Изменение социальных ориентиров женщин, наблюдаемое в последние десятилетия в экономически развитых странах мира, приводит к тому, что женщины планируют беременность в 30—40 лет [1]. Причины подобного решения различны: желание построить карьеру, уверенность в способности забеременеть в позднем репродуктивном возрасте, а также часто отсутствие информации о возможностях вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Данная тенденция вызывает беспокойство, поскольку возрастные изменения в яичниках («ovarian aging» в англоязычной литературе) приводят к существенному сокращению овариального резерва, повышению доли анеуплодий и частоты прерывания беременности, что значительно снижает шансы на рождение здорового ребенка у женщин старшего репродуктивного возраста [2].

На сегодняшний день пациентки, проходящие процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в центрах ВРТ, находятся в возрасте старше 30 лет (преимущественно в возрасте 30—37 лет) [3]. С учетом того, что у женщин естественное снижение фертильности начинается после 35 лет, а возможность рождения ребенка завершается примерно за 10 лет до наступления менопаузы [4], которая в среднем наступает в 51 год, данная тенденция может быть ассоциирована с проблематичностью проведения протоколов ВРТ.

Elonva (действующее вещество — корифоллитропин альфа) «MSD» (Нидерланды) является рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном (р-ФСГ) пролонгированного действия. В отличие от других гонадотропинов одна инъекция корифоллитропина альфа заменяет семидневное введение р-ФСГ. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования [5—7] показали эффективность и безопасность применения корифоллитропина альфа в протоколах контролируемой овариальной стимуляции (КОС). Кроме того, G. Barrenetxea и соавт. [3] в 2018 г. в исследовании PURSUE показали, что применение пролонгированного гонадотропина у женщин старшего репродуктивного возраста на 20% снижает стоимость лечения по сравнению с ежедневным применением р-ФСГ.

Цель исследования — сравнить показатели эффективности протоколов ЭКО у женщин старшего репродуктивного возраста с применением корифоллитропина альфа в зависимости от показателей овариального резерва.

В ретроспективное исследование включены 88 пациенток с бесплодием, прошедших лечение методом ЭКО (ЭКО с процедурой инъекции сперматозоида в цитоплазму, ИКСИ) в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». В зависимости от возраста и состояния овариального резерва сформированы три группы пациенток: 1-я основная группа (n=24) — женщины 37—42 лет с низким овариальным резервом; 2-я основная группа (n=25) — пациентки того же возраста с нормальным овариальным резервом; 3-я группа сравнения (n=39) — женщины 28—36 лет с нормальным овариальным резервом. Овариальный резерв считали сниженным при уровне антимюллерова гормона (АМГ) менее 0,5—1,1 нг/мл и числе антральных фолликулов менее 5—7 [8].

Критерии исключения из исследования следующие: индекс массы тела (ИМТ) менее 18 кг/м² и более 32 кг/м², масса тела ниже 60 кг, наружный генитальный эндометриоз IV степени, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 1-го типа, тяжелые нарушения сперматогенеза: азооспермия, криптозооспермия у половых партнеров, наличие противопоказаний для проведения ЭКО и вынашивания беременности, согласно приказу Минздрава России от 30.08.12 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (с изменениями и дополнениями).

С целью стимуляции суперовуляции со 2-го дня менструального цикла (день стимуляции 1-й) всем пациенткам вводили однократную дозу 150 мг корифоллитропина альфа (Elonva, «MSD», Нидерланды). На 5-й день стимуляции суперовуляции решался вопрос о назначении антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (Cetrotid, «Merck Serono Europe Limited», Великобритания), который применяли при достижении среднего размера ведущего (доминантного) фолликула 14 мм. На 8-й день стимуляции (через 7 дней после инъекции препарата Elonva) лечение при необходимости продолжали ежедневным введением р-ФСГ до дня применения триггера финального созревания фолликулов. Дозу р-ФСГ рассчитывали индивидуально. В качестве триггера финального созревания ооцитов использовали препарат рекомбинантного человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) Ovitrelle, «Merck Serono S.p.A.» (Италия) в дозе 250 мкг при достижении по крайней мере 2 фолликулов среднего диаметра 17 мм. Через 36 ч после введения триггера овуляции проводились ТВП и аспирация ооцитов. Оплодотворение осуществляли методом ЭКО или ИКСИ по стандартной методике. Качество эмбрионов в процессе культивирования оценивали на основании общепринятых критериев. Поддержку лютеиновой фазы выполняли путем назначения микронизированного прогестерона вагинально в дозе 600 мг/сут со дня проведения трансвагинальной пункции. Перенос не более 2 эмбрионов в полость матки проводили на 4—5-й день культивирования под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

У всех пациенток иммуноферментным методом в сыворотке крови определяли уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и АМГ на 2-й день менструального цикла перед вступлением в протокол ЭКО (ЭКО/ИКСИ). Содержание в сыворотке крови ФСГ определяли с помощью наборов фирмы ООО «Алкор Био» (Россия), уровень АМГ определяли иммуноферментным методом с использование коммерческих наборов фирмы «Beckman Coulter» (США).

