Масштабная программа модернизации здравоохранения России интегрирована в социально-экономические преобразования страны и является ответом на программу «Глобальные цели Тысячелетия» (ООН), направленные на профилактику болезней и здоровый образ жизни, снижение детской и материнской смертности, доступность медицинской помощи, борьбу с бедностью.

Модернизация здравоохранения России включает три этапа. Первый — приоритетный национальный проект «Здоровье» (2006—2010), ориентировочная стоимость которого составила 380 млрд руб. Его основные цели:

— укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности;

— повышение доступности и качества медицинской помощи;

— укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе;

— развитие профилактической направленности здравоохранения;

— удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи.

Для реализации поставленных целей использовался следующий инструментарий:

— повышение размеров заработной платы выборочным категориям медицинского персонала: участковым врачам и медицинским сестрам;

— поставка в амбулаторно-поликлинические учреждения оборудования, машин скорой помощи;

— строительство федеральных центров (сердечно-сосудистой хирургии, перинатальных);

— дополнительная иммунизация населения;

— введение родового сертификата;

— пренатальный и неонатальный скрининги;

— диспансеризация населения в возрасте 35—55 лет.

Реализация мер только в части повышения заработной платы врачебному и сестринскому персоналу и внедрение родовых сертификатов позволили повысить укомплектованность первичного звена здравоохранения до 83—87% в 2010 г. против 65—70% в 2006 г., увеличить количество женщин, вставших на учет в течение первых 12 нед беременности, соответственно с 72 до 83,9% в 2011 г. [1]. За период 2008—2010 гг. аудиологическим скринингом были охвачены 2 млн детей, что позволило выявить из их числа более 7000 новорожденных с нарушением слуха. Проведение своевременных и современных методов лечения, в том числе кохлеарной имплантации (1700 случаев), позволили вернуть слух и тем самым повысить качество жизни этих детей.

В ходе второго этапа модернизации здравоохранения России (2011—2012) была существенно укреплена материально-техническая база учреждений здравоохранения, активно разрабатывались и внедрялись в территориях порядки и стандарты медицинских услуг, началась целенаправленная информатизация медицинских учреждений [2]. Стоимость второго этапа составила 633 млрд руб. [3].

В качестве ярких примеров достижений отрасли на этом этапе можно отметить:

— организацию в стране 522 центров здоровья, в том числе 193 для детей, деятельность которых направлена на выявление факторов риска неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни;

— создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным [4], что позволило снизить младенческую смертность с 10,2 в 2006 г. до 7,3‰ в 2011 г.;

— дальнейшее формирование законодательной и нормативной базы здравоохранной стратегии, порядков и стандартов оказания медицинской помощи, направленных на повышение доступности и качества медицинских услуг населению;

— информатизация здравоохранения, которая нашла наиболее полное отражение в создании общероссийского регистра врачей, отборе и направлении пациентов на высокотехнологичные виды медицинской помощи;

— развитие высокотехнологичных видов медицинской помощи, которую получили в 2011 г. 322 тыс. человек, в том числе 54,7 тыс. детей против соответственно 128 тыс. и 19,8 тыс. в 2006 г.

Третий этап модернизации рассчитан на 2013—2014 гг. Его приоритетами определены: создание эффективной системы профилактики неинфекционных заболеваний и трехэтапной системы реабилитации, которая является практически единственным маркером качества оказания высокоспециализированной медицинской помощи. Актуальность приоритетов в части детей и подростков определяется демографическими особенностями последних лет [5]. В соответствии с переписью населения 2010 г. число детей в возрасте от рождения до 17 лет составило 26,3 млн человек. По сравнению с 1992 г. оно сократилось на 18,2 млн, в результате чего доля детского населения в общем числе жителей сократилась с 30% в 1992 г. до 18,4% в 2010 г. При существующих тенденциях демографических показателей сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов является приоритетной государственной задачей, что нашло свое отражение в федеральных законах и Указе Президента Российской Федерации, принятых в 2010—2012 гг. [6—8].

Медицинская профилактика призвана стать фундаментом современной системы педиатрической помощи, доброжелательной к ребенку и его семье. Создание такой системы ориентировано на новую здравоохранную парадигму: от здоровья индивидуума к здоровью популяции. Основным инструментарием профилактики на данном этапе призваны стать новые функциональные подразделения поликлиник — центры здоровья, медицина в образовательных учреждениях нового уровня и качества [9, 10].

