В последнее время значительно увеличилась частота проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при различных формах бесплодия. Несмотря на то что ЭКО является наиболее эффективным методом лечения бесплодия, частота наступления беременности остается неизменной на протяжении нескольких десятилетий, составляя 30% после одной попытки [1]. Естественно, невысокие результаты вызывают неудовлетворенность пациентов и заставляют врачей заниматься поиском средств, способных гарантиров анно повысить эффективность программ ЭКО. Проводимые исследования касаются определения состояния репродуктивного здоровья партнеров, рецептивности эндометрия, качества гамет, особенностей эмбриогенеза, преимплантационной диагностики полученных эмбрионов и прочее [2]. Кроме того, важными направлениями современных научно-практических исследований являются обоснование необходимости предварительной подготовки пациентов к выполнению ЭКО, поиск предназначенных для этого методов и доказательство их эффективности.

Как известно, при неудачах ЭКО врачи проводят разнообразные подготовительные мероприятия, которые в основном носят эмпирический характер [3]. Рандомизированных доказательных исследований по этой проблеме сравнительно немного, и провести их крайне сложно. Ю.М. Вайс [4] проанализировал эффективность таких широко используемых для подготовки пациентов к ЭКО средств как глюкокортикоиды, антикоагулянты, антиоксиданты, полиненасыщенные жирные кислоты, витамин D. Предпосылками для анализа именно этих групп препаратов послужили как широкое использование их в клинической практике, так и наличие определенного теоретического обоснования. Например, высказано предположение, что аспирин усиливает перфузию матки и, следовательно, восприимчивость эндометрия. Гепарин может предотвращать образование микротромбов на месте имплантации эмбриона путем ингибирования фактора свертывания, хотя применение гепарина сопряжено с риском возникновения кровотечений (особенно в сочетании с аспирином) и тромбоцитопений. Витамин D является по сути стероидным гормоном, действие которого на различные органы и ткани вызывает различные эффекты, необходимые для обеспечения широкого спектра физиологических процессов и оптимального состояния здоровья человека. В частности, витамин D генерирует и модулирует биологические реакции в тканях-мишенях за счет регуляции транскрипции генов [5]. Вероятность индуцирования витамином D транскрипции HOXA10 в эндометрии, децидуальной оболочке и плаценте предопределяет значительный интерес специалистов к исследованиям его роли в поддержании репродуктивной системы человека и возможных негативных состояниях при его недостатке [6].

В настоящее время не существует фармакологических препаратов для патогенетического лечения СПКЯ, и имеющиеся лекарственные средства применяют, как правило, для симптоматического лечения [8]. В связи с этим продолжается поиск лекарственных средств, способных эффективно и безопасно купировать эндокринно-метаболические нарушения при СПКЯ. Наибольшее число работ посвящено применению препарата, содержащего миоинозитол, у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [7].

Миоинозитол является одним из изомеров инозитола, который представляет собой шестиатомный спирт циклогексана — химическое соединение, описываемое формулой C6H12O6 или (-CHOH-)6. В результате нескольких исследований доказано, что молекула инозитола непосредственно участвует в процессе передачи сигналов от рецепторов инсулина [9]. При СПКЯ один из механизмов возникновения дефицита инсулина провоцируется таким медиатором, как инозитол-фосфогликан, и нехватка инозитола в рецепторах инозитол-фосфогликана вызывает инсулинрезистентность. Ряд исследователей [10] продемонстрировали, что введение D-хиро-инозитола (воспроизведенного из мио-инозитола внутриклеточно) может снизить инсулинрезистентность. Миоинозитол играет существенную роль в работе сигнальных путей клеток. В частности, действие миоинозитола при СПКЯ может быть связано с улучшением чувствительности к инсулину и последующим увеличением поглощения внутриклеточной глюкозы [11].

Можно считать обоснованным клинический интерес к миоинозитолу как потенциальному сенсибилизатору инсулина, способствующему восстановлению метаболического профиля и последующей индукции овуляции у пациенток с бесплодием на фоне СПКЯ. Кроме того, исследования подтверждают высокий уровень безопасности этого вещества: повышение дозы даже до 12 г/сут изредка сопровождалось слабо выраженными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта.

В процессе одного из исследований обнаружено, что прием препарата, содержащего миоинозитол, может корригировать статус инсулинрезистентности у женщин с СПКЯ, восстанавливать гормональный фон и процесс овуляции. Это обусловлено ролью миоинозитола в передаче сигналов от рецепторов инсулина и в улучшении поглощения глюкозы тканями [12].

Миоинозитол представляется безопасным и хорошо переносимым веществом, способным дать сходные с метформином результаты с точки зрения клинической эффективности.

D. Costantino и соавт. [13] в результате двойного плацебо-контролируемого исследования обнаружили, что применение в течение 16 нед препарата, содержащего миоинозитол, привело к статистически значимому улучшению показателей артериального давления, уровня триглицеридов и холестерина, а также результатов теста на толерантность к глюкозе с пероральным приемом 75 г глюкозы. В результате совместного применения миоинозитола (4 г/сут) и фолиевой кислоты (400 мкг/сут) отмечены улучшение овуляции и восстановление регулярности менструальных циклов.

