Введение
Нарушение формирования пола (НФП) приводит к одной из самых актуальных проблем XXI века — бесплодию. Существует несколько вариантов НФП, которые представляют собой врожденные состояния, влияющие на репродуктивную систему, причем набор хромосом, развитие гонад или анатомические половые признаки являются атипичными. Причинами НФП могут являться патогенные изменения генома, аномалии половых хромосом, микроструктурные перестройки и генные мутации, затрагивающие участки, вовлеченные в половую дифференцировку у человека (SOX9, DAX1/NR0B1, AR/HUMARA) [2].
Многие исследования свидетельствуют о важной роли генетических факторов в развитии и функции репродуктивной системы [3].
Синдром XX-мужчины (46,XX тестикулярное нарушение формирования пола, или синдром де ля Шапеля) представляет собой редкое заболевание, характеризующееся несоответствием между фенотипом и генотипом. Выделяют две группы данного заболевания: SRY-позитивный синдром XX-мужчины и SRY-негативный [4]. Диагностика синдрома крайне важна для определения мужского фактора бесплодия, на который приходится примерно 50% случаев [5]. Не менее 30% случаев тяжелых форм нарушения фертильности у мужчин вызваны генетическими факторами [2].
Описание клинического случая
Пациент Б., 45 лет, обратился с супругой в кабинет бесплодного брака ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, супружеская пара направлена на комплексное обследование с диагнозом «первичное бесплодие».
Из анамнеза. Наследственность не отягощена, хронические заболевания, туберкулез, гепатит, операции, травмы отрицает. Получил курс лечения против сифилиса в 2010 г. (снят с учета у дерматовенеролога по месту жительства). Профессиональных вредностей нет. Прием алкоголя, табакокурение, наркотики отрицает. Сексологический анамнез пациента Б.: первый половой акт в возрасте 16 лет, внебрачные беременности у сексуальных партнерш отрицает, условно-физиологический ритм 2—3 раза в неделю, адекватные и спонтанные эрекции удовлетворительные, снижение либидо и сексуальной активности не отмечает. Эякуляторная латентность, составляющая 10—15 мин, пациента устраивает, контроль есть. Репродуктивная функция: первый брак в возрасте 20 лет, в течение двух лет зачатий не наступало, обследование не проводилось. Во втором браке с 38 лет, в течение 7 лет зачатия не было, контрацепция не осуществлялась.
При осмотре пациента Б. Телосложение правильное, конституциональный тип гиперстенический, висцеральное ожирение. Рост 155 см. Масса тела 73 кг. Индекс массы тела 30,4 кг/м2. Кожный покров физиологической окраски, эластичный, умеренной влажности. Оволосение тела горизонтальное, слабовыраженное. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Лимфоузлы не увеличены. Половой член грибовидный, головка полового члена чистая, наружное отверстие уретры не изменено, выделений из уретры нет. При пальпации правое и левое яички в объеме 5 см3 плотные, придатки не изменены, область паховых каналов не изменена.
Супруга пациента Б. 25 лет, имеет жалобы на отсутствие беременности более 5 лет. Из анамнеза. Наследственность не отягощена, хронические заболевания, туберкулез, гепатит, венерические заболевания, операции, травмы отрицает. Менструальная функция с 12 лет, цикл (29 дней, кровотечения 4—5 дней без особенностей) установился сразу. Половая функция с 17 лет. Репродуктивная функция: брак с 20 лет, беременностей в анамнезе нет.
Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований. При комплексном обследовании супружеской пары проведено исследование эякулята на спермоанализаторе SFA-500 (табл. 1), микроскопия нативного препарата не проведена. Выявленная олигоастенотератозооспермия тяжелой степени является показанием к цитогенетическому обследованию для выявления хромосомных аномалий согласно действующим клиническим рекомендациям (Мужское бесплодие. Клинические рекомендации. 21.05.2021) [1].
