Эндометриоз — это патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Заболевание поражает около 10% женщин репродуктивного возраста, ассоциировано с бесплодием у 40% и тазовыми болями у 90% женщин [1]. В связи с неполной ясностью патогенеза эндометриоза вопросы рецидива, болей, повторных операций и связанных с ними рисков ухудшения качества жизни пациенток остаются открытыми и являются триггерами для поиска новых методов диагностики и лечения этого заболевания. Согласно международным и российским клиническим рекомендациям [1, 2], эндометриоз рассматривается как пролиферативное заболевание, требующее хирургического вмешательства с максимальным удалением морфологического субстрата и максимальным сохранением репродуктивной функции с последующей длительной медикаментозной терапией. При этом гормональная терапия направлена на подавление функции яичников, в результате которого сниженный уровень эстрадиола приводит к уменьшению пролиферативной активности очагов эндометриоза. В спектр гормональных препаратов входят прогестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) и прочее [3]. К сожалению, до настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к полному излечению и не позволила избежать рецидивов заболевания вследствие множественных полиморфных нарушений, лежащих в основе его этиологии и патогенеза [4]. Частота рецидивов заболевания через 5 лет составляет 53%, а при тяжелых инфильтративных формах — 73% [5—7]. Именно поэтому, по мнению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), «эндометриоз следует рассматривать, как заболевание, требующее разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств» [1].

В связи с этим обоснованы все новые исследования, направленные на диагностику и совершенствование существующих методов лечения этого заболевания. Перспективной является разработка препаратов, влияющих на звенья патогенеза через утилизацию эндометриальных клеток, расположенных в нетипичном месте, например путем активации апоптоза. В Российской Федерации разработан негормональный препарат «Эндоферин», который представляет собой комплекс белков, получаемых из фолликулов яичников крупного рогатого скота. Экспериментальные данные исследований препарата Эндоферин показали, что он оказывает ингибирующее влияние на эктопированную эндометриальную ткань, приводя к ее инактивации и атрофии. В экспериментах на животных (cамки кpыc линии Wistar) показано значительное подавление продукции провоспалительных цитокинов γ-интерферона и фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) [8].

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности применения негормонального препарата Эндоферин для лечения эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста.

В рамках клинического открытого рандомизированного исследования «Эффективность и безопасность препарата «Эндоферин » (разработчик ЗАО «СКАЙ ЛТД», Россия) на базе ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» (Москва) обследованы и пролечены 34 пациентки с эндометриозом матки.

Критерии включения: женщины в возрасте 18—45 лет, с клиническими признаками эндометриоза, применявшие барьерные методы контрацепции; наличие информированного согласия.

Критерии исключения: беременность, лактация, детородный возраст, отсутствие адекватной контрацепции, злокачественные новообразования в анамнезе, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, наличие декомпенсированных заболеваний или острых состояний, способных существенно повлиять на результат исследования, получение какой-либо иммуномодулирующей или гормональной терапии; участие в каком-либо клиническом испытании в течение последних 6 мес.

Из программы исключены, по разным причинам, 9 пациенток (в 2 случаях диагноз не подтвержден гистологически до лечения, у 6 пациенток гистологический препарат был неинформативным после лечения, у 1 пациентки на фоне приема препарата наступила беременность, которая затем прервана).

Группу сформировали из 25 пациенток в возрасте от 23 до 45 лет (средний возраст 37,1 года), которые полностью прошли обследование до, в процессе и после лечения препаратом Эндоферин, согласно протоколу исследования. Все пациентки получали препарат Эндоферин 0,3 мг внутримышечно 1 раз в день. Курс составлял по 10 инъекций в 1-ю фазу менструального цикла в течение 3 менструальных циклов, всего 30 инъекций. Эндоферин представляет собой лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 0,3 мг, 10 флаконов в упаковке; предназначен для внутримышечного введения. Исходно и после 20 инъекций препарата, а также через 3 мес после начала терапии проводили оценку клинической характеристики пациенток. До лечения и через 3 мес после начала лечения определяли уровень эстрадиола в 1-ю фазу менструального цикла и уровень прогестерона во 2-ю фазу; уровень онкомаркера СА-125 [1, 9]; проведены эхография органов малого таза; гистероскопия с биопсией миометрия и его гистологическим и иммуноморфологическим исследованием, выполненным в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» (Москва). Обработка данных проведена с помощью пакета программ SPSS 15.0 (SPSS Inc., США) и AtteStat 10.8.6 (Россия).

