Спаечная болезнь до настоящего времени остается сложной и до конца не изученной проблемой хирургии. По данным литературы [1, 2], частота образования послеоперационных спаек варьирует от 55 до 95% и зависит от этиологических факторов, характера оперативного вмешательства, операционного доступа и технических средств профилактики. Одной из причин спаечной болезни является эндометриоз, распространенность которого, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 60% у женщин репродуктивного возраста [3—6].

Согласно данным последних исследований [7, 8], именно наружный генитальный эндометриоз может самостоятельно вызывать спаечный процесс в 60% случаев. Отдельно следует выделить эндометриоз ретроцервикальной локализации [9], а частота развития спаечной болезни после иссечения и коагуляции очагов наружного генитального эндометриоза варьирует от 66,7 до 100% [1, 10].

Первые упоминания о заболевании с характерной симптоматикой эндометриоза были найдены в египетском папирусе Эберса в 1600 г. до нашей эры. В научной медицинской литературе C. Van Rokitansky [11] в 1860 г. первым описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза» и определил их как эндометриальные железы и строма, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» впервые предложил Blair Bell в 1892 г. [12].

Эндометриоз — заболевание, характеризующееся наличием функционально активных структур эктопического эндометрия (желез и стромы) за пределами полости матки с признаками клеточной активности [13]. Эндометриоидные разрастания претерпевают циклические ежемесячные изменения, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и формированию обширного спаечного процесса.

Генитальный эндометриоз наблюдается у 10% женщин репродуктивного возраста и у 20—40% женщин с бесплодием [14]. Увеличение частоты эндометриоза связано с улучшением диагностики, особенно с внедрением лапароскопии в клиническую практику. Это способствует увеличению частоты так называемых малых форм — единичных эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза — диагноз, который ставится только при лапароскопии.

В настоящее время обсуждаются следущие теории происхождения эдометриоза:

1. Дизонтогенетическая (эмбриональная) теория: заключается в том, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала. В пользу данной теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков, а также сочетание данного патологического процесса с пороками развития половых органов [15]. 

2. Диссеминация тканей из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам: C. Javert (1949) доказал, что именно гематогенный путь «метастазирования» способствует развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы [16].

3. Метапластическая теория: в качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагают мезотелий брюшины — ткани, покрывающей органы и стенки таза изнутри, подвергающийся метаплазии. 

4. Транслокационная (имплантационная) теория: причиной эндометриоза является имплантация на брюшину и органы малого таза элементов эндометрия. Согласно этой теории, «ретроградная менструация» является одним из важнейших этапов в развитии заболевания.

5 . Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при операциях: случайный перенос части тканей эндометрия на миометрий, брюшину и другие органы во время кесарева сечения, миомэктомии [16].

6. Иммунная теория: результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что прогрессирование эндометриоза происходит на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно активации В-лимфоцитарной системы при одновременном развитии Т-клеточного иммунодефицита.

7. Эндометриоз, обусловленный нарушениями гормональной регуляции: до последнего времени большинством ученых признается, что ведущая роль в возникновении и развитии генитального эндометриоза принадлежит нейроэндокринным нарушениям в системе гипоталамус—гипофиз—яичники, приводящим к изменению соотношения стероидных гормонов в организме женщины [17, 18], которое создает благоприятный фон для возникновения заболевания.

8. Генетическая теория: подтверждение ведущей роли генетических факторов в возникновении эндометриоза получило в исследованиях Л.В. Адамян и Е.Н. Андреевой [19]. Авторы подчеркивают, что наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно мультифакторный характер.

В соответствии с локализацией процесса выделяют наружный генитальный эндометриоз и аденомиоз (диффузная и узловая формы): 

Для диффузной формы внутреннего эндометриоза матки (аденомиоза) выделены следующие стадии патологического процесса:

I — ограничение патологического процесса подслизистой оболочкой матки;

II — распространение на мышечные слои матки;

III — распространение на всю толщу мышечного слоя до серозного покрова матки;

IV — вовлечение в патологический процесс (помимо матки) париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Стадии распространения патологического процесса при эндометриозе яичников характеризуются следующим образом:

I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

II — эндометриоидная киста одного яичника диаметром <5—6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

III — эндометриоидные кисты обоих яичников (различная величина — диаметр одного яичника > 5—6 см и небольшая киста другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (>6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Наиболее тяжелой формой генитального эндометриоза является эндометриоз ретроцервикальной локализации. При данной локализации патологического процесса выделяют также четыре стадии распространения:

I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и влагалище с образованием мелких кист;

III — распространение на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;

IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение его на брюшину прямокишечного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Клиническая картина генитального эндометриоза зависит от его локализации, длительности течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, психоэмоционального состояния больной (болевой порог, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.). Существуют клинические проявления, общие для всех видов данного заболевания. 

1. Характерно длительное, чаще прогрессирующее течение. Самопроизвольный регресс наступает в постменопаузе. 

2. Наиболее частым симптомом являются боли, которые проявляются или резко усиливаются в предменструальные дни и во время менструации; при длительном и тяжелом течении эндометриоза болевые ощущения беспокоят и после окончания менструации. Боли не типичны только для эндометриоза влагалищной части шейки матки, иногда они не выражены при малых очагах эндометриоза брюшины малого таза. У многих пациенток бывают жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением менструации, отмечается диспареуния.

3. Происходит увеличение размера пораженного органа (матки, яичников) или экстрагенитальных очагов эндометриоза накануне и во время менструации. 

4. Характерны нарушения менструального цикла, выражающиеся чаще всего в альгоменорее. Другие расстройства — меноррагии, особенно при аденомиозе, пред- и постменопаузальные кровяные выделения, нарушение цикла и др.

5. Бесплодие — одно из проявлений эндометриоза. Причины этой патологии различны: основная — спаечный процесс в малом тазу (периоофорит, нарушение проходимости маточных труб и др.). Бесплодие при эндометриозе объясняют также фагоцитозом сперматозоидов макрофагами. Эндометриоз сопровождается асептическим воспалением брюшины. Оно проявляется увеличением объема перитонеальной жидкости, числа макрофагов и продуктов их секреции (простагландинов, цитокинов и факторов роста), а также снижением активности клеток-киллеров и функции лимфоцитов.

Следствием воспаления является развитие спаечного процесса, чаще всего локализующегося вокруг яичников.

Роль матриксных металлопротеиназ

Возникновение и прогрессирование различных патологических состояний, а также инвазии опухолевых клеток и метастазирования связаны с нарушением деградации межклеточного матрикса. Важную роль в этом процессе играют матриксные металлопротеиназы (ММР), которые характеризуются протеолитической активностью, разрушая белки межклеточного матрикса и базальные мембраны: коллагены, протеогликаны, эластин, ламинин, фибронектин и др. Помимо всего прочего MMP еще являются мощными индукторами ангиогенеза [20].

Роль факторов роста и цитокинов

Формирование очагов наружного эндометриоза связано с усилением активации цитотоксических реакций в перитонеальной полости [21]. Развитие бесплодия при данной патологии связано с усилением активации В1-лимфоцитов, которые могут индуцировать локальные аутоиммунные реакции и продукцию аутоантител, в том числе антиэндометриальных. Усиление синтеза провоспалительных цитокинов макрофагами при эндометриозе может приводить к формированию воспалительного процесса в брюшине малого таза, что способствует развитию спаечного и болевого синдромов. Макрофаги и другие иммунокомпетентные клетки могут способствовать росту эндометриоидных клеток за счет активации процессов ангиогенеза и выделения факторов роста, таких как эпидермальный и макрофагальный, а также молекул адгезии (интегрины).

Использование современных молекулярно-биологических технологий позволило доказать значимость ангиогенеза как одного из ключевых звеньев формирования различных видов эндометриоза. При этом, особенно в случаях инфильтративных форм эндометриоза, наблюдается увеличение проангиогенной и снижение антиангиогенной активности как в сыворотке крови, так и в перитонеальной жидкости. При этом избыточный ангиогенез способствует имплантации аутопического эндометрия [22, 23]. Повышение ангиогенеза и снижение апоптоза эндометриоидных гетеротопий напрямую зависят от пролиферативной и ангиогенной активности эктопического эндометрия. При низкой пролиферативной и ангиогенной активности эти процессы сочетаются с неактивным ангиогенезом и высоким апоптозом в тазовой брюшине [24, 25].

У больных внутренним эндометриозом обнаружено неадекватное увеличение содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста по отношению к его ингибитору. Выявленный дисбаланс между увеличением активности проангиогенного и ангиантигенного факторов роста способствует усилению пролиферативной активности сосудов и росту эктопического эндометрия. Сдвиг ангиогенеза в сторону проангиогенных компонентов, отек и гипоксия тканей замыкают «порочный круг» заболевания [26].

В последние годы появились работы, в которых отмечается роль эндометриальных стволовых прогениторных клеток в генезе патологической пролиферации при эндометриозе [27].

Существуют два основных метода лечения — оперативный и медикаментозный. При этом оба метода тесно взаимосвязаны и зачастую применяются в комбинации.

Общие терапевтические подходы:

Препараты, воздействующие на эндометриоз:

— комбинированые оральные контрацептивы;

— прогестагены, антиэстрогены, андрогены, антипрогестагены, антигонадотропины, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона;

— ингибиторы ароматаз;

— ингибиторы активности ММР.

Препараты, нарушающие спайкообразующий воспалительный каскад:

— нестероидные противовоспалительные средства;

— глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон и др.);

— антигистаминные препараты;

— прогестерон/эстрогенные препараты;

— антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин);

— фибринолитические ферменты (стрептокиназа, урокиназа и т. д.);

— антибиотики.

Хирургический метод зачастую является основным при лечении распространенных форм эндометриоза:

— лапаратомия;

— лапароскопия;

— робот-ассистированная лапароскопия.

Следует отметить, что в последнее время лапаротомический доступ уступил место малоинвазивным методам, которые представляют собой как отдельный метод лечения, так и метод диагностики эндометриоза. Second-look лапароскопия является важным инструментом для оценки состояния репродуктивной системы и устранения спаек, которые формируются до и после хирургического вмешательства. С достижениями в области минимально инвазивной хирургии и вспомогательных репродуктивных технологиях ее клиническая роль не уменьшается [28].

Считается, что процесс восстановления брюшины, выпадения фибрина и формирования спаек имеет большую продолжительность, заканчиваясь к 5—7-му дню после операции, что диктует необходимость применения средств профилактики спайкообразования [29].

Данная проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия, в том числе обусловленного как первичным спаечным процессом, связанным с распространенными формами эндометриоза, так и повторным образованием спаек после реконструктивно-пластических вмешательств [30, 31].

Препараты, разделяющие серозные поверхности на ранней стадии их заживления (см. таблицу):

— кристаллоиды и макромолекулярные растворы (раствор Рингер-лактата, полимеры глюкозы, гиалуроновая кислота и ее препараты);

— механические барьеры (аутогенные трансплантаты брюшины, производные целлюлозы, пористый политетрафторэтилен, гидрогели).

— Полиэтилен оксид гель (PEO) compositegel (Ethicon Intercoat; Gynecare, Сомервилл, Нью-Джерси)

— Полилактид (SurgiWrap; Mast BioSurgery, San Diego, США)

— Полиэтиленгликоль SprayGel (Confluent Surgical, Waltham, Массачусетс) — комбинация двух растворов полиэтиленгликоля. Распыляется на ткань, образуя рассасывающийся гель. Его эффективность не была доказана [42, 43].

— Подобный продукт CoSeal (Baxter International, Deerfield, IL).

Метод основан на использовании газовых смесей, содержащих вместо чистого СО2 углекислый газ с добавлением 10% N2O или 4% кислорода. В результате происходит снижение резорбции СО2 и уменьшение послеоперационных болей, что приводит к снижению спайкообразования даже при недостаточном гемостазе. Данный метод расширяет концепцию о значимой роли острого воспалительного процесса в брюшной полости в генезе формирования спаек. Тем не менее основным фактором в профилактике формирования спаек является качество проводимого оперативного вмешательства [44, 45].

Патофизиология формирования спаечного процесса при эндометриозе мультифакториальна и рассматривается как локальный процесс, развивающийся вследствие нарушения взаимодействия ангиогенных, фибриногенных и фибринолитических факторов, а также хирургической травмы перитонеальных поверхностей, включающих как мезотелиальные клетки, так и базальную мембрану и субэндотелиальную соединительную ткань. Данные процессы приводят к воспалительной реакции, экссудации, отложению фибрина и росту капилляров в очагах повреждения. Степень спайкообразования зависит от баланса естественных механизмов заживления и необходимости регулирования процесса фибринолиза. Расщепление фибрина происходит при фибринолизе параллельно с процессами заживления брюшины [45]. Большинство эффективных противоспаечных мероприятий снижает степень образования спаек, но не препятствует их возникновению.

На сегодняшний день нет лекарства со 100% эффективностью, но есть препараты (противоспаечные барьеры), применение которых оправдано.

Наружный генитальный эндометриоз как заболевание диктует необходимость комплексного подхода к его лечению и профилактике осложнений, что требует прежде всего владение хорошей хирургической техникой.

Конфликт интересов — нет.

Источники финансирования: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России