Введение
Описанная в 1793 г. патологоанатомом Мэтью Бэйли доброкачественная опухоль — миома (лейомиома, фибромиома, фиброма) матки в настоящее время диагностируется у 70% женщин [1]. Лейомиома матки лидирует среди невоспалительных заболеваний женских половых органов и занимает второе место в структуре гинекологической патологии [2, 3]. Частота выявления миомы матки неуклонно растет, что связано с внедрением более совершенных и доступных методов диагностики. Несмотря на достижения современной фармакологии, фибромиома матки остается преимущественно хирургической патологией. При наличии показаний к оперативному лечению, описанных в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации «Миома матки» (2020), некоторые женщины, желающие реализовать репродуктивную функцию, подвергаются органосохраняющим операциям [4]. Наиболее эффективной хирургической манипуляцией является миомэктомия, проводимая с применением различных доступов, однако частота рецидивов миоматозных узлов составляет 11,7—84,4% [5]. Радикальное лечение миомы матки, гистерэктомия, выполняется в 50—70% случаев от общего числа заболеваний матки, из них в 30% случаев — у пациенток репродуктивного возраста [6].
В настоящее время возрастает частота регистрации случаев лейомиомы матки у пациенток репродуктивного возраста до 35 лет. Вместе с тем среди современных женщин прослеживается тенденция к все более позднему деторождению в связи с повышением их социальной активности и ориентацией на реализацию в профессиональной деятельности [7]. Данные обстоятельства диктуют необходимость определения эффективности медикаментозных методов воздействия на клинические проявления фибромы матки у пациенток репродуктивного возраста с целью сохранения их фертильности и улучшения качества жизни.
Клиническая картина и патогенез миомы матки
Примерно у 60% больных миомой матки возникают клинические проявления заболевания, которые зависят от локализации и размеров миоматозных узлов. Классификация миомы матки разработана Международной федерацией гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) в 2011 г. и является актуальной в настоящее время [8]. Лейомиому матки подразделяют на субмукозную, которая в свою очередь имеет три типа: тип 0 — миоматозный узел в полости матки «на ножке»; тип 1 — меньше 50% составляет интрамуральный компонент; тип 2, в котором 50% и более узла расположено интрамурально. Миоматозный узел типа 3 контактирует с эндометрием, однако он полностью (100%) локализован в миометрии. Другие миоматозные узлы: тип 4 — интрамуральный узел; тип 5 — интрамурально-субсерозный с преобладающей (50% и более) интрамуральной частью; тип 6 — интрамурально-субсерозный с преобладающей субсерозной частью (интрамуральная — менее 50%); тип 7 — субсерозный миоматозный узел «на ножке»; тип 8 — миоматозные узлы других локализаций. Отдельно выделяют тип 2-5 — гибридная миома, контактирующая и с эндометрием, и с серозной оболочкой.
Одним из часто встречающихся симптомов миомы матки являются аномальные маточные кровотечения [9]. В настоящее время для систематизации основных причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста принято использовать классификацию FIGO PALM-COEIN (2011) [8], согласно которой маточные кровотечения при фибромиоме матки относятся к группе кровотечений с органическими причинами. В большинстве случаев данный симптом ассоциирован с миоматозными узлами субмукозной и/или интерстициальной локализации (F0—F5). Описаны несколько механизмов, приводящих к длительным и обильным маточным кровотечениям при миоме матки: нарушение микроциркуляции вследствие деформации полости матки; нарушение сократительной способности матки, растяжение полости матки и увеличение «менструирующей» поверхности при множественной миоме матки с интерстициальным расположением миоматозных узлов; нарушение процесса отторжения функционального слоя эндометрия и замедление регенерации кровоточащей поверхности слизистой матки после десквамации функционального слоя. Вследствие рецидивирующих обильных и/или длительных менструаций у женщин с лейомиомой матки ухудшаются гематологические показатели, в частности снижается уровень гемоглобина, то есть развивается хроническая постгеморрагическая анемия. Обмороки, головокружение, слабость и быстрая утомляемость, будучи клиническими проявлениями анемии, значительно снижают качество жизни женщин [10].