Комплексное морфологическое (гистологическое, иммуногистохимическое и морфометрическое) исследование выполнено на кафедре патологической анатомии (заведующий кафедрой, заслуженный врач РФ, проф., д.м.н. О.В. Зайратьянц) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Изучены биоптаты миометрия, полученные от 34 пациенток с аденомиозом до лечения и 29 — после лечения (5 больным повторные биопсии не производились). Повторные биоптаты от 6 (20,7%) пациенток после лечения оказались неинформативными в связи с небольшим объемом миометрия и исключены из исследования, при этом следует отметить, что очаги аденомиоза в них не выявлены. Поэтому нельзя исключить, что у некоторых из этих пациенток также наблюдался положительный эффект терапии. Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, по общепринятой методике обезвоживали и заливали в парафин. Полученные на микротоме из парафиновых блоков гистологические срезы толщиной 3—4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование для оценки активности очагов аденомиоза выполняли, используя серийные срезы из парафиновых блоков, отобранных в ходе гистологического исследования. В качестве первичных использовали антитела к маркеру пролиферирующих клеток, негистоновому ядерному белку Ki-67 и сосудисто-эндотелиальному фактору роста СЭФР (клон G153−694 «DAKO», Германия и «Lab Vision», США). Морфометрическим методом для оценки пролиферативной активности клеток определяли долю их ядер с положительной иммуногистохимической реакцией с антителами к Ki-67 (на основании изучения ядер 500 эпителиальных, 500 стромальных клеток и 500 клеток миометрия — лейомиоцитов и эндотелии сосудов, в 10 полях зрения при увеличении микроскопа ×400). Для оценки экспрессии СЭФР использовали общепринятый полуколичественный морфометрический метод (Histoscore), вычисляя коэффициент экспрессии (КЭ). Отмечали интенсивность окраски в баллах от 0 до 3 (отрицательная, слабая, умеренная и выраженная) и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски. КЭ рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: КЭ = ∑(БхП)/100,

где Б — интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3), П — процент окрашенных клеток (от 0 до 100%) для каждого значения Б. Результаты морфометрического исследования обрабатывали статистически с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica for Windows 10.0, представляли в виде среднего значения, стандартного квадратического отклонения (М±σ) и применяли метод непараметрического анализа Манна—Уитни. Величину критического уровня значимости принимали равной 0,05, т. е. различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Группу составили 25 женщин с гистологически верифицированными формами эндометриоза матки в возрасте от 23 до 45 лет (в среднем 37,1±6 года), которые получили лечение Эндоферином, согласно протоколу исследования (пациентки находились под клиническим наблюдением в динамике во время лечения и в течение 4 мес после его окончания (визиты 2—5). Диффузная форма заболевания диагностирована у 14 (56%), диффузно-узловая — у 11 (44%) женщин. В «изолированном» виде эндометриоз матки без подтвержденных при ультразвуковом исследовании (УЗИ) изменений малого таза выявлен у 20 (80%) пациенток, в сочетании с миомой матки — у 3 (12%), в сочетании с наружным генитальным эндометриозом (эндометриоз яичников) — у 2 (8%).

Сопутствующие заболевания представлены: патологией щитовидной железы у 9 (36%) больных (их них у 7 женщин обнаружены кисты, у 6 — узлы и у 2 — диффузные изменения), у 19 (76%) — фиброзно-кистозная мастопатия. Средний возраст начала первой менструаций у обследованных пациенток составил 13,2 года. В анамнезе имели беременность (от 1 до 13) 22 (88%) из 25 женщин, из них у 3 — 1 беременность, у 4 — 2, у 10 — 3, у 5 — 4 беременности и более; при этом роды (от 1 до 3) были у 21 (84%) из 25 пациенток, из них 1 раз рожали 14 женщин, 2 раза — 6, 3 раза — 1. Аборты (от 1 до 10) были у 16 (64%) из 25 женщин, из них 1 раз — у 8, 2 раза — у 4, более 2 раз — у 4 пациенток. Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе отмечено у 4 (16%) из 25 женщин. Операции по поводу внематочной беременности перенесли 5 (20%) из 25 женщин. Средняя длительность заболевания составила 4,6 года. Лечение эндометриоза матки ранее получали 6 (24%) женщин (4 — препаратами прогестагена, 2 — аГнРГ). Клинические проявления заболевания на момент начала исследования отмечены у всех пациенток. Скудные кровяные выделения до и после менструации исходно отмечены у 10 (40%) из 25 женщин, обильные менструации — у 20 (80%). Болевой синдром разной интенсивности отмечали 23 (92%) пациентки, выраженный болевой синдром, при котором требовалось применение анальгетиков, был у 16 (64%) больных.

