Несмотря на то что миоме матки, как одному из самых распространенных заболеваний женской репродуктивной системы, посвящено немало монографий, статей и диссертационных работ, она до сих пор приковывает внимание многих специалистов в области медицины. Миома матки - доброкачественное моноклональное гормональнозависимое новообразование из гладкомышечных клеток миометрия. Миома матки представляет собой наиболее распространенную форму доброкачественных гинекологических опухолей и возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста [6]. Истинная же заболеваемость значительно выше, так как только 20-50% пациенток с этой патологией имеют симптомы, об­условленные наличием опухоли [1]. По данным НЦАГиП им. В.И. Кулакова (2013 г.), за период 1991-2012 гг. было произведено 6089 миомэктомий и гистерэктомий, из них 81,1% лапароскопическим доступом, 14,2% - гистерорезектоскопическим и 4,8% - лапаротомическим. В Европе 300 000 хирургических вмешательств в год связаны с миомой матки [2, 8].

Миому матки принято считать гормональнозависимой опухолью миометрия. Чаще миома возникает в репродуктивном возрасте, когда отмечается высокая гормональная активность яичников, и часто регрессирует после установления менопаузы, когда быстро снижается уровень половых гормонов. Патофизиология миомы матки на сегодняшний день остается изученной не полностью. Основным гормоном, оказывающим решающее значение в формировании и росте миомы матки, является прогестерон. Прогестерон значительно повышает экспрессию ингибитора апоптоза bcl-2 (основной маркер подавления апоптоза) в клетках миомы, и максимальная концентрация bcl-2 наблюдается именно в секреторную фазу. В то время как эстрогены лишь незначительно влияют на концентрацию этого протоонкогена. Следовательно, прогестерон способен влиять на рост миомы посредством блокирования апоптоза, что приводит к увеличению времени жизни клетки [20]. Иммуногистохимические исследования показали, что до 90% клеток лейомиом матки экспрессируют активные рецепторы прогестерона. При терапии СМРП в эндометрии развиваются обратимые изменения, получившие название РАЕС (PRM - Associated Endometrial Changes) - изменения эндометрия, ассоциированные с использованием СМПР [10, 19]. Доказана безопасность и эффективность улипристала ацетата (УА) при подготовке больных с миомой матки к органосохраняющим операциям (миом­эктомии и т.д.), причем в ряде наблюдений [12, 13] в связи с выраженной регрессией опухоли удается избежать хирургического вмешательства.

Молекулярно-биологические механизмы влияния УА на миому матки изучены главным образом in vitro. В культуре ткани опухолевых лейомиоцитов продемонстрированы подавление пролиферативной активности и индукция апоптоза [11]. На ограниченном клиническом материале показано, что курс терапии УА приводит к усилению апоптоза клеток лейомиомы в большей степени, чем а-ГнРГ [15].

Наше исследование проводилось на базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Цель исследования - оптимизировать тактику ведения пациенток с миомой матки с использованием в качестве предоперационной подготовки СМПР (улипристала ацетата).

Исследование базировалось на обследовании 65 женщин с симптомной миомой матки (маточные кровотечения, постгеморрагическая анемия, наличие симптомов давления в малом тазу) в возрасте 35-45 лет. 25 пациенток получали 13-недельное лечение СМПР (улипристала ацетат) в суточной дозе 5 мг, 30 женщин а-ГнРГ (бусерелина ацетат) в дозе 3,75 мг внутримышечно 3 раза с интервалами в 28 дней. В качестве контроля мы использовали данные 10 пациенток, которые предпочли проведение операции без предварительного гормонального лечения. Впоследствии всем была проведена операция миом­эктомии или гистерэктомии. Пациентки в полной мере были информированы обо всех известных преимуществах, недостатках и различиях между двумя вариантами лечения.

До проведения хирургического лечения пациенткам всех групп с целью исключения гиперпластических процессов эндометрия была проведена пайпель-биопсия эндометрия. Лечение начиналось в течение первых 4 дней менструации.

В исследовании проводилось дооперационное стандартное обследование больных с интервалом 1 раз в месяц в течение 3 мес, а также послеоперационный контроль основных лабораторных показателей (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол), также проводился гинекологический осмотр, трансвагинальное и трансабдо­минальное ультразвуковое исследование, допплеро­графия, магнитно-резонансная томогра­фия органов малого таза.