Крайне разнообразен по выраженности и локализации болевой синдром при миоме матки. Миоматозный узел ретроперитонеальной локализации, ущемляя крестцовые нервы, вызывает вторичный ишиас с корешковой болью. Ноющая боль в пояснично-крестцовой области характерна для субсерозного миоматозного узла, расположенного по задней стенке матки, схваткообразная — для субмукозного. Болевая симптоматика может быть обусловлена венозным застоем и даже тромбозом вен малого таза и нижних конечностей, чему способствует сдавление венозных сплетений при параметральном росте фибромиомы матки. У некоторых пациенток с расположением узла/узлов лейомиомы в области перешейка матки развиваются нарушения мочеиспускания за счет сдавления мочевого пузыря и нарушения его иннервации. Реже других встречается такое осложнение, как перекрут ножки субсерозного узла с развитием дегенеративных осложнений в нем, что является показанием к неотложному хирургическому лечению [11].
В XXI веке значительно возросла распространенность миомы матки среди женщин в возрасте до 35 лет. Вместе с тем увеличивается возраст первых и последующих родов, в том числе у женщин с лейомиомой матки. Совокупность данных факторов приводит в целом к снижению фертильности. Репродуктивные неудачи у женщин с миомой матки могут быть связаны с изменением ангиогенеза в миометрии [12]; нарушением функциональных характеристик мерцательного эпителия маточных труб вследствие близлежащего расположения к ним миоматозных узлов [13]; изменением структуры эндометрия при субмукозной и интрамурально-субмукозной локализации миоматозных узлов [14]; наличием аномальной сократительной активности миометрия, которая препятствует оплодотворению и имплантации плодного яйца в толщу функционального слоя эндометрия [15]. Описаны различные варианты нарушения рецептивности эндометрия у женщин с бесплодием при наличии клинически значимой миомы матки (диаметр миоматозного узла более 40 мм) [16]. Помимо отрицательного влияния на репродуктивную функцию, миома матки повышает частоту осложнений беременности [17]. Развитию преэклампсии и задержке роста плода при наличии у пациентки фибромиомы матки могут способствовать аномальный неоангиогенез и неполноценность волн трофобластической инвазии. Возможно формирование неправильного положения плода и предлежания плаценты при множественной фиброме матки с миоматозными узлами различного диаметра и локализации. Истмико-цервикальная недостаточность, развившаяся как осложнение беременности при шеечной и шеечно-перешеечной локализации узлов лейомиомы, в ряде случаев приводит к преждевременным родам. Несвоевременное излитие околоплодных вод и аномалии родовой деятельности чаще наблюдаются у женщин с миомой матки. Наиболее грозными осложнениями фибромиомы матки во время беременности являются некроз миоматозного узла и разрыв матки, к которому предрасполагает наличие рубца после проведенной ранее миомэктомии. Перечисленные клинические ситуации являются показаниями к проведению экстренного оперативного вмешательства, а также могут привести к потере беременности.
Аномальные маточные кровотечения, хронические тазовые боли и бесплодие/невынашивание беременности, ассоциированные с миомой матки, и даже знание об опухоли, находящейся в организме, негативно влияет на качество жизни женщин. Снижение социального функционирования и трудоспособности отмечают 53,7% пациенток с миомой матки, отрицательные моменты сексуальной жизни — 42,9% женщин [18]. Применение различных технологий, как хирургических, так и медикаментозных, направленных на уменьшение клинических проявлений миомы матки, позитивно влияет на все стороны жизни пациенток. Среди хирургических методов лечения эмболизация маточных артерий улучшает качество жизни женщин на 50,9%, миомэктомия с последующим шестимесячным применением гормональной контрацепции, профилактикой венозных тромбоэмболических осложнений и спаечного процесса — на 44,2%, миоэктомия без курса реабилитации — на 36,7% [19]. Изолированное использование ряда лекарственных препаратов также в различной степени повышает показатели качества жизни у женщин с лейомиомой матки, однако подобные исследования немногочисленны.
Фибромиома матки является моноклональной опухолью матки, то есть развивается из одной аномальной клетки. Согласно актуальным теориям, клетка-предшественница миомы матки возникает в результате дефекта клетки во время онтогенетического развития или после повреждения клетки в сформировавшейся матке.