Результаты общеклинических анализов и уровни онкомаркеров СА 125, СА 19−9 и РЭА у всех пациенток были в пределах нормы. При первом УЗИ органов малого таза у 100% пациенток установлено наличие эндометриоза матки. Всем 25 больным с целью верификации диагноза проведена гистероскопия (у всех женщин визуально подтвержден аденомиоз) и гистерорезектоскопия с получением образца миометрия. Полученный материал исследован гистологически, и подтвержден диагноз эндометриоза. В ходе наблюдения проведены по 4 эхографических обследования малого таза и 2 раза (до начала и после окончания лечения) — гистерорезектоскопия, а также определение уровней гормонов, онкомаркеров и иммунограммы.

Показателем эффективности лечения считали происходящие на его фоне клинические изменения. Так, если исходно перименструальные кровяные выделения отмечены у 10 (40%) из 25 женщин, то при последующих визитах данный клинический признак не зафиксирован ни у одной из них. Анализ изменения оценки боли, выполненный с помощью критерия Фридмана, показал положительную динамику значений показателя (p<0,001). При попарном сравнении (критерий Уилкоксона) отмечено, что снижение выраженности боли происходило на каждом этапе исследования: в промежутке «визит 2 — визит 3» (p<0,001), «визит 3 — визит 4» (р=0,002), «визит 4 — визит 5» (р=0,025). Анализ изменения оценки обильности менструаций подтвердил в основном положительную динамику значений показателя (критерий Фридмана; p<0,001). При попарном сравнении (критерий Уилкоксона) отмечено, что снижение обильности менструаций происходило в промежутке «визит 2 — визит 3» (p<0,001) и «визит 4 — визит 5» (р=0,011), но не «визит 3 — визит 4» (р=0,109).

Как указано выше, исходно признаки эндометриоза матки при УЗИ выявлены у всех женщин. После лечения при УЗИ отмечена следующая динамика. Выявлено статистически значимое уменьшение ширины матки (р=0,002), которое при попарном сравнении значений, зафиксированных во время отдельных визитов, подтверждено для промежутка «визит 2 — визит 5» (р=0,004). Величина уменьшения ширины матки составила в среднем 4,4 мм (при 95% доверительном интервале ДИ от 1,5 — до 7,2). Выявлено статистически значимое уменьшение объема матки (р<0,001), которое при попарном сравнении значений, во время отдельных визитов, подтверждено для промежутков «визит 2 — визит 3» (р=0,026), «визит 2 — визит 4» (р=0,005) и «визит 2 — визит 5» (р=0,014). Величина уменьшения исходных значений объема матки к визиту 3 составила в среднем 16 мм³ (при 95% ДИ 2—30), к визиту 4 — 22 мм³ (при 95% ДИ 7—36), к визиту 5 — 22 мм³ (при 95% ДИ от 5 до 39). Таким образом, дополнительного уменьшения объема матки к визиту 5 уже не происходило. В относительных единицах (в % от исходного значения) к визиту 3 уменьшение объема матки составило 6,7±19,9%; к визиту 4 — 10,0±21,6% .

При анализе гормональных показателей выявлено, что распределение значений уровня прогестерона и эстрадиола отличалось от нормального распределения (критерий Шапиро—Уилка: в обоих случаях р<0,001). Анализ динамики исследованных параметров не выявил статистически значимого изменения уровня прогестерона (критерий Уилкоксона, р=0,242), но показал снижение уровня эстрадиола (критерий Уилкоксона, р=0,009) (табл. 1).

Анализ уровня онкомаркеров проводили 3 раза: до, в конце и через 3 мес после окончания лечения по общепринятой методике стандартными наборами. Распределение исходных значений уровня онкомаркеров отличалось от нормального (критерий Шапиро—Уилка: во всех случаях р<0,05). Динамику значений всех показателей анализировали с помощью теста Фридмана. Статистически значимого изменения значений исследуемых онкомаркеров не было (тест Фридмана: для СА125 р=0,123; для РЭА р=0,061; для СА 19−9 р=0,642) .