Критерии включения: пациентки позднего репродуктивного возраста с узлами миомы матки размером ≥3 см (по данным вагинального УЗИ); с типичными симптомами, связанными с миомой (меноррагия, наличие симптомов давления в малом тазу, постгеморрагическая анемия). Критерии исключения: общие размеры матки, превышающие 16-ю неделю беременности; наличие в анамнезе хирургических операций на матке, указания в анамнезе на заместительную гормональную терапию и гормональную контрацепцию или другое гормональное лечение в течение последнего месяца до начала исследования; воспалительные заболевания органов малого таза; гиперплазия эндометрия; злокачественные новообразования; тяжелая хроническая экстрагенитальная патология; отказ пациенток от участия в исследовании. Все пациентки подписали информированное согласие.

Критерии оценки эффективности включали характер кровотечения, изменение размеров матки и миоматозных узлов по сравнению с исходными показателями (на основании данных ультразвукового исследования, проводившегося 1 раз в 4 нед, и данных МРТ органов малого таза, полученных до начала лечения и по окончании), также оценивались симптомы миомы матки и качество жизни до и после проводимой терапии. Уровни гемоглобина, гематокрита измерялись при каждом визите. Критерии оценки эффективности оценивались каждые 4 нед.

Маточные кровотечения оценивали с помощью Графической шкалы оценки менструальной кровопотери (pictorial bloodloss assessment chart - PBAC) [16, 17]. Менструальная кровопотеря оценивается от 0 до 500 баллов и более, при этом более высокие значения соответствуют более интенсивному кровотечению. Пациентки должны были фиксировать количество тампонов или прокладок, которые они использовали, а также интенсивность пропитывания их кровью. Пациенткам было необходимо заполнять РВАС ежедневно на протяжении всего курса лечения до 12 нед включительно. Количество баллов по шкале РВАС за 4 нед вычислялось суммированием ежедневных значений РВАС в течение 28 дней. Меноррагия определялась как количество баллов по шкале РВАС более 100 (в течение первых 8 дней менструального цикла), что соответствует кровопотере более 80 мл. Оценка 100 баллов по шкале РВАС была квалификационным критерием.

Критерием оценки безопасности являлось доказательство превосходства профиля побочных эффектов улипристала ацетата по сравнению с бусерелин ацетатом в отношении сывороточных уровней эстрадиола на 13-й неделе и процента пациенток с умеренными или выраженными приливами в ходе лечения. Частота и тяжесть неблагоприятных явлений, по данным спонтанных сообщений или выявленных с помощью общих вопросов, регистрировалась в специальных формах при каждом визите.

Толщина эндометрия и яичники оценивались методом ультразвукового исследования перед началом лечения, а также на 5-й, 9-й и 12-й неделях.

Проведено комплексное гистологическое, иммуноморфологическое и морфологическое исследование 16 удаленных миом в ходе проведенных операций после курса терапии УА (основная группа) в сравнении с 10 лейомиомами - после операций у женщин без предоперационной гормональной терапии.

От 3 до 6 образцов ткани из разных участков лейо­миомы, а также аспираты эндометрия, полученные после гормонального лечения, фиксировали в 10% нейтральном формалине и по общепринятой методике заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. В ходе иммуногистохимического исследования использовали 7 первичных моноклональных антител: к рецепторам эстрогенов (РЭ), рецепторам прогестерона (РП), маркеру пролиферации, ядерному белку Кi-67, маркеру митозов, ядерному белку фосфогистону Н3, маркеру апоптоза, активной (расщепленной) каспазе-3, ингибитору апоптоза bcl-2, индуктору апоптоза Bax, (Leica, UK, «Cell Marque», США, «GeneTex», США). Применяли систему детекции Novolink Polymer Detection System (Leica, UK) со стандартным контролем.

Для оценки экспрессии Ki-67, фосфогистона Н3 и активной каспазы-3 подсчитывали процент клеток с положительной реакцией ( на 1000 клеток в 10 репрезентативных полях зрения при ×400). Результаты реакций с антителами к РЭ и РП, bcl-2 и Bax оценивали с помощью полуколичественного морфометрического метода, вычисляя коэффициенты экспрессии (КЭ) [18]. КЭ рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: КЭ = Σ(Б×П)/100, где Б - интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3), П - процент окрашенных ядер или клеток для каждого значения Б (изучали по 1000 клеток в 10 полях зрения с наиболее выраженной реакцией при ×400). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica for Windows v.6.0. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

Обе схемы лечения способствовали уменьшению размеров максимальных миоматозных узлов, на 13-й неделе, в среднем, уменьшение составило 23,9% в группе получавших 5 мг улипристала ацетата, и 11,25% в группе получавших бусерелина ацетат (рис. 1).