Управленцам хорошо известен принцип П. Друккера [11]: «Результаты достигаются не путем решения проблем, а путем использования возможностей». Такой возможностью для территорий стала разработка и защита в октябре 2012 г. в Минздраве России региональных программ «Формирование здорового образа жизни и комплексная профилактика неинфекционных заболеваний в субъекте Российской Федерации».

Информационная база исследования представлена:

1) отчетными формами отраслевой и государственной медицинской статистики по всем субъектам РФ:

— формой №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ЛПУ (0—14 лет и 15—17 лет)»;

— формой №19 «Сведения о детях-инвалидах»;

— формой №С-51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти»;

2) итогами комплексного медико-статистического исследования заболеваемости детского населения России [12];

3) подпрограммами «Профилактика вредных привычек, формирование основ здорового образа жизни, рационализация питания среди детей и подростков» региональных программ «Формирование здорового образа жизни и комплексная профилактика неинфекционных заболеваний в субъекте Российской Федерации» (83 субъекта РФ).

Следует особо отметить, что представленные программы охватывали период 2013—2017 гг., развивая идеологию, заложенную в перечне программ, утвержденных распоряжением Правительства РФ^[1] в части профилактики:

— выявление факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний и борьба с ними;

— обеспечение деятельности учреждений здравоохранения в части подготовки медицинских и фармацевтических кадров;

— формирование здорового образа жизни, в том числе отказа от вредных привычек, обеспечение санитарно-эпидемиологического здоровья населения.

В исследовании использованы методы: статистический, аналитический, экспертный, контент-анализа.

Порядок разработки федеральных целевых программ (ЦП), утвержден Постановлением Правительства [13], в п.10 которого определены требования к содержанию разделов ЦП:

— Постановка проблемы и обоснование необходимости ее решения программными методами.

— Наличие формулировки целей и задач ЦП с указанием целевых индикаторов и показателей.

— Перечень мероприятий ЦП.

— Обоснование ресурсного обеспечения, необходимого для реализации программы.

— Формы и методы управления реализацией ЦП;

— Описание социальных, экономических и экологических последствий, которые могут возникнуть при реализации ЦП, должно содержать общую оценку вклада ЦП в экономическое развитие, а также оценку эффективности расходования бюджетных средств.

Представленные региональные программы в части детского населения оценивались в соответствии с вышеизложенными требованиями. Были проанализированы 57 (69%) из 83 подпрограмм «Профилактика вредных привычек, формирование основ здорового образа жизни, рационализация питания среди детей и подростков», что позволило выявить следующие проблемные зоны:

— в аналитической части большинства представленных программ отсутствовала оценка здоровья детского населения в части заболеваемости, инвалидности и смертности как основы для выявления факторов риска и планирования мероприятий по формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) и профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ).

Цели, направленные на профилактику НИЗ, в ряде программ были отрывочны, бессистемны, не имели конкретных сроков исполнения и индикаторов эффективности.

Запланированные на уровне региона финансовые ресурсы на реализацию подпрограмм колебались от 60 коп. до 60 руб. в год на душу детского населения. Столь резкая дифференциация позволяет предположить, что педиатрическое сообщество страны не готово определить адресные мероприятия и оценить их эффективность.

Анализ доступности профилактических медицинских услуг детскому населению, помощи населению был выполнен без учета региональных особенностей систем детского здравоохранения, опирался на концепцию оказания первичной медицинской помощи, традиционно ориентированную на болезнь и ее лечение, а не на нужды детского населения в отношении здоровья, не учитывался и возрастно-половой аспект профилактических мероприятий.

Детального рассмотрения требует доказательная база разработки программы профилактики, которая должна включать анализ заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения.

Известно, что официальная статистика заболеваемости характеризуется неполнотой регистрации событий, обусловленной тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью. На это накладываются специфика территорий, связанная с дефицитом специалистов, особенно в сельской местности, низкая плотность населения и экономические возможности региона [14].