Таблица 1. Спермограмма пациента Б.
| Измеряемые параметры | Результат | Референсные значения |
| Объем, мл | 3,5 | От 2 |
| Консистенция | Вязкая | Вязкая |
| Вязкость, см | Менее 2 | До 2 |
| Цвет | Серовато-желтый | Молочно-белый или серовато-желтый |
| pH | 7,5 | 7,2—8,0 |
| Мутность | Мутная | Мутная |
| Слизь | Отсутствует | Отсутствует |
| Общая концентрация сперматозоидов, млн/мл | 2,25 | Более 20 |
| Общее число сперматозоидов в эякуляте, млн | 7,89 | Более 40 |
| Концентрация неподвижных сперматозоидов, млн/мл | 2,25 | — |
| Общее число сперматозоидов с прогрессивной подвижностью, млн | 0,01 | — |
| Общее число неподвижных и непрогрессивных сперматозоидов, млн | 7,88 | — |
| Подвижность быстрая прогрессивная (A), % | 0,02 | Более 25 |
| Подвижность медленная прогрессивная (B), % | 0,08 | |
| Подвижность прогрессивная (A+B), % | 0,09 | Более 50 |
| Неподвижные сперматозоиды, % | 99,88 | — |
| Нормальная морфология, % | 1,80 | Более 30 |
Исследование концентрации гормонов в сыворотке крови (табл. 2) пациента Б. показало следующие результаты — содержание тестостерона — 6,37 нмоль/мл, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) — 49,5 мМЕ/мл, лютеинизирующего гормона (ЛГ) — 23,62 мМЕ/мл, пролактина — 341,29 мМЕ/мл. На основании данных анамнеза и лабораторного обследования у пациента Б. установлен гипергонадотропный гипогонадизм.
Таблица 2. Уровень гормонов в сыворотке крови пациента Б.
| Показатель | Значение | Референсный интервал |
| Тестостерон, нмоль/л | 6,37 | 6,07—27,07 |
| ФСГ, мМЕ/мл | 49,5 | 1,27—19,26 |
| ЛГ, мМЕ/мл | 23,62 | 1,24—8,62 |
| Пролактин, мМЕ/мл | 341,29 | 55,9—278,3 |
| ТТГ, мМЕ/мл | 2,65 | 0,38—5,33 |
Примечание. ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; ТТГ — тиреотропный гормон.
Проведено исследование факторов азооспермии (delAZFa, AZFb, AZFc) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, с использованием набора реагентов для определения делеций локуса AZF (ООО «ДНК-Технология», Россия), результаты которого показали полную делецию локусов AZF.
Цитогенетическое исследование пациента Б. выявило женский кариотип — 46,XX, синдром де ля Шапеля (рисунок). Кариотип установлен с помощью классического цитогенетического метода (GTG-banding), который включает в себя культивирование лимфоцитов периферической крови с целью получения метафазных пластинок с последующим применением дифференциального окрашивания хромосом и идентификации их с помощью светового микроскопа [6]. Для установления варианта синдрома де ля Шапеля проведено исследование по выявлению наличия локусов гена SRY (Sex Determining Region Y). ДНК выделяли из венозной крови с помощью набора «ДНК-сорб-В» (ООО «Амплисенс, Россия) согласно инструкции производителя. Для обнаружения гена SRY использовали более доступный относительно секвенирования метод ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией. При молекулярно-генетическом исследовании установлено наличие локусов гена SRY при отсутствии Y-хромосомы. Супружеская пара проконсультирована врачом-генетиком.
Рис. Кариограмма пациента Б., 46,XX.
Заключительный диагноз пациента Б.: олигоастенотератозооспермия тяжелой степени, гипергонадотропный гипогонадизм, SRY-позитивный синдром де ля Шапеля (мужчина 46,XX); диагноз супружеской пары: женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N97.4).
Пациенту Б. назначена заместительная терапия препаратами тестостерона. С учетом женского бесплодия, связанного с мужскими факторами, и желания супружеской пары родить ребенка показаны вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) с использованием донорской спермы.
Наблюдение супружеской пары в кабинете бесплодного брака продолжается. Пациент Б. с супругой приняли решение об использовании донорской спермы для достижения беременности с помощью программы ВРТ внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения. Супружеская пара направлена в отделение ВРТ.