Также вызывает интерес клинический случай. Пациентка К., 43 года, поступила в клинику по каналу Скорой помощи с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей.

Из анамнеза: обильные менструации последние 6 лет, Р-1 А-0. Лапароскопия, цистэктомия слева по поводу зрелой тератомы в 2011 г., ВМК (Мирена) с 2011 г. в связи с интрамуральным расположением двух узлов миомы (4 и 2 см) и аденомиозом. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки в марте 2013 г. Гистология: секреторный эндометрий. Жалобы: обильные болезненные менструации в течение 6 лет со снижением Hb до 90 г/л. Размер матки по УЗИ: 70×87×75 мм, из задней стенки узел - общий размер 44×41×42 мм, из передней стенки - узел 20 мм. Начало приема УА в дозе 5 мг ежедневно с 25.04.13, кровотечение остановлено на 3-й день. 15.05.13 поступила вновь с болевым синдромом и скудными кровянистыми выделениями из половых путей. По данным УЗИ - интерстициально-субмукозный узел (тип II) - заподозрена миграция узла в сторону полости матки. Учитывая завершенный репродуктивный план пациентки в возрасте 43 лет, с минимально инвазивной целью несмотря на размер узла (40 мм) запланирована и проведена гистерорезекция интерстициально-субмукозного узла типа II. В два этапа произведена резекция узла полностью. Заключение: в течение 20 дней приема препарата произошла миграция узла.

Аменорея была индуцирована быстрее у пациенток, получавших улипристала ацетат по сравнению с теми, кто получал бусерелина ацетат. Аменорея наступала в среднем в течение 6 дней при приеме УА, а-ГнРГ- 28 дней (рис. 3 и 4).

Процент пациенток, у которых на 13-й неделе был достигнут контроль над маточными кровотечениями (количество баллов по шкале РВАС <75 в течение предшествующих 4 нед), составил 98% в группе пациенток, получавших 5 мг улипристала ацетата, и 79% в группе пациенток, получавших бусерелина ацетат. Менструация и овуляция восстанавливались через 1 мес после окончания лечения.

В обеих группах были продемонстрированы аналогичные улучшения показателей боли, качества жизни, а также уровней гемоглобина. Коррекция анемии через 3 мес (Hb >12,0 г/дл) - при приеме УА - 93,3%, а-ГнРГ - 62,5% (рис. 5).

На 13-й неделе медиана уровня эстрадиола составила 64 пг/мл (234 пмоль/л) в группе получавших 5 мг улипристала ацетата, однако в группе получавших бусерелин ацетат, произошло снижение до постменопаузальных уровней - 25 пг/мл (92 пмоль/л). Процент пациенток, у которых отмечались умеренные или выраженные приливы, составил 6,1% в группе получавших 5 мг улипристала ацетата, и 41,6% в группе - бусерелина ацетат (рис. 6).

На 13-й неделе средняя толщина эндометрия составила 18 мм в группе получавших 5 мг улипристала ацетата, и 5,1 мм в группе получавших бусерелина ацетат (рис. 7).

В лейомиомах основной группы выявлено выраженное и статистически достоверное снижение в 2,2 раза пролиферативной (экспрессии Ki-67) и в 6 раз - митотической (экспрессии фосфогистона Н3) активности опухолевых лейомиоцитов в сочетании со значительной (в 4 раза) индукцией апоптоза (экспрессии активной каспазы-3) (рис. 8, на цв. вклейке).

Представляет интерес обнаруженное лишь незначительное и статистически недостоверное снижение экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2 и повышение экспрессии индуктора апоптоза Вах (рис. 9, на цв. вклейке).

Результаты гистологического исследования соответствовали выявленным молекулярно-биологическим изменениям. Они показали, что, несмотря на свойственный лейомиомам полиморфизм строения даже в пределах одного гистологического варианта (в частности, простых лейомиом, включенных в исследование) [21], в наблюдениях основной группы были более выражены склероз и гиалиноз стромы и периваскулярных зон роста с сужением просвета артерий и редукцией микроциркуляторного русла, а также псевдокапсулы опухолей (рис. 11, 12 на цв. вклейке).

Кроме того, в сходных по строению участках лейомиом основной группы и группы сравнения обращал на себя внимание заметно меньший размер опухолевых лейомиоцитов и их ядер в опухолях основной группы (см. рис. 13, 14 на цв. вклейке), что позволяет предположить уменьшение степени гипертрофии клеток лейомиом после курса терапии УА.