Оценивали следующие характеристики протоколов ЭКО: длительность дополнительной стимуляции яичников р-ФСГ; курсовую дозу р-ФСГ при дополнительной стимуляции; количество полученных ооцит-кумулюсных комплексов при трансвагинальной пункции; частоту оплодотворения ооцитов; долю зрелых ооцитов; количество эмбрионов хорошего качества; эффективную дозу гонадотропинов на 1 ооцит/эмбрион отличного качества; количество криоконсервированных эмбрионов; толщину эндометрия на момент переноса эмбрионов. Частоту оплодотворения вычисляли отношением диплоидных зигот к общему числу полученных ооцит-кумулюсных комплексов. Долю зрелых ооцитов определяли отношением ооцитов на стадии MII к общему числу полученных ооцитов пациентки. В литературе нет данных о точной дозе р-ФСГ, эквивалентной необходимой дозе корифоллитропина альфа. С учетом того, что применение корифоллитропина альфа имеет аналогичные показатели по числу полученных ооцитов и частоте наступления беременности по сравнению с применением 200—400 МЕ суточного р-ФСГ [9], а у женщин старшего репродуктивного возраста — 300 МЕ [5], мы условно считали общую дозу р-ФСГ, равную 300×7 + доза дополнительного р-ФСГ. Эффективную дозу рассчитывали отношением общей дозы к числу полученных ооцитов/эмбрионов отличного качества. Биохимической беременностью считали положительный результат анализа крови на чХГ на 14-й день после переноса эмбрионов (ПЭ). Клинической беременностью считалось наличие плодного яйца по данным УЗИ на 21-й день после П.Э. Оценку частоты наступления беременности и родов проводили в расчете на ПЭ.

Для статистического анализа использовали пакет статистических программ Statistica 12 (США). Для количественных признаков с распределением, отличающимся от нормального, рассчитывали медиану (Ме), 25-й и 75-й процентили (LQ—UQ). Для сравнительного анализа данных, полученных в двух группах, использовали критерий U Манна—Уитни, в нескольких группах — критерий ANOVA по Краскелу—Уоллису. Статистическую обработку качественных номинальных данных проводили при построении таблиц 2×2 с применением критерия χ² с двойным критерием Фишера. Различия между группами считал достоверными при р<0,05.

Основные факторы бесплодия у пациенток представлены в табл. 1.

Дополнительное введение ежедневного р-ФСГ потребовалось 20 (83%) из 24 пациенток 1-й группы и 19 (76%) из 25 — 2-й группы. Количество дней дополнительной овариальной стимуляции и общая доза дополнительного р-ФСГ были наибольшими у пациенток 1-й группы и статистически значимо превышали данные показатели у пациенток 3-й группы (p=0,016). Статистически значимых различий данных показателей между 1-й и 2-й и между 2-й и 3-й группами не выявлено. Минимальное количество ооцит-кумулюсных комплексов было в 1-й группе и максимальное — в 3-й группе. Толщина эндометрия на момент ПЭ была статистически значимо выше у пациенток 3-й группы по сравнению с данным показателем у женщин 1-й и 2-й групп (табл. 3).

Оплодотворение с применением процедуры ИКСИ проведено в 55% случаев и не различалось в исследуемых группах. Число зрелых ооцитов у пациенток 1-й и 2-й групп статистически значимо не различалось (p= 0,074), в данных группах исследуемый показатель статистически значимо ниже, чем аналогичный показатель в 3-й группе. Установлено, что число оплодотворенных ооцитов (2PN) в 1-й группе было статистически значимо ниже, чем данный показатель во 2-й и 3-й группах. Частота оплодотворения среди групп не различалась. Число эмбрионов высокого качества в 3-й группе статистически значимо превышало данный показатель в 1-й группе и не отличалось от аналогичного показателя во 2-й группе. Число криоконсервированных эмбрионов во 2-й и 3-й группах было статистически значимо больше, чем аналогичный показатель в 1-й группе (табл. 4).