Начиная с XX века в источниках литературы регулярно появляются публикации, свидетельствующие о роли половых стероидных гормонов в формировании и развитии миоматозных узлов. В фундаментальном исследовании Г.А. Савицкого (1991) описана гормональная зависимость процессов образования и роста миоматозных узлов, главным индуктором которых считался эстрадиол [20]. Установлена прямая связь между количеством рецепторов эстрадиола и содержанием гладкомышечной ткани в миоматозных узлах. Как следствие, зарегистрирована положительная зависимость между количеством рецепторов эстрогенов и величиной опухоли; большее содержание эстрогеновых рецепторов отмечено в центральной части крупных миом [21].
В настоящее время большое значение в патогенезе миомы матки отводится прогестерону [22]. Результаты клинических и биохимических исследований подтверждают способность прогестерона повышать частоту соматических мутаций в клетках миометрия и способствовать развитию фибромиомы матки. Прогестерон участвует в гормонопосредованной стимуляции роста миоматозных узлов. Более 90% клеток узлов лейомиомы содержат рецепторы прогестерона, которые взаимодействуют с сигнальными факторами роста и активируют их [23]. В результате активации различных ростовых факторов, таких как основной фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor — bFGF), эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF)и трансформирующий фактор роста (TGF), нарушается баланс процессов пролиферации и апоптоза миоцитов в миометрии, и возникает очаговая (локальная) гиперплазия миометрия с последующим формированием миоматозных узлов. В узлах лейомиомы также отмечена повышенная экспрессия ингибиторов апоптоза: протоонкогена bcl-2 и регулятора клеточной пролиферации ki-67 [24]. Полученные доказательства об уменьшении размеров опухоли на фоне использования антипрогестагенов служат подтверждением значимой роли прогестерона в патогенезе миомы матки [25]. Как прогестерон, так и эстрогены способны стимулировать избыточное накопление внеклеточного матрикса, который, в свою очередь, служит «резервуаром» профибротических факторов роста и усиливает их активность [26].
В работе А.Н. Стрижакова и соавт. (2011) установлено, что в миоматозных узлах повышено количество ассоциированной микробной флоры по сравнению с окружающими тканями матки, и описаны зоны роста миомы матки в виде пучковой пролиферации гладкомышечных клеток вокруг воспалительных инфильтратов [27]. Аналогичные данные получены в исследовании А.Л. Тихомирова и соавт. (2021), в результате которого выявлено наличие воспалительной реакции на Nocardia spp, Prevotella spp, Kingella spp., Clostridium ramosum, Peptostreptococcus anaerobius, Eubacterium spp. при анализе биоптатов миоматозных узлов и определении микробиоценоза в данном материале. При микроскопии срезов тканей маток с наличием эндомиометрита зарегистрировано формирование «зачатков» узлов лейомиомы вокруг воспалительных очагов в околососудистых зонах миометрия [28]. Результаты описанных исследований могут свидетельствовать о существенной роли инфекционных факторов в патогенезе фибромиомы матки.
Быстрый темп роста миомы матки зарегистрирован у женщин с высоким уровнем тревожности и депрессией. Эмоциональная лабильность приводит к спазму сосудов и гипоксии ткани, в том числе и в миоматозных узлах. В работе М.Л. Добрыниной и соавт. (2013) стрессовое состояние отмечено как первостепенный фактор развития лейомиомы матки [29].
Наследственную предрасположенность к развитию миомы матки вследствие генетически детерминированного увеличения экспрессии эстрогенов в миометрии отражает распространенность семейных форм заболевания. Исследования показывают, что у ближайших родственниц лейомиома матки диагностируется в 2—3 раза чаще, чем в популяции, и риск формирования миоматозных узлов выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных [1]. Наличие миомы матки у родственницы первой генерации в 4,2 раза увеличивает вероятность развития заболевания.
