Несмотря на то что в мире насчитывается уже более 8 млн людей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), проблема перинатальных исходов и состояния детей в последующем остается чрезвычайно актуальной, требующей постоянного мониторинга [1].

Если оценку перинатальных исходов проводить не сложно, то изучать отдаленные результаты является крайне трудным, прежде всего с точки зрения этики. Отделение катамнеза Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) посещают, как правило, родители, дети которых имеют те или иные проблемы. В детских поликлиниках также не всегда есть сведения о способе зачатия наблюдаемых детей. Кроме того, состояние детей определяется не только методом оплодотворения, но и здоровьем родителей, особенно матерей [2].

В настоящей работе представлен анализ 1678 родов после ВРТ, произошедших в ЦПСиР с 2009 по 2013 г.

Полученные данные по некоторым аспектам сопоставлялись с показателями родильных домов лечебно-профилактических учреждений департамента здравоохранения (ЛПУ ДЗ) Москвы и сведениями, опубликованными нами за период 2004-2008 гг. [3].

Известно, что ВРТ включают экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО, In Vitro Fertilization - IVF), интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (IntraCytoplasmic Sperm Injection - ICSI), перенос витрифицированных-размороженных эмбрионов (Frozen-thawed Embryo Transfer - FET) и др. Хотя в настоящее время все они применяются достаточно широко, соотношение этих методов в каждом учреждении различно. В ЦПСиР в 2013 г. проведен 1471 цикл ВРТ, в том числе 294 (20%) - ЭКО, 441 (30%) - ICSI, 736 (50%) - ЭКО+ICSI; при этом перенос витрифицированных-размороженных эмбрионов выполнен у 753 (51,2%). В отчетных документах ЛПУ ДЗ Москвы используется обобщающее понятие «ЭКО» для всех проведенных программ ВРТ.

За последние 5 лет в ЛПУ ДЗ Москвы число родов после применения методов ЭКО увеличилось с 1475 (2009) до 2095 (2013), что составляет по отношению ко всем родам 1,3 и 1,65% соответственно, в ЦПСиР - с 307 до 412 (3,96-5,32% к общему числу родов). Эффективность программ ВРТ в ЦПСиР за этот же период составил 30% (2009), 31% (2010), 39% (2011), 40% (2012) и 36% (2013).

Перинатальные исходы после применения ВРТ (данные ЦПСиР, 2013) отличались от таковых при спонтанно наступившей беременности (СНБ): выписаны домой - соответственно 73,3 и 90,4%; переведены на второй этап выхаживания - 25,3 и 9,1%; перинатальная смертность - 14,9 и 4,95‰.

По данным M. van Heesch и соавт. [4], одним из факторов, ухудшающих перинатальные исходы после ВРТ, являются преждевременные роды. На рис. 1 представлены данные о частоте преждевременных родов в ЦПСиР после беременности, наступившей спонтанно и в результате ВРТ.

При сравнении общей заболеваемости детей, родившихся в результате СНБ и ВРТ, создается впечатление о влиянии метода зачатия на заболеваемость новорожденных, которая после ВРТ в 1,8 раза больше (2013) - 33,5 и 66,5% соответственно.

Из рис. 2, отражающего заболеваемость недоношенных новорожденных при различных вариантах зачатия, следует, что основное значение в заболеваемости детей имели преждевременные роды, а не вариант зачатия, так как разница между показателями у родившихся после СНБ и ВРТ невелика.

Недонашивание детей после ВРТ определялось в большей мере частотой многоплодия: ее колебания за 5 лет были от 26,7 до 31,7%.

Перинатальная смертность была выше во много раз при использовании ВРТ, но связано это не со способом зачатия, а с многоплодием и соответственно с преждевременными родами. В ЦПСиР с 2011 по 2013 г. после ВРТ погибли 48 детей, из них 42 (87,5%) при многоплодии и недонашивании и только 6 (12,5%), включая недоношенных - при одноплодной беременности.