При изучении частоты отмены ПЭ в начатых циклах установлено, что отмена переноса наблюдалась чаще в 1-й и 2-й группах (33% протоколов). В 15% случаев отмена ПЭ происходила в 3-й группе. В подавляющем большинстве случаев отмена ПЭ в 1-й и 2-й группах связана с деградацией эмбрионов, во 2-й группе у 3 женщин отсутствовал ответ на КОС (см. табл. 4).

Всего ПЭ осуществлен у 66 (75%) из 88 пациенток. Оценка клинических результатов протоколов ЭКО по показателям частоты наступления беременности на ПЭ показала, что общая частота наступления беременности составила 25,8%, а частота клинической беременности — 22,7%. Частота биохимической и клинической беременности у пациенток 1-й группы составила 1 (6,25%) из 16 пациенток, что статистически значимо меньше аналогичных показателей, чем у пациенток 3-й группы (12 из 33 пациенток, р=0,037). Частота наступления клинической беременности у женщин 2-й (3 из 17) и 3-й (12 из 33) групп не различалась. Частота клинических беременностей на ПЭ в 1-й группе составила 6,25%, во 2-й группе 17,6% и в 3-й группе 36,4% (р_I—III=0,037; р_II—III=0,297) (см. рисунок).

Частота наступления беременности у пациенток 1-й группы статистически значимо не отличалась от данного показателя у пациенток 3-й группы. Это означает, что применение пролонгированного гонадотропина у женщин старшего репродуктивного возраста с нормальным овариальным резервом имеет хороший клинический результат. Однако стоит отметить, что у женщин 2-й группы частота наступления клинической беременности была ниже, чем у более молодых пациенток 3-й группы (17,6% по сравнению с 36,4%). Полученные данные сопоставимы с результатами других исследований, в которых частота наступления клинической беременности у женщин в возрасте 40— 44 лет не превышает 13% [10], что свидетельствует о почти четырехкратном снижении данного показателя по сравнению с женщинами младше 30 лет [11]. Столь низкие показатели эффективности программ ЭКО объясняются не только снижением качества ооцитов/эмбрионов у женщин старшего репродуктивного возраста, вероятно, связанным с нарушением энергетического баланса и эпигенетическими изменениями [12, 13], но и высокой частотой анеуплоидии [14], что обусловливает снижение частоты имплантации [10].

Результаты настоящего исследования показали, что пациентки трех групп независимо от показателей овариального резерва не имели статистически значимых различий в доле зрелых ооцитов и частоте оплодотворения. Несмотря на то что результаты исследований, выполненных M. Stensen и соавт. в 2010 г. [15] и M. Grondahl и соавт. в 2017 г. [16], также свидетельствуют о том, что частота оплодотворения не зависит от возраста женщины, данный вывод носит предположительный характер с учетом малого числа включенных в исследование пациенток.

Для получения ооцитов потребовалась разная доза гонадотропинов с максимальными значениями для женщин 1-й группы и минимальными для пациенток 3-й группы. Проведенное B. Alsbjerg и соавт. [17] в 2019 г. исследование также показало схожие с нашими результаты. Так, для получения 2,4±2,1 ооцита у пациенток с бедным ответом на КОС требовалось, помимо корифоллитропина альфа, дополнительное применение р-ФСГ (1679±814 МЕ) в течение 5,8±2,3 дня. Эти результаты свидетельствуют о снижении чувствительности к стимуляции не только с увеличением возраста, но в большей степени и в связи со снижением овариального резерва. Помимо возраста женщины, снижение овариального резерва является не менее важным фактором, оказывающим влияние на результативность программ ЭКО.

Пациентки старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом составляют одну из самых сложных и проблематичных групп. Не секрет, что эффективным методом преодоления бесплодия у данных пациенток являются программы с донорскими ооцитами. Использование стандартных протоколов с антагонистами ГнРГ, в данном случае с корифоллитропином альфа, у этой группы пациенток представляется возможным, однако, как показывают результаты, требуется дополнительное введение высоких доз р-ФСГ, что приводит к удорожанию лечения при низкой эффективности. Более низкая частота наступления клинической беременности у пациенток старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом обусловлена меньшим числом полученных ооцитов и, как следствие, меньшей вероятностью наличия эуплоидных эмбрионов по сравнению с пациентками 2-й группы. Известно, что овариальную стимуляцию следует адаптировать для получения количества ооцитов, необходимого конкретной пациентке, которое содержало бы по крайней мере один эуплоидный эмбрион. Большее количество полученных на цикл ооцитов могло бы компенсировать уменьшение качества ооцитов. Таким образом, для пациенток данной группы могут быть рекомендованы накопление эмбрионов в последовательных циклах [18], двойная стимуляция яичников в одном и том же цикле [17, 19, 20]. Логичнее всего использовать у данных пациенток стимуляцию с непрямыми индукторами овуляции [21, 22] с последующим проведением преимплантационного генетического тестирования и криопереносом. При желании пациентки провести свежий перенос, с учетом одинаковой эффективности, следует использовать мягкую стимуляцию [21].