Риск формирования миоматозных узлов увеличивается при индексе массы тела пациентки более 24 кг/м2 и возрастает на 21% на каждые 10 кг прибавки массы тела. С 1894 г. принадлежность к негроидной расе рассматривается как фактор развития фибромиомы матки [30]. Основным предиктором заболевания является фермент катехол-О-метилтрансфераза, который участвует в метаболизме эстрогенов и встречается у 47% афроамериканок и только у 19% женщин европеоидной расы. Определено, что представительницы негроидной расы в 3—9 раз более подвержены развитию миомы матки [31]. Прием антиэстрогенного препарата тамоксифена, который в 20% случаев действует как агонист рецепторов эстрогенов в матке и тем самым увеличивает пролиферативную активность в эндометрии и миометрии, также рассматривают как фактор риска лейомиомы матки. Повышенная вероятность возникновения миоматозных узлов связана с наличием в анамнезе прерванной беременности (артифициальный аборт) и/или спонтанных потерь, а также с наступлением беременности в позднем репродуктивном периоде. Данные причины приводят к отсутствию и/или сокращению периодов физиологической аменореи (беременность, лактация), а следовательно, к более продолжительному циклическому воздействию половых гормонов в течение жизни женщины. Риск развития миомы матки уменьшается соразмерно числу доношенных беременностей: так, среди женщин, родивших 5 детей, в 4 раза реже отмечается регистрация случаев фибромиомы матки.
В литературе опубликованы результаты ряда исследований, свидетельствующих о наличии протективного эффекта комбинированных гормональных контрацептивов в отношении миомы матки. Одно из масштабных и пролонгированных во времени исследований проведено в Великобритании с 1974 по 1986 г. Первоначально в исследование включены 17 032 женщины, каждая из которых использовала комбинированные гормональные контрацептивы в течение не менее 5 мес до начала исследования, возраст пациенток составлял от 25 до 39 лет. Частота визитов женщины к врачу-исследователю составляла не реже одного раза в год; число выбывших пациенток из исследования не превышало 3% в год. Спустя 11 лет наблюдения у 538 испытуемых диагностирована миомы матки, контрольную группу сформировали из 535 здоровых женщин. В 1986 г. опубликованы результаты данного исследования, которые продемонстрировали снижение риска развития миомы матки на 17% при 5-летней продолжительности использования комбинированных оральных контрацептивов, при 10-летней — на 31% [32].
С 1986 по 1997 г. в Италии проводилось исследование по типу «случай — контроль». Основную группу составили 843 женщины в возрасте от 18 до 54 лет с гистологически подтвержденным диагнозом миомы матки вследствие хирургического лечения заболевания в анамнезе. Показаниями к оперативному вмешательству послужили рецидивирующие маточные кровотечения и диаметр миоматозных узлов более 10 см по данным эхографического исследования. В контрольную группу включены 1557 пациенток, которым проведено медицинское обследование и исключен диагноз лейомиомы матки. Для получения информации использованы анкеты, включающие разделы с вопросами о личностных характеристиках и привычках, данные акушерско-гинекологического анамнеза и подробную историю использования комбинированных оральных контрацептивов. Результаты проведенного исследования, опубликованные в 1999 г., показали, что прием комбинированных гормональных контрацептивов в течение 4—6 лет способствовал снижению риска развития миомы матки на 17—20%, в течение 7 и более лет — на 50% [33].
В Оксфордском проспективном исследовании Ассоциации планирования семьи (L.M. Marshall и соавт., 1998) осуществлялось наблюдение за 95 061 пациенткой в течение 6—10 лет. За 326 116 человеко-лет наблюдения зарегистрировано 3006 случаев миомы матки. В процессе статистической обработки результатов исследования продемонстрировано снижение риска развития лейомиомы матки при увеличении продолжительности приема комбинированных оральных контрацептивов [34].
Три представленных выше исследования включены в метаанализ (J. Qin и соавт., 2013), который остается актуальным и подтверждает более низкую распространенность миомы матки среди женщин, когда-либо применявших монофазные комбинированные оральные контрацептивы [35]. Отечественное исследование под руководством А.Л. Тихомирова и соавт. (2011) проведено методом ретроспективного анализа данных анамнеза 1400 женщин с миомой матки. Результаты этой работы сходны с ранее представленными данными и показывают, что лейомиома матки чаще диагностируется у женщин, не использовавших в прошлом и настоящем сколько-нибудь продолжительную комбинированную гормональную контрацепцию [36].
Несмотря на значительное количество исследований, патогенез миомы матки остается до конца не изученным. Наиболее актуальной в настоящее время остается гормональная теория патогенеза данной патологии (в частности, влияние прогестерона).