Для увеличения шансов на успех при ЭКО, по данным F. Bissonnette и соавт. [5], E. Béraud и соавт. [6], до сих пор осуществляют перенос сразу 2-4 эмбрионов. Согласно отчетным данным Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), частота переноса эмбрионов в циклах ЭКО в России в 2011 г. составляла: 16,9% при переносе одного эмбриона, 55% - двух эмбрионов, 11,4% - трех эмбрионов, 4,8% - четырех эмбрионов и более [7]. В то же время как в работе E. Jauniaux и соавт. [8] подчеркнуто, что многоплодная беременность в большой степени связана с такими проблемами, как преждевременные роды, соответственно с низкой и экстремально низкой массой тела новорожденных.

С целью профилактики многоплодия, соответственно и преждевременных родов, в протоколах ЭКО целесообразно осуществлять перенос лишь одного эмбриона. В настоящее время чаще всего перенос одного эмбриона осуществляют в Швеции (69%), Финляндии (50%), Бельгии (48%), Японии (46%), Дании (33%) и Словении (30%). В некоторых странах перенос одного эмбриона регулируется законодательством. Так, в Бельгии медицинская страховка покрывает затраты на первые два цикла ЭКО только в случае переноса одного эмбриона [9, 10].

Еще одним методом, позволяющим избежать многоплодие, является ЭКО в естественном цикле - вид ЭКО, при котором во время трансвагинальной пункции получают единственный ооцит из доминантного фолликула яичников в спонтанном менструальном цикле без стимуляции суперовуляции и переносят только один эмбрион. По данным C. Basille и соавт. [11], J. Gordon и соавт. [12], эффективность ЭКО в естественном цикле в 1,5-3 раза ниже, чем стандартного. В то же время естественные циклы дешевле и не связаны с такими возможными при стимуляции суперовуляции осложнениями, как синдром гиперстимуляции яичников [13], ранняя менопауза [14], онкологические заболевания органов репродуктивной системы [15], отрицательное влияние гонадотропинов на развитие эндометрия и имплантацию эмбриона [16], фобии пациенток.

В ЦПСиР эффективность ЭКО в естественном цикле с переносом одного эмбриона за период 2010-2012 гг. составила 15,2% на число женщин, что в 2 раза ниже общей эффективности ЭКО.

С целью повышения эффективности переноса одного эмбриона, профилактики преждевременных родов, других осложнений беременности, связанных с плацентарной недостаточностью, большое значение имеет прегравидарная подготовка. Целесообразность прегравидарной подготовки у пациенток с недостаточной секреторной и децидуальной трансформацией (бесплодие в анамнезе, тяжелая форма гестоза, преэклампсия, преждевременные роды) нами доказана на основании кровотока в бассейне маточной артерии [17-19]. Кровоток в маточных, аркуатных и радиальных артериях, определяемый допплерометрией, коррелирует с толщиной эндометрия по данным ультразвукового исследования. При недостаточности кровотока и «тонком» эндометрии (<8 мм во II фазу менструального цикла) назначались низкомолекулярные гепарины (с учетом гемостазиограммы), антиагреганты (курантил, трентал, низкие дозы аспирина), ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (комплекс Омега-3 ненасыщенных кислот), антиоксиданты (витамины А, Е, С), гестагены (при недостаточности лютеиновой фазы). В случае отсутствия улучшения кровотока в ответ на терапию беременность не наступала. Помимо улучшения кровотока у пациенток после лечения толщина эндометрия соответствовала норме в каждую фазу цикла.

Прослежено течение беременности у 372 пациенток с отягощенным анамнезом, из которых 253 получали прегравидарную подготовку и 119 ее не проводили. У пациенток, получавших прегравидарную подготовку, частота преждевременных родов была меньше чем в 3 раза, тяжелых гестозов/преэклампсии, задержки развития плода в 2 раза [17-19]. Полученные данные являются доказательным подтверждением значимости прегравидарной подготовки как для наступления беременности, так и для снижения осложнений в процессе ее, связанных с плацентарной недостаточностью.

В ЦПСиР в 2013-2014 гг. прегравидарная подготовка оказалась эффективной у 57 (59%) пациенток с бесплодием, планирующих ЭКО в естественном цикле. После успешной прегравидарной подготовки, выражающейся в восстановлении состояния эндометрия и его кровотока, эффективность ЭКО в естественном цикле составила 49% на число женщин (после 3 циклов переноса эмбрионов), показатель take home baby - 45,6% на число женщин, 93% на число наступивших беременностей. Преждевременные роды отмечались у 14,3% пациенток, причем у 10,7% со сниженным овариальным резервом.

