Необходимость широких профилактических мероприятий в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и факторов риска (ФР) их развития очевидна, однако основная проблема заключается в том, что взрослое население России в массе своей отказывается в них участвовать, а заявленная при опросах профилактическая активность зачастую не сопровождается сколько-нибудь ощутимыми на популяционном уровне результатами [1, 2]. Анализ данной проблемы в первую очередь требует максимально детальной характеристики такого явления, как профилактическое поведение на уровне отдельного индивидуума [3]. Нами разработан оригинальный методический подход к оценке профилактического поведения на примере пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС), особенностью которого является многосторонний характер оценки активности и эффективности.

Исследование проводилось в кардиологическом, неврологическом, нефрологическом отделениях и отделении ветеранов войн областной клинической больницы, а также в поликлинике областного клинического кардиологического диспансера Твери. Одним независимым исследователем проводилась сплошная выборка в исследование больных ГБ, другим — больных ХИБС, соответствующих критериям включения и исключения. Критерии включения в исследование пациентов с ГБ: лица обоих полов в возрасте от 18 лет и старше; систолическое артериальное давление (САД) 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт.ст. и выше или прием гипотензивных препаратов в течение двух последних недель независимо от уровня АД; пациенты с ХИБС — лица обоих полов в возрасте от 18 лет и старше; перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, подтвержденный документально, и/или стенокардия напряжения с наличием транзиторной ишемии миокарда, доказанной в нагрузочном тесте. Общими критериями исключения являлись: вторичная артериальная гипертония (АГ), аритмии, требующие дополнительной антиаритмической терапии; застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; дисциркуляторная энцефалопатия III степени. Нозологически специфичные критерии исключения для пациентов с ГБ — ИБС, требующие дополнительной антиангинальной терапии; для пациентов с ХИБС — острые формы ИБС и стенокардия напряжения IV ФК.

Источниками информации служили медицинская документация, обследование и данные опроса по оригинальной комплексной анкете. Процедура обследования включала регистрацию паспортных данных, антропометрию (измерение роста, массы тела, окружности талии и бедер), измерение АД, традиционное физикальное исследование, лабораторные (включая холестерин крови) и инструментальные исследования (электрокардиография, эхокардиография, велоэргометрия).

Оригинальная комплексная анкета была составлена на основе анкет, применявшихся в эпидемиологических исследованиях [4—8], и содержала следующие разделы: I — паспортные данные и сведения о семейном положении, социально-экономическом статусе, образовании, трудоспособности; II — вопросы о пищевых и вредных привычках; III — сведения об отягощенной наследственности по АГ и ССЗ; IV — вопросы о физической активности; V — вопросы об осведомленности о ФР, осложнениях, путях профилактики ССЗ; VI — вопросы о регулярности контроля состояния здоровья, проявлениях заболевания; VII — вопросы об осведомленности о собственном лечении и выполнении лекарственных назначений и рекомендаций по коррекции ФР, сведения о доверии медицинским работникам и об удовлетворенности медицинской помощью; VIII — сведения о социальной поддержке; IX — сведения о сопутствующих ССЗ, субъективной оценке состояния своего здоровья и сердечно-сосудистого риска. Кроме того, пациентам предлагалось ответить на вопросы теста SF-36 для оценки качества жизни и СМОЛ для оценки психологических и психопатологических особенностей личности.

В исследовании участвовали 285 больных ГБ — 126 (44,2%) мужчин и 159 (55,8%) женщин в возрасте 28—75 лет (средний возраст 54 года): 12 (4,2%) человек с I стадией ГБ, 206 (72,6%) — со II, 67 (23,2%) — с III, 16 (5,3%) с I степенью АГ, 206 (72,6%) — со II и 63 (22,1%) — c III. Самостоятельно заполнили анкеты 203 (71,2%) человека, 82 (28,8%) были опрошены врачом. Во всех случаях неполного или неправильного заполнения анкет (92 анкеты, 32,3%) при повторной встрече с респондентами врачом вносились соответствующие дополнения и исправления.

Из 223 больных ХИБС — 121 (54,3%) мужчина и 102 (45,7%) женщины в возрасте 38—75 лет (средний возраст 56 лет) — все пациенты переносили инфаркт миокарда (средний возраст при первом инфаркте — 52 года). У 47 (21,1%) пациентов в анамнезе отмечались повторные инфаркты миокарда. У 69 (30,9%) пациентов инфаркт миокарда был менее 6 мес назад, у 44 (19,7%) — от 6 мес до 1 года назад, у 41 (18,4%) — до 2 лет назад и у 69 (30,9%) — более 2 лет назад. Стенокардия напряжения имелась у 174 (78,0%) пациентов (I ФК — у 8 (3,6%), II ФК — у 67 (30,0%), III ФК — у 99 (44,4%), АГ — у 165 (74,0%). Самостоятельно заполнили анкеты 154 (69,1%) человека, 69 (30,9%) были опрошены врачом. Во всех случаях неполного или неправильного заполнения анкет (107 анкет, 48,0%) при повторной встрече с респондентами врачом вносились соответствующие дополнения и исправления.