Терапевтические подходы к ведению пациенток с миомой матки
При отсутствии показаний к оперативному лечению миомы матки может быть использована лекарственная терапия для уменьшения выраженности симптомов заболевания. Медикаментозное воздействие направлено на стабилизацию/уменьшение размеров миоматозных узлов, однако не способствует их полной редукции и полному излечению пациенток с лейомиомой матки [37]. В настоящее время прогестерон рассматривают как ключевой фактор в развитии миомы матки, что позволяет успешно применять антигестагены для регулирования уровня экспрессии рецепторов прогестерона [38]. На фоне использования препаратов данной группы у большей части женщин развивается аменорея, что является положительным эффектом у пациенток с фибромиомой матки, страдающих аномальными маточными кровотечениями. После курса мифепристона в дозе 50 мг ежедневно в течение 3 мес зарегистрировано уменьшение диаметров миоматозных узлов на 58%. Антипрогестины уменьшают степень выраженности болевого синдрома у 83,7% пациенток [39]. Положительное влияние на качество жизни женщин с миомой матки при использовании данных препаратов описано в исследовании Я.А. Лебедевой и соавт. (2019) [40].
В качестве предоперационной подготовки используют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3—6 мес. Данные препараты, вызывая атрофические процессы в эктопическом и эутопическом эндометрии, являются индукторами уменьшения размеров миоматозных узлов и средствами, способствующими снижению объема кровотечения. В то же время, приводя к супрессии синтеза эстрогенов, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона ведут к развитию синдрома, сходного с климактерическим, что ограничивает срок их использования [41].
Установка внутриматочной рилизинг-системы, содержащей левоноргестрел, не влияет на стабилизацию и уменьшение размеров миоматозных узлов [42]. Однако данный метод контрацепции оказался эффективным средством лечения геморрагического синдрома при миоме матки, что положительно влияет на качество жизни женщин [43].
Нестероидные противовоспалительные препараты за счет снижения активности циклооксигеназы 2-го типа нивелируют симптомы лейомиомы матки. Препараты данной группы способствуют уменьшению объема кровопотери в среднем на 124 мл за цикл, а также уменьшают интенсивность болевого синдрома [44]. Еще одним терапевтическим средством, приводящим к уменьшению менструальной кровопотери при фиброме матки на 40%, являются препараты транексамовой кислоты.
Основным митогенным фактором в развитии миоматозных узлов, как указано ранее, считается прогестерон, эстрогены осуществляют вспомогательную функцию. Комбинированные гормональные контрацептивы, применяемые с целью защиты от нежелательной беременности, не только оказывают мощный протективный эффект, но и успешно используются для нивелирования клинических проявлений миомы матки [45]. Препараты данной группы подавляют фолликулогенез и овуляцию, и, как следствие, ежемесячные циклические процессы в эндометрии и миометрии; ликвидируют колебания половых гормонов в связи с отсутствием естественного менструального цикла. Согласно 5-й редакции руководства Всемирной организации здравоохранения «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» (2015) (Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th ed. Geneva: World Health Organization; 2015), миома матки относится к 1-й категории приемлемости для использования гормональных методов контрацепции (не является ограничением для использования данной группы противозачаточных препаратов) [46]. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы низкодозированные монофазные комбинированные гормональные контрацептивы, доза этинилэстрадиола в которых не превышает 35 мкг/сут; лекарственные формы представлены таблетированными препаратами, влагалищной и трансдермальной рилизинг-системами. Помимо монофазных комбинированных контрацептивов, можно использовать низкодозированный трехфазный оральный контрацептив. Последний содержит этинилэстрадиол, доза которого составляет 35 мкг/сут в 1—7 таблетках и 30 мкг/сут в 8—21 таблетке, и дезогестрел. Дезогестрел является метаболически нейтральным 19-норстероидом 3-го поколения, в составе препарата его доза ступенчато изменяется от 50 до 150 мкг/сут (7+7+7), что позволяет снизить цикловую доза прогестина на 40%. Применяются также гормональные контрацептивы с эстрогенами, биоидентичными натуральным. Использование комбинированных гормональных контрацептивов является высокоэффективным методом контрацепции, исключая аборт как один из факторов риска развития миомы матки. При применении эстроген-гестагенных контрацептивов женщинами с лейомиомой матки отмечен ряд положительных неконтрацептивных эффектов.
Аномальные маточные кровотечения являются самым частым клиническим проявлением фибромиомы матки и существенно нарушают качество жизни женщин. Комбинированные гормональные контрацептивы в целом уменьшают объем кровянистых выделений в дни менструальноподобной реакции и в ряде случаев успешно применяются для лечения аномальных маточных кровотечений у женщин с миомой матки, что способствует снижению частоты оперативных вмешательств по поводу данной патологии [47].
При применении комбинированных оральных контрацептивов отмечена стабилизация размеров миоматозных узлов диаметром до 15 мм, что отражено в результатах исследования А.Л. Тихомирова (2013) [23]. Использование препаратов данной группы при миоматозных узлах диаметром 15 мм и более, но не являющихся показанием к оперативному лечению, может приводить как к стабилизации размеров узлов, так и к их увеличению [23]. Ряд положительных неконтрацептивных эффектов эстроген-гестагенных контрацептивов позволяет считать их препаратами, способствующими сохранению фертильности и соматического здоровья женщин.
Известно, что симптомная миома матки, снижая качество жизни пациенток, отрицательно влияет на психоэмоциональную составляющую здоровья женщин. В настоящее время для оценки качества жизни, учитывающей субъективную точку зрения пациентки, используется опросник SF-36 «Оценка качества жизни». Данный опросник применяется в США и европейских странах; он переведен на русский язык и валидирован в нашей стране. Результаты 40 исследований по оценке качества жизни женщин с миомой матки с использованием опросника SF-36 показали статистически значимое снижение всех доменов анкеты по сравнению со здоровыми женщинами. В 2017 г. В.Н. Прилепской и соавт. проведено исследование качества жизни пациенток с лейомиомой матки и аномальными маточными кровотечениями в анамнезе на фоне использования комбинированных гормональных контрацептивов, в результате отмечено повышение ежедневной активности и работоспособности женщин [48]. Работы по изучению качества жизни пациенток с симптомной миомой матки при применении/неприменении комбинированной гормональной контрацепции в сравнительном аспекте в настоящее время не представлены.
Заключение
Лейомиома матки остается распространенной гинекологической патологией. Неуклонно увеличивается возраст первых родов, вместе с тем миома матки все чаще диагностируется у женщин 20—25 лет. Наличие миоматозных узлов неблагоприятно отражается на репродуктивной функции женщин, отрицательно влияет на соматическое здоровье пациенток и на качество их жизни. Гормональная теория патогенеза фибромиомы матки является наиболее актуальной; главным инициатором роста опухоли считается прогестерон. Хирургические органосохраняющие методы лечения не исключают рецидивов заболевания. В настоящее время не разработаны специфические медикаментозные методы лечения миомы матки. Используемые группы лекарственных препаратов приводят лишь к облегчению клинических проявлений миомы матки и в ряде случаев к стабилизации размеров узлов лейомиомы. Результаты проведенных исследований по изучению комбинированных гормональных контрацептивов свидетельствуют о наличии ряда положительных неконтрацептивных эффектов данных препаратов в отношении фибромы матки. Эстроген-гестагенные контрацептивы уменьшают объем кровянистых выделений, снижают выраженность болевого синдрома и препятствуют возникновению аномальных маточных кровотечений у женщин с лейомиомой матки. Опубликованы описания случаев (case report) и серии случаев, отражающие данные о стабилизации и уменьшении размеров миоматозных узлов на фоне использования комбинированных гормональных средств контрацепции. Однако результатов проведенных исследований недостаточно для достоверной оценки влияния данных препаратов на риск возникновения фибромиомы матки и темпы роста миоматозных узлов, а также на качество жизни женщин с миомой матки. Учитывая высокую частоту выявления лейомиомы матки и ее негативное влияние на различные сферы жизни пациенток, следует отметить необходимость дальнейшего изучения влияния различных медикаментозных препаратов, в том числе комбинированных гормональных контрацептивов, на клиническое течение миомы матки и качество жизни пациенток.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Аганезова Н.В., Аганезов С.С.
Сбор и обработка материала — Шило М.М., Аганезова Н.В., Аганезов С.С.
Написание текста — Шило М.М., Аганезов С.С.
Редактирование — Аганезова Н.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.