Гистологические изменения очагов аденомиоза выявляли на основании сравнения биоптатов миометрия, полученных у 23 пациенток до и после проведения курса терапии. Гистологически активность очагов аденомиоза определяли на основании общепринятых критериев [1, 5, 8, 9]. Во всех наблюдениях очаги аденомиоза представлены железистым и стромальным компонентами. Основные гистологические изменения после курса терапии наблюдались в их стромальном компоненте. Выявлены сходные изменения: уменьшение объема, степени васкуляризации и лимфомакрофагальной инфильтрации параллельно с нарастанием склероза. Железистый компонент менялся значительно меньше. Очаги аденомиоза гистологически не претерпели изменений или эти изменения были сомнительными в 10 (43,5%) наблюдениях, активность очагов аденомиоза заметно уменьшилась в 9 (39,1%), а в 4 (17,4%) — они не выявлены даже в материале биопсий, достаточно информативном по объему миометрия. Следует отметить, что в этих 4 наблюдениях граница эндометрия и миометрия утрачивала характерный для аденомиоза «зубчатый» вид за счет врастания базального слоя эндометрия в пограничный мышечный слой. Следовательно, положительный результат лечения подтвержден гистологически у 13 (56,5%) пациенток. Проведенное иммуногистохимическое исследование позволило уточнить число наблюдений с подавленной после курса терапии активностью очагов аденомиоза. В среднем при сопоставлении показателей двух групп биоптатов, полученных у 23 пациенток до и после лечения, в эпителии желез аденомиоза выявлена тенденция к снижению пролиферативной активности очагов Ki-67 (до лечения — 27,4±17,4, после — 24,6±17,3) и продукции СЭФР (до лечения — 1,8±0,7, после — 1,3±0,4). Такая же тенденция наблюдалась в стромальном компоненте и в миометрии (лейомиоцитах и эндотелии сосудов), окружающем очаги аденомиоза по сравнению с отдаленным миометрием (рис. 1, 2,

Большой разброс показателей экспрессии Ki-67 и СЭФР в эпителиальном и стромальном компонентах очагов аденомиоза, а также в окружающем их миометрии (рис. 4)

Критерием отнесения наблюдения к 3-й группе считали выявление хотя бы одного показателя в ее границах, к 1-й — отсутствие показателей в границах 2-й и 3-й групп, а во 2-ю группу включали оставшиеся случаи.

Сравнение активности очагов аденомиоза с учетом выделения трех групп по степени выраженности экспрессии изученных биомаркеров показало, что их активность после лечения снизилась у 13 (56,5%) и осталась без изменений у 6 (26,1%) больных; еще у 4 (17,4%) — очаги аденомиоза после лечения не обнаружены. Следовательно, иммуногистохимический метод с морфометрической оценкой результата исследования позволил выявить положительный эффект лечения у 17 (73,9%) пациенток, что на 17,4% выше, чем по результатам гистологического метода.

Кроме того, результаты исследования показали, что до лечения очаги аденомиоза с выраженной активностью (3-я группа) были у 8 (34,8%) пациенток, умеренной (2-я группа) — у 10 (43,5%) и слабой (1-я группа) — у 5 (21,7%).

После лечения число наблюдений с очагами аденомиоза с выраженной активностью (3-я группа) снизилось в 4 раза (с 34,8 до 8,7%), с умеренной активностью — в 1,4 раза (с 43,5 до 30,4%), со слабо выраженной активностью выросло в 2,8 раза (вместе с 4 наблюдениями, в которых очаги аденомиоза не выявлены). Повышения активности очагов аденомиоза после лечения не выявлено ни в одном наблюдении (см. рис. 3).

Таким образом, поиск новых методов воздействия на множественные звенья патогенеза эндометриоза является обоснованным, поскольку гормональная терапия не всегда дает желаемый результат в связи с необходимостью длительного лечения и наличием побочных эффектов, отражающихся негативно на овариальной функции и минеральной плотности костной ткани [3, 10].

На примере лечения 25 пациенток репродуктивного возраста с клиническими, ультразвуковыми и морфологическими признаками эндометриоза показана эффективность нового негормонального препарата Эндоферин. Комплексное клиническое обследование и морфологическое изучение биоптатов миометрия до и после лечения подтвердили положительное влияние курса терапии у 17 (73,9%) из 23 пациенток; число наблюдений, при которых обнаруживались очаги аденомиоза с выраженной активностью, снизилось в 4 раза (с 34,8 до 8,7%), с умеренной — в 1,4 раза (с 43,5 до 30,4%).

Изучение негормональных звеньев этиопатогенеза эндометриоза представляется перспективным направлением. Необходимы дальнейшие исследования для их изучения и обоснования таргетной терапии этого заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А., Л.А., О.З.

Сбор и обработка материала — О.З., Л.У.

Написание текста — Е.А., О.З.

Редактирование — Е.А., М.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Андреева Елена Николаевна — д.м.н., проф., директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, проф. кафедры эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, проф. каф. репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва. Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20, https://orcid.org/0000-0001-8425-0020; тел. 8(916)127-02-68; e-mail: endogin@mail.ru

Адамян Лейла Владимировна — д.м.н., проф., академик РАН; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20; https://orcid.org/ 0000-0003-4621-2079; тел.: 8(495)438-40-68; e-mail: adamyanleila@gmail.com

Зайратьянц Олег Вадимович – д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20, https://orcid.org/ 0000-0003-3606-3823; тел.: 8(903)184-92-17; e-mail: ovzair@mail.ru

Corresponding autor: Andreeva Elena Nikolaevna,
tel.: 8(916)127-02-68; e-mail: endogin@mail.ru