Улучшить результативность может раннее введение триггера финального созревания фолликулов. Так, изучение экспрессии генов в гранулезных клетках, связанных с гонадотропиновой активностью, стероидогенезом, апоптозом и лютеинизацией, в протоколах ЭКО показало, что у женщин старше 43 лет происходит преждевременная лютеинизация при уже относительно небольших размерах фолликулов. Введение чХГ при размерах фолликулов 19—22 мм у женщин старшего репродуктивного возраста приводит к преждевременной лютеинизации фолликулов с получением «перезрелых» ооцитов низкого качества. Однако введение триггера при размере фолликула 16 мм сопровождается значительным уменьшением молекулярных признаков преждевременной лютеинизации и увеличением частоты наступления клинической беременности на ПЭ в 2 раза у женщин старше 43 лет [23].

В 2018 г. Y. Wu и соавт. [24] предоставили данные о том, что введение триггера финального созревания фолликулов у женщин с низким овариальным резервом при достижении размера доминантным фолликулом 16—18 мм в отличие от стандартного введения (18,5—20,5 мм) приводит к получению статистически значимо большей доли зрелых ооцитов и повышению частоты наступления клинической беременности. Помимо более раннего введения триггера, можно применять 2-й триггер финального созревания фолликулов (чХГ + агонист ГнРГ), что также улучшает результативность протоколов ЭКО у пациенток со сниженным овариальным резервом [25].

Существует четкая корреляция между увеличением возраста женщины и снижением вероятности наступления беременности в циклах ЭКО [26, 27].

В настоящее время нет способа влиять на снижение фертильности у женщин старшего репродуктивного возраста. Мы можем только попытаться предупредить эту биологическую и социальную проблему. Применение корифоллитропина альфа у пациенток старшего возраста с нормальными показателями овариального резерва является достаточно эффективным, исходя из показателя частоты наступления беременности на проведенный перенос эмбриона. Отмечается статистически значимо меньшее количество ооцитов у пациенток старшего репродуктивного возраста по сравнению с женщинами более молодого возраста. Количество эмбрионов высокого качества и криоконсервированных эмбрионов у пациенток старшего репродуктивного возраста с нормальными показателями овариального резерва статистически значимо не отличается от показателей у более молодых женщин. Настоящее исследование свидетельствует о возможности применять корифоллитропин альфа у пациенток старшего репродуктивного возраста для стимуляции суперовуляции. Однако, учитывая ретроспективный метод и малую выборку пациентов, для окончательного утверждения о достаточной эффективности использования пролонгированного препарата рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона в протоколах экстракорпорального оплодотворения у пациенток старше 37 лет необходимо проведение контролируемых рандомизированных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Яковлев П.П. — к.м.н., врач акушер-гинеколог ООО «Некст Дженерэйшн Клиник», Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-1443-9623; e-mail: iakovlevpp@gmail.com

Коган И.Ю. —д.м.н., проф., член-корр. РАН, врио директора. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Минобрнауки России, Санкт-Петербург, Россия; https://orcid.org/0000-0002-7351-6900; e-mail: iagmail@ott.ru

Гзгзян А.М. — д.м.н., рук. отд. вспомогательных репродуктивных технологий. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Минобрнауки России, Санкт-Петербург, Россия; https://orcid.org/0000-0003-3917-9493; e-mail: iagmail@ott.ru

Андреева Н.Ю. — клинический ординатор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Минобрнауки России, Санкт-Петербург, Россия; https://orcid.org/0000-0002-1928-1266; e-mail: Nelly8352@yahoo.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Яковлев П.П., Коган Ю.И., Гзгзян А.М., Андреева Н.Ю. Применение корифоллитропина альфа в программах экстракорпорального оплодотворения у женщин старшего репродуктивного возраста. Проблемы репродукции. 2019;25(5):-99. https://doi.org/10.1716/repro201925051

Автор, ответственный за переписку: Яковлев П.П. —
e-mail: iakovlevpp@gmail.com