Обсуждение
Развитие мужского пола, мужских половых органов происходит при наличии Y-хромосомы с геном SRY, однако если во время сперматогенеза происходит случайная транслокация гена SRY с Y-хромосомы на X-хромосому, организм с женским кариотипом 46,XX получает мужской фенотип. Под влиянием генов, ответственных за формирование пола, происходит маскулинизация индивида, а при отсутствии таковых или инактивации развивается феминизация индивида [7]. Маскулинизация SRY-позитивных мужчин 46,XX вариабельна, описаны случаи атипичных гениталий, гинекомастии [8].
Наличие фенотипических мужских признаков и сформированных половых органов при кариотипе 46,XX свидетельствует о нарушении полового развития у пациента Б. Причиной SRY-позитивного синдрома XX-мужчины является транслокация фрагмента Y-хромосомы на X-хромосому (при конъюгации X- и Y-хромосом в зиготене и кроссинговере в сперматоцитах на стадии пахитены профазы 1 мейоза) [7], аномальный обмен между хромосомами происходит спонтанно (de novo) и не передается по наследству. Причина SRY-негативного синдрома XX-мужчины остается неизвестной, пациенты с данным диагнозом вероятнее будут иметь неоднозначные гениталии, нежели SRY-позитивные пациенты [9]. Описан случай пренатальной диагностики несоответствия кариотипа плода и фенотипического пола (SRY-позитивный синдром XX-мужчины на 18-й неделе беременности), который демонстрирует возможность предотвращения развития данной патологии на пренатальном этапе [9].
В большинстве случаев генетическая диагностика мужского бесплодия, обусловленная азооспермией или олигозооспермией тяжелой степени, ограничена и состоит из классического цитогенетического исследования, анализа AZF-микроделеций, частые патогенные варианты и полиморфизмы гена муковисцидоза (CFTR), определение количества CAG повторов гена рецептора андрогенов (AR/HUMARA) [3]. Клинически делеция всего локуса AZF либо делеции региона(ов) AZFa, AZFb приводят к тяжелым формам нарушения сперматогенеза — синдрому наличия исключительно клеток Сертоли и секреторной азооспермии. Полная или частичная делеция локусов AZF характеризуется сочетанием олигоастеноазооспермии с повышенными показателями уровней ФСГ и ЛГ, снижением уровня ингибина B и при этом нормальным уровнем тестостерона [10].
Согласно международным рекомендациям молекулярный анализ Y-хромосомы (микроделеции) не показан пациентам с хромосомными аномалиями (за исключением кариотипа 46,XY/45,X), однако, по данным литературы, наличие любого диагноза, сопровождающегося азоспермией или тяжелой олигозооспермией, должно быть показанием к проведению AZF-тестирования [11].
Значение цитогенетического и молекулярно-генетического исследования в случаях мужского бесплодия играет важную диагностическую роль, так как часто нарушение формирования пола в подростковом периоде может быть пропущено, а также компенсирующая фенотип транслокация гена SRY скрывает истинную причину мужского бесплодия. Мультидисциплинарный подход, включающий генетическое консультирование, психологическую поддержку, клиническое ведение и направление на экстракорпоральное оплодотворение, поможет пациентам с НФП достигнуть заветного желания — рождения ребенка.
Заключение
В статье представлен редкий случай нарушения полового развития (синдром де ля Шапеля, SRY-позитивный мужчина 46,XX), диагностированного с помощью цито- и молекулярно-генетических методов в результате исследования причин мужского бесплодия. В целях оптимизации медико-генетического консультирования пациентов, обращающихся по поводу бесплодного брака, рекомендуется комплексный подход к диагностике мужского бесплодия, включающий стандартное лабораторное обследование и генетические исследования, направленные на исключение или выявление наследственных факторов. Так, при обнаружении олигоастенозооспермии, олигоастенотератоспермии представляется рациональным на следующем этапе диагностики проведение AZF-тестирования и кариотипирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.