Таким образом, гистологическое исследование выявило определенные различия между сходными по типу и локализации миом у близких по возрасту женщин основной группы и группы сравнения. Полученные результаты могут прояснить механизмы блокады роста и уменьшения размеров таких опухолей под влиянием УА. Гистологическое строение миом после курса терапии УА становится сходным с таковым медленно растущим лейомиом и изменениями таких опухолей в постменопаузе [20, 21]. Эти изменения неспецифичны, но указывают на определенные изменения продукции экстрацеллюлярного матрикса и снижение пролиферативной функции клеток миом, которые до лечения отличались быстрым ростом. Важно также отметить меньшие размеры опухолевых лейомиоцитов в миомах основной группы. Модуляция РП УА, по-видимому, уменьшает степень гипертрофии клеток миом. Указанные особенности гистологического строения миом позволяют объяснить остановку роста и уменьшение их размеров под влиянием терапии УА.

Иммуногистохимическое исследование продемонстрировало молекулярно-биологические основы действия селективного модулятора РП УА на клетки миом. УА подавляет пролиферативную и митотическую активность в сочетании с индукцией апоптоза опухолевых лейомиоцитов, что подтверждает данные, полученные ранее в экспериментах in vitro и результаты изучения активности процессов апоптоза клеток лейомиом in vivo [11, 20]. Такое прямое или опосредованное пара- и аутокринными механизмами влияние УА на клетки опухоли объясняет гистологические особенности строения миом после курса терапии с малоактивными периваскулярными зонами роста и признаками нарушения продукции экстрацеллюлярного матрикса опухолевыми сейомиоцитами. Уменьшение степени гипертрофии опухолевых лейомиоцитов также играет роль в быстром, иногда значительном, уменьшении объема опухолевого узла.

Обнаруженная тенденция к повышению экспрессии РП клетками лейомиом после терапии УА, возможно, представляет собой компенсаторный процесс. Несмотря на четырехкратное повышение активности процессов апоптоза клеток лейомиом в наблюдениях основной группы, обнаружено лишь незначительное и статистически недостоверное снижение экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2 и повышение - индуктора апоптоза Вах. В результате индекс Bax/bcl-2 увеличивается минимально, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения механизмов выраженной индукции апоптоза УА.

В нашем исследовании мы продемонстрировали, что улипристала ацетат в дозировках 5 мг в сутки более эффективен, чем инъекции бусерелина ацетата 1 раз в месяц у пациенток с симптомной миомой матки в качестве предоперационной подготовки. Обе исследуемые группы показали удовлетворительную реакцию на лечение, и контроль кровотечения был достигнут у 98% пациенток, получавших 5 мг улипристала ацетата, и у 79% пациенток, получавших бусерелина ацетат.

Обе схемы лечения способствовали уменьшению размеров матки, хотя уменьшение было значительно более выраженным в группе УА. В обеих группах отмечалось уменьшение общего объема максимальных по размеру миом. Уменьшение маточного кровотечения, обусловленного миомами, сопровождалось нормализацией уровней гемоглобина и гематокрита в обеих исследуемых группах.

Улипристала ацетат уменьшает кровотечение быстрее, чем бусерелина ацетат, при этом медиана времени развития аменореи составила 6 дней для пациенток, получавших 5 мг улипристала ацетата, и 28 дней для пациенток, получавших бусерелина ацетат.

Оба типа лечения показали схожую эффективность в отношении снижения болевого синдрома, обусловленного миомами, а также в отношении нормализации качества жизни. В группах УА плазменные уровни эстрадиола поддерживались на уровне середины фолликулярного цикла, тогда как у пациенток в группе бусерелина ацетата в среднем отмечалось значительное уменьшение до постменопаузальных уровней. В соответствии с этим наблюдением, умеренные и выраженные приливы возникали значительно реже при приеме улипристала ацетата, по сравнению с бусерелина ацетатом.

Несмотря на ограниченное количество пациенток в исследовании, мы наблюдали значительно более высокую частоту возникновения апоптоза в клетках лейомиом, подвергнутых воздействию улипристала ацетата до операции, в сравнении с лейомиомами пациенток, получавших лечение а-ГнРГ, а также лейомиомами без предоперационного гормонального лечения. Апоптоз, вероятно, может являться важным, хотя и не единственным механизмом угнетающего действия СМРП на миому матки. Могут существовать другие факторы, например, уменьшение кровотока в маточной артерии [9].

УА позволяет лучше подготовить пациентку к операции, создает условия для проведения органосохраняющих операций, минимизируя объем оперативного вмешательства. Улучшает обзор во время операции вследствие уменьшения кровотечения, что способствует снижению продолжительности операции.