, липофилинг голеней: введено справа 280 мл, слева 240 мл жировой ткани. До и через 1 год после операции.

Рис. 13. Пациентка 32 лет. Липосакция внутренней, передней поверхности бедер и коленей, зон галифе, липофилинг голеней: введено справа 200 мл, слева 240 мл жировой ткани. До и через 6 мес после операции.

Рис. 14. Пациентка 35 лет. Липосакция внутренней поверхности бедер и коленей, зон галифе, липофилинг голеней: введено справа 200 мл, слева 190 мл жировой ткани. До и через 2 года после операции.

Рис. 15. Пациентка 37 лет. Липосакция внутренней поверхности бедер и коленей, зон галифе, липофилинг голеней по 110 мл жировой ткани. До и через 1 год после операции.

Рис. 16. Пациентка 33 лет. Липосакция внутренней поверхности бедер и коленей, зон галифе, липофилинг голеней: введено справа 195 мл, слева 190 мл жировой ткани. До и через 7 мес после операции.

Заключение

При правильном планировании, наличии у пациента достаточного количества донорских зон и соблюдении техники выполнения липофилинг является альтернативой эндопротезированию с целью коррекции асимметрии и увеличения объема голеней. С помощью липофилинга можно устранять ложную варусную деформацию голеней. В отличие от эндопротезирования липофилинг дает возможность создавать индивидуальную форму ног, в том числе сглаживать подколенные ямки и наполнять лодыжки. Все это позволяет достигнуть хорошего и стабильного эстетического результата с высокой удовлетворенностью пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.