Все изучаемые переменные были разделены на три группы: 1) компоненты профилактического поведения (ПП; зависимые переменные), отражающие его активность и разносторонность при субъективной оценке самого пациента, 2) объективные и субъективные показатели (зависимые переменные) эффективности профилактических мер согласно общепринятым лечебно-профилактическим целям, 3) факторы, потенциально влияющие на ПП (независимые переменные), анализ которых в данной статье не приводится. Все переменные, отражавшие ПП, были объединены в однородные группы, характеризующие: 1) здоровое питание, 2) отказ от курения, 3) ограниченное употребление алкоголя, 4) регулярную физическую активность, 5) самоконтроль состояния здоровья, 6) приверженность (комплаенс) врачебным рекомендациям по медикаментозному и немедикаментозному лечению, 7) динамику профилактической активности за последний год.

Для создания адекватных моделей активности ПП, с одной стороны, был необходим учет каждого из множества перечисленных компонентов ПП, с другой — использование минимального набора зависимых переменных. Решением данной задачи стало создание интегральных показателей (ИП), объединяющих «родственные» переменные каждой из семи описанных групп. Для создания таких ИП проводился корреляционный анализ внутри каждой группы, а также с другими компонентами ПП и оценивались достоверность корреляционных связей, их сила и направленность. ИП создавались из «родственных» переменных, имеющих достоверные положительные корреляционные связи между собой и с другими компонентами ПП, а переменные, выделяющиеся из общей картины корреляций, исключались из дальнейшего анализа или анализировались самостоятельно. ИП каждой группы переменных был создан путем суммирования числовых значений «родственных» переменных анализируемой группы, соответствующих указанному условию. Суммарный ИП каждой группы являлся ранговой шкалой с определенным диапазоном значений. Каждый ИП был в последующем трансформирован в бинарную переменную путем объединения его порядковых значений. Общая оценка активности ПП проводилась с учетом приведенных 7 компонентов. В рамках каждого компонента ПП созданная бинарная переменная отражала случаи адекватного ПП согласно установленным критериям. В дальнейшем на основании этих 7 переменных была рассчитана суммарная композитная шкала активности ПП. Минимально возможное количество баллов по данной шкале равнялось 1 (отсутствие ПП по всем 7 составляющим), максимальное — 8 (адекватное ПП по всем 7 составляющим).

Оценка эффективности ПП также представляла собой этапный процесс. На первом этапе были определены основные показатели, которые предстояло учесть в оценке эффективности ПП. Если оценка активности ПП у пациентов с ХИБС методически не отличалась от таковой у больных ГБ, то оценка эффективности ПП учитывала у больных ХИБС более широкий круг показателей. В обоих случаях их выбор основывался на общепринятых критериях и их целевых нормативах для лечебно-профилактических мероприятий [9—12].

Критериями оценки эффективности ПП у больных ГБ служили уровни САД и ДАД, холестерина крови, индекса массы тела, отсутствие привычки курить или стойкий отказ от курения, физические упражнения в свободное время, отсутствие привычки потребления алкоголя или его умеренное потребление; у больных ХИБС дополнительно оценивались наличие и тяжесть стенокардии напряжения, а также уровень пульса в покое.

Было решено провести двухстепенную оценку эффективности ПП на основании более (полная эффективность ПП) и менее жестких (частичная эффективность ПП) критериев (табл. 1).

Анализ шкал активности ПП показал (рис. 1),

Анализ шкал эффективности ПП не выявил больных ГБ и ХИБС с полноценным и всесторонним контролем своего заболевания (рис. 2, 3).

Как и ожидалось, между шкалами активности и эффективности ПП имелась прямая корреляционная связь (табл. 3).

1. Анализ активности и эффективности ПП с учетом всех основных составляющих переменных позволяет всесторонне оценить как заявленную пациентом профилактическую активность в отношении ССЗ и ФР их развития, так и ее результативность.

2. Активность и эффективность ПП у больных ГБ и ХИБС в целом заслуживают неудовлетворительной оценки.

3. Случаи полностью адекватной профилактической активности и полной эффективности контроля своего заболевания с позиций современных международных и национальных рекомендаций у больных ГБ и ХИБС не встречаются.

4. У больных ХИБС по сравнению с больными ГБ указание на профилактическую активность менее надежно в плане предсказания эффективности профилактических мероприятий.

5. Судя по эффективности ПП, больные ГБ и ХИБС чаще переоценивают, чем недооценивают свою профилактическую активность.