Известно, что в настоящее время в целях обеспечения здоровья детей расширены показания к кесареву сечению (КС). Встает закономерный вопрос: какова частота КС после применения ВРТ? В ЦПСиР за последние 5 лет этот показатель был достаточно высок: 72,6% (2009), 70,3% (2010), 70,1% (2011), 69,2% (2012), 73,6% (2013). В ЛПУ ДЗ Москвы в аналогичный период также частота КС при беременности, наступившей в результате ВРТ, была высокой: 67,6-76,8%.

Основные показания к КС за последние 3 года в ЦПСиР были: отягощенный анамнез (длительное бесплодие, возраст старше 35 лет) – 333 (43,9%) пациентки, тазовое предлежание плода - 110 (14,5%), рубец на матке - 86 (11,3%), аномалии родовой деятельности - 55 (7,3%), гестоз тяжелой степени (преэклампсия) - 32 (4,2%), предлежание плаценты - 24 (3,2%). Показания к КС были связаны, как правило, не с вариантом зачатия, а с указанными осложнениями беременности и родов.

Пациенток позднего репродуктивного возраста American Society for Reproductive Medicine (2014) выделяет в отдельную группу в связи с возрастным снижением функционирования гипофизарно-яичниково-маточной системы, проявлявшимся уменьшением способности к зачатию в расчете на один менструальный цикл, увеличением различных осложнений и неблагоприятных исходов беременности [20]. По нашим данным, возраст пациенток, прибегающих к методам ВРТ, отличается от такового при спонтанном зачатии в сторону его увеличения, что также влияет на частоту КС. В ЦПСиР при использовании ВРТ в 45% наблюдений роды происходили в возрасте женщины старше 35 лет, при спонтанной беременности после 35 лет рожали 20,9% женщин (рис. 3).

Почти у всех женщин, использовавших методы ВРТ, в анамнезе было длительное бесплодие. Безусловную значимость в решении вопроса о способе родоразрешения имеет число попыток ЭКО. Данные ЦПСиР за последние 3 года свидетельствуют о том, что наступление беременности у 528 (49,3%) пациенток отмечалось с первой попытки ЭКО, у 228 (21,3%) - со второй, у 279 (26,1%) - с третьей и более. Наибольшее число попыток составило 13.

Можно полагать, что пациентки при наступлении беременности со второго цикла ЭКО и более вправе решать вопрос о способе родоразрешения, в том числе путем КС, даже если у них отсутствуют дополнительные акушерские осложнения.

До настоящего времени обсуждается вопрос о здоровье новорожденных, родившихся после применения ВРТ. По данным ЦПСиР за 2009-2013 гг., выписаны домой (показатель take home baby) 73,3% новорожденных, переведены в другие учреждения в связи с незрелостью - 25,3%. Среди недоношенных детей, родившихся после СНБ, переводятся в другие учреждения 9,1%, т.е. частота перевода на второй этап выхаживания определяется только недоношенностью.

Изучая частоту внутриутробных пороков развития и хромосомной патологии у детей (см. таблицу), мы, как и в предшествующие 5 лет [3], не выявили связи ее с характером зачатия.

При изучении состояния здоровья у 106 детей в течение первых 2 лет жизни установлено: практически здоровы - 101 (95,6%), наличие хронических заболеваний в стадии компенсации - у 3 (2,8%), субкомпенсации - у 1 (0,9%), синдром Беквита-Видемана - у 1.

Проведенное исследование показало, что существенной разницы в состоянии здоровья новорожденных в зависимости от способа зачатия (СНБ, ВРТ) нет. Худшие перинатальные условия при ВРТ определяются частотой многоплодия и соответственно преждевременных родов.

Не отмечено повышения врожденной и хромосомной патологии при ВРТ в сравнении с СНБ.

В улучшении перинатальных исходов после ВРТ большое значение имеет перенос одного эмбриона (Single Embrio Transfer - SET). Следует считать необходимым при ЭКО в естественном цикле проведение прегравидарной подготовки, способной повышать его эффективность в 2,5 раза.