Это отчетливо демонстрируют результаты проведенного нами многоцентрового исследования исчерпанной заболеваемости детского населения на основе специально разработанной программы для ЭВМ «Соцпедиатрия-3» [15], которая позволяет получить информацию в разрезе возраста, пола, организованности, места жительства ребенка по всему спектру МКБ-10. Результаты показали, что в крупных городах исчерпанная заболеваемость — показатель, полученный с применением медицинских осмотров, требующих привлечения значительных людских и финансовых ресурсов — незначительно отличается от уровня накопленной заболеваемости по данным об обращаемости за 3 года, полученной на основе электронной программы (±4%) (рис. 1, 2).

В малых городах и сельских поселениях суммарный недоучет заболеваемости в сравнении с данными официальной статистики составляет до 65% для детей 0—14 лет и до 80% для подростков. Бо`льшая часть детского населения страны проживает в малых городах и сельской местности, что следует учитывать, планируя профилактические мероприятия и аргументируя их ресурсное обеспечение.

Масштаб целей по формированию у населения приверженности к ЗОЖ, профилактике и лечению НИЗ, снижению смертности в результате внешних причин, определяет необходимость планирования мер межведомственной интеграции. Это прослеживается на примере анализа факторов, определяющих детскую смертность в различных возрастных периодах.

Так, в структуре причин младенческой смертности соотношение факторов, зависящих от деятельности здравоохранения и других социальных институтов, включая семью, практически равное. Однако с увеличением возраста детей большую значимость приобретают факторы условий и образа жизни (рис. 3).

Следует подчеркнуть, что прошедшее десятилетие нового века в России отмечено значительными достижениями по снижению смертности детей, однако чем больше возраст детей, тем в меньшей степени снизились показатели. Таким образом, акцент мер федеральных и региональных программ преимущественно на младенческой смертности отчасти тормозит снижение смертности детей в стране, поскольку резервы сокращения потерь в более старших возрастах остаются нереализованными.

В России сохраняются существенные региональные вариации смертности детей. По младенческой смертности разрыв составляет до 5 раз: от 4—5‰ в Чувашии, Санкт-Петербурге и Татарстане до 19‰ в Чеченской Республике. Колебание смертности детей от 1 года до 14 лет составляет от 26 в Москве до 114 в Республике Тыва, а у подростков от 42—54 случаев в Санкт-Петербурге и Москве до 260—300 в Республике Тыва и Чукотском автономном округе на 100 000 детей соответствующего возраста. Это свидетельствует о том, что масштаб задач, их приоритеты, вектор действий должны обладать выраженной региональной спецификой. Однако это не нашло отражения в представленных на защиту программах.

Анализ ситуации с инвалидностью во всех субъектах РФ позволил выявить следующее. В большинстве территорий существует выраженное противоречие между уровнями инвалидности от конкретной патологии и обусловленной ею смертностью. В табл. 1

Абсолютно нелогичными являются как низкая инвалидность при высокой смертности, свидетельствующая о резком недовыявлении патологии на ранних стадиях и неудовлетворительном качестве лечения, так и сверхвысокая инвалидность при низких уровнях смертности. Последнее соотношение не является показателем качества медицинской помощи, а указывает, скорее всего, на дефекты в установлении инвалидности. Таким образом, управляемость показателя детской инвалидности требует анализировать его лишь в контексте заболеваемости и ее исходов. В противном случае изолированные данные об инвалидности не дают объективной информации о процессах, происходящих со здоровьем детского населения, и не должны использоваться как автономный маркер эффективности профилактических мероприятий.

Для оценки ситуации в регионе и формирования доказательной базы профилактической программы целесообразно использовать SWOT-анализ. Его методология предполагает разделение факторов и явлений на четыре категории: Strengths (сильные стороны), Weaknesses (слабые стороны), Оpportunities (возможности) и Threats (угрозы), а затем установление связей между ними, которые в дальнейшем могут быть использованы для обоснованного формулирования целей и задач профилактической программы [16].

Например, в Республике Татарстан разработке республиканской программы в части совершенствования системы детского здравоохранения предшествовал аудит эффективности использования ресурсов, который выявил существенные резервы, связанные с качеством больничного менеджмента, ограничением информационных ресурсов, слабыми материально-технической базой и приборным оснащением лечебно-профилактических учреждений, кадровым дефицитом в разрезе муниципальных образований. Разрыв в показателях здоровья детей (заболеваