Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной хронической тазовой боли (ХТБ), поражает 10% женщин репродуктивного возраста в целом (WERF) и 50—60% женщин и девочек-подростков с тазовой болью, охватывая период от менархе до пременопаузы. По данным всемирных исследований, около 176 млн женщин от 17 до 49 лет во всем мире страдают этим заболеванием, которое нарушает менструальную и репродуктивную функции, снижает качество жизни. По результатам эпидемиологических исследований [1], примерно у ¼ женщин с ХТБ диагностируется лапароскопически подтвержденный эндометриоз [1]. По данным гинекологического центра Университета Рочестер [2], изучающего тазовые боли, наиболее распространенными диагнозами являются эндометриоз (33%), интерстициальный цистит (28%), синдром раздраженной толстой кишки (25%) и миофасциальная боль в животе и/или малом тазу (29%). У 71% пациенток имеется больше чем один диагноз.

Лежащие в основе тазовой боли, ассоциированной с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), патогенетические механизмы до конца не изучены. На сегодняшний день ученые рассматривают гипотезу, что стойкий болевой синдром при НГЭ может быть обусловлен присоединением нейропатического компонента боли [3—6].

В основе периферической нейропатической боли лежит патология нервных волокон. Анормальная периферическая нейрональная активность клинически проявляется симптомами гипералгезии (повышенной реакции к болевым раздражителям) и аллодинии (возникновение боли в ответ на неболевое воздействие), характерными для нейропатической боли [7, 8]. Изменения в чувствительной сфере при развитии болевого синдрома только частично объясняются периферической сенситизацией. При продолжении периферической сенситизации и под влиянием болевого афферентного потока c периферии в центральной нервной системе, прежде всего в задних рогах спинного мозга, происходят изменения функционального состояния болевых нейронов, что носит название «центральная сенситизация» (ЦС).

Если боль у конкретного пациента относится к ноцицептивной, при которой главным механизмом является активация болевых рецепторов вследствие воспаления, тогда оптимальными для терапии будут нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако, если у пациента присутствуют аллодения и вторичная гипералгезия, обусловленные ЦС вследствие изменений в синаптической активности в спинном мозге, тогда лучше использовать лекарственные средства, целенаправленно действующие на ЦС. К таким препаратам относятся прегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, велафаксин, милнаципран). Такой подход к выбору фармакологических препаратов получил название «механизм-обоснованная терапия боли» [9—11].

Оперативное вмешательство при эндометриозе должно быть первым этапом лечения, так как хирургический метод лечения остается единственной возможностью удалить морфологический субстрат эндометриоза [1, 12, 14]. Операция, выполненная лапароскопическим доступом, является «золотым стандартом» хирургического лечения. Эти положения закреплены в Федеральных клинических рекомендациях по ведению больных с эндометриозом [12].

Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), «эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, которое требует разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств» [13]. Согласно международным и российским рекомендациям, гестагены являются терапией первой линии для лечения эндометриоза [14].

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности различного комплексного лечения пациенток с ХТБ, ассоциированной с генитальным эндометриозом, с включением диеногеста, НПВП, трициклических антидепрессантов.

Клиническое исследование проводилось в период с 2011 по 2015 г. в отделении гинекологии ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Москвы, являющейся клинической базой кафедры репродуктивной медицины и хирургии (зав. — акад. РАН Л.В. Адамян) ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В исследование были включены 200 женщин в возрасте от 18 до 48 лет с гистологически верифицированным диагнозом НГЭ I—IV степени распространения, согласно классификации R-AFS. Из них 104 пациентки страдали ХТБ.

Для проведения количественной оценки болевого синдрома, определения тяжести и интенсивности боли была использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ, visual analogue scale — VAS) [15], представляющая градации боли от 0 (нет боли) до 10 баллов (нестерпимая боль).

Каждая пациентка делала на шкале отметку, соответствующую интенсивности испытываемых ей в данный момент болей. Всем пациенткам предлагалось использовать ВАШ до начала лечения, через 3, 6 и 12 мес от начала лечения.

Для идентификации нейропатического компонента боли использовалась шкала Pain Detect, которая была создана в Германии в 2005 г. Данный опросник прошел лингвистическую валидацию и принят к широкому использованию. Pain Detect предназначен для заполнения врачом и содержит схему распределения болевых расстройств в виде картинки, на которой отмечается локализация боли. Опросник был разработан для выявления поверхностных расстройств болевой чувствительности в неврологической практике, однако нами использовался с учетом особенностей проявления гинекологической патологии. Оценка данных симптомов проводилась на основании результатов гинекологического исследования. При помощи соответствующего рисунка (рис. 1, 2)

Вопросы шкалы направлены на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Симптоматика оценивалась по 5-балльной шкале. По суммарному количеству баллов результат расценивался как отрицательный при сумме баллов от 0 до 12, как неопределенный — при сумме баллов от 13 до 18, как положительный, с 90% вероятностью наличия нейропатического компонента болевого синдрома — при сумме баллов от 19 до 38 [16].

После дополнительного обследования всем женщинам (n=260) было проведено оперативное лечение лапароскопическим доступом. После оперативного лечения 186 (93%) пациенток с эндометриозом получали медикаментозную терапию. Все пациентки, получающие после операции терапию, были разделены на две группы: 1-я группа — 84 женщины, которые получали монотерапию препаратом диеногест 2 мг/сут в течение 6 мес; 2-я группа — 104 пациентки с ХТБ, которым назначалась комплексная терапия. Пациентки 2-й группы были разделены на две подгруппы: 2A подгруппа — 78 (75%) пациенток; 16 — с нейропатическим компонентом боли, Pain Detect ≥19 баллов — подгруппа 2А и 62 — с ноцицептивным компонентом боли, Pain Detect <19 баллов — подгруппа 2А, получаших диеногест в сочетании с НПВП (диклофенак 100 мг/сут в течение 7 дней с началом каждой новой упаковки диеногеста). Подгруппу 2Б составили 26 (25%) пациенток с нейропатическим компонентом боли на основании опросника Pain Detect (≥19 баллов), которые помимо диеногеста по назначению невролога дополнительно принимали трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10—150 мг/сут) в течение 3 мес.

Эффективность проведенного лечения хронического болевого синдрома оценивалась как клинически, так и на основании контрольных биохимических исследований. Также оценивались побочные эффекты лечения, проводился гинекологический осмотр и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза трансвагинально через 3, 6 и 12 мес. Критериями исключения являлись: злокачественные новообразования, тяжелая хроническая экстрагенитальная патология, болевые синдромы другой этиологии. От всех пациенток получено письменное информированное согласие.

Диагноз НГЭ был гистологически верифицирован у 260 пациенток (100% пациенток, которым было проведено оперативное лечение). Средний возраст больных составил 30,51±0,79 года. По классификации Американского общества фертильности (AFS, пересмотр 1996 г.) 1—2-я стадия диагностирована у 175 (67%) пациенток, 3—4-я стадия — у 85 (33%). В группе пациенток с ХТБ (2-я группа, n=104) 1—2-я стадия диагностирована у 46 (44%) пациенток, 3—4-я стадия — у 58 (56%). В группе без ХТБ (1-я группа, n=156) 1—2-я стадия встречалась у 129 (82,7%) пациенток, 3—4-я стадия — у 27 (17,3%). Таким образом, ХТБ ассоциирована с более распространенными стадиями эндометриоза.

В зависимости от выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ пациентки с ХТБ (2-я группа) были разделены на две подгруппы: с оценкой боли по ВАШ ≥7 баллов (n=54) и <7 баллов (n=50). Примечательно, что при 3—4-й стадии эндометриоза (n=58) оценку боли по ВАШ ≥7 баллов отметили 52 пациентки, а при 1—2-й стадии заболевания (n=46) выраженность боли по ВАШ <7 баллов отметили 44 больных. Интенсивность боли имела прямую корреляционную зависимость от стадии распространения НГЭ (r=0,42; p=0,001). Таким образом, оценка боли по ВАШ ≥7 баллов ассоциирована с более тяжелыми стадиями (3—4-я) и глубокими формами эндометриоза, что согласуется с данными литературы [17].

На основании данных анкетирования по шкале Pain Detect результаты ≥19 баллов (вероятность нейропатического компонента высокая) выявлены у 42 (40%) больных, результаты <19 баллов (вероятность нейропатического компонента низкая) отмечались у 62 (60%) пациенток. Выявлено, что 37 (88%) пациенток с «положительным ответом» по Pain Detect (≥19 баллов), которые предварительно были консультированы неврологом в Центре боли, имели глубокие формы НГЭ и оценку боли по ВАШ ≥7 баллов. Эффективность проведенного комплексного лечения НГЭ оценивалась как клинически, так и на основании контрольных исследований цитокинов в сыворотке крови. Также оценивались побочные эффекты лечения, проводился гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза трансвагинально через 3, 6, 12 мес. Клиническими критериями эффективности проведенного лечения были купирование или уменьшение интенсивности болевого синдрома по ВАШ через 3 и 6 мес от начала лечения, отсутствие рецидивов (рис. 3).

До начала лечения средняя оценка болевого синдрома по ВАШ в подгруппе 2А_I составила 7,6 балла, в подгруппе 2А_II — 5,0 баллов, в подгруппе 2Б —7,8 балла. Среднее значение ВАШ снижалось через 6 мес от исходного уровня в подгруппе 2А_I до 3,4 балла, в подгруппе 2A_II до 1,3 балла, в подгруппе 2Б до 0,8 балла (см. рис. 3). Рецидив болей через 6 мес после комплексного лечения отмечался в 3 случаях в подгруппе 2A_I и в 2 случаях в подгруппе 2A_II.

Через 12 мес от начала лечения пациенткам проводились гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза. Ультразвуковых признаков рецидивов эндометриоза не выявлено.

1. Опросник Pain Detect является важным инструментом обследования пациенток с ХТБ, ассоциированной с эндометриозом.

2. Опросник Pain Detect позволяет тщательно спланировать патогенетически обоснованное лечение ХТБ, ассоциированной с эндометриозом.

3. Тщательная селекция пациентов по нейропатическому компоненту боли позволяет более идивидуально подойти к схеме лечения пациенток и таким образом избежать или снизить частоту рецидива болей.

4. При выявлении нейропатического компонента боли при НГЭ диагностику и лечение пациентки целесообразно проводить совместно с неврологом.

5. При отсутствии нейропатического компонента боли добавление НПВП в комплексное лечение НГЭ позволяет улучшить результаты лечения.

6. Рекомендовано применять мультидисциплинарный подход к лечению эндометриоз-ассоциированной боли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Работа выполнена при финансовой поддержке Грантов президента РФ для кандадатов наук МК-2679.2017.7

Сведения об авторах

Ласкевич Анастасия Владимировна — асп. каф. репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; тел. +79261453421 (ответственный за контакт с редакцией), e-mail: Laskevichn@gmail.com

Адамян Лейла Владимировна — акад. РАН, д.м.н., проф., зав. каф. репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; e-mail: 9356105@mail.ru

Сонова Марина Мусабиевна — д.м.н., проф. каф. репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; e-mail: Sonova@rambler.ru

Шаров Михаил Николаевич — д.м.н., проф. каф. нервных болезней ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; e-mail: 6112286@mail.ru

Яроцкая Екатерина Львовна — д.м.н., проф. каф/ репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; e-mail: Inter_otdel@mail.ru

Оганесян Татевик Тиграновна — асп. каф/ репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; e-mail: Tathev@mail.ru

Логинова Ольга Николаевна — асс. каф. репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; e-mail: poddubnay@yandex.ru

Куприянова Валерия Александровна — врач-невролог ГБУЗ ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; e-mail: 3923269@mail.ru