S. Gerli и соавт. [14] продемонстрировали в своих исследованиях, что у пациенток, принимавших препарат, содержащий миоинозитол и фолиевую кислоту, овуляция восстановилась в 82% случаев, тогда как у пациенток, получавших плацебо, этот показатель составил всего 63%. По данным V. Unfer и соавт. [15], у 70% пациенток, принимавших препарат, содержащий миоинозитол, после 16 нед лечения появились регулярные менструальные циклы, что существенно выше, чем у пациенток, получавших плацебо (13%) [15]. E. Raffone и соавт. [16] в ходе исследования сравнивали эффективность приема препарата, содержащего миоинозитол (2000 мг 2 раза в сутки), в сочетании с фолиевой кислотой (200 мкг/сут) и препарата метформин (1500 мг/сут), женщинами с СПКЯ. Обнаружено, что в результате число случаев беременности было больше у пациенток, принимавших препарат, содержащий миоинозитол, в сочетании с фолиевой кислотой, чем у пациенток, принимавших метформин.

Доказано, что эффективность приема препарата, содержащего миоинозитол, пациентками с СПКЯ с целью повышения фертильности связана с уменьшением инсулинрезистентности [17]. Показано, что лечение препаратом, содержащим миоинозитол, в общепринятой дозе (2000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с фолиевой кислотой (200 мкг/сут) приводит к значительным позитивным изменениям метаболических и гормональных показателей [18]. Все сказанное выше может свидетельствовать о том, что миоинозитол приводит к положительным метаболическим изменениям.

Z. Kamenov и соавт. [17] подтвердили улучшение результатов индукции овуляции вследствие использования препарата, содержащего миоинозитол, в качестве монометода, а также в комбинации с цитратом кломифена, у пациенток с СПКЯ и инсулинрезистентностью. Отмечено, что применение препарата, содержащего миоинозитол, является не только эффективным, но и безопасным методом лечения пациенток с СПКЯ, поскольку приводит к лучшим результатам, чем традиционные методы лечения.

Вместе с тем спектр возможного применения миоинозитола при подготовке к выполнению программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) оказался шире, чем только купирование эндокринно-метаболических нарушений при СПКЯ.

Проспективные контролируемые рандомизированные исследования [19] показали, что прием препарата, содержащего миоинозитол, улучшает качество как женских, так и мужских гамет и способствует повышению эффективности программ ЭКО. Миоинозитол оказывает действие на функционирование сперматозоидов, регулируя осмолярность и объем семенной плазмы, экспрессию белков, необходимых для эмбриогенетического развития, и подвижность сперматозоидов. Достаточные концентрации миоинозитола в питательной среде культуры клеток значительно увеличивают долю подвижных сперматозоидов как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с олигоастенотератозооспермией. Улучшение подвижности сперматозоидов связано, в частности, со значительным увеличением доли сперматозоидов с высоким митохондриальным мембранным потенциалом [20]. Применение миоинозитола в лечении бесплодия у пациенток с высоким риском получения незрелых половых клеток (ооциты) может улучшить качество получаемых при стимуляции суперовуляции ооцитов и увеличить частоту оплодотворения на эмбриологическом этапе [21]. При выявлении высокого риска получения незрелых половых клеток применение препарата, содержащего миоинозитол, в программах подготовки к ЭКО способствует повышению шанса получения зрелых ооцитов за счет обеспечения полноценного мейоза, а также снижению гормональной нагрузки и повышению эффективности процедуры в целом [13].

Не менее важными для развития репродуктивной медицины являются исследования влияния миоинозитола на качество гамет человека, а именно, на митохондриальный комплекс как ооцита, так и сперматозоида [22].

В заключение следует отметить, что в последние годы усилился интерес исследователей к изучению влияния антропогенных химических веществ на репродуктивную систему человека. Хорошо известно, что влияние неблагоприятных экологических факторов внешней среды на фертильность человека, прежде всего на качество гамет, является малоизученной областью репродуктивной медицины.

По данным литературы [23], повышенная концентрация различных антропогенных химических веществ, в первую очередь тяжелых металлов и летучих органических соединений в крови женщины, оказывает негативное влияние на исходы ВРТ, а превышение пороговых концентраций тяжелых металлов в крови мужчины увеличивает риск патозооспермии в 11 раз. Применение обладающего широким спектром действия миоинозитола для неспецифической детоксикационной терапии является перспективным элементом подготовки к программам ВРТ.

Таким образом, в результате многочисленных исследований выявлено положительное влияние миоинозитола на состояние репродуктивной системы пациенток с СПКЯ, страдающих бесплодием, а также на качество гамет и эмбрионов. Вместе с тем схемы назначения препарата, содержащего миоинозитол, клинически эффективная длительность применения, а также возможности комбинации с другими препаратами — это вопросы, требующие изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Т.А. Назаренко — д.м.н., проф., ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

К.М. Исакова — к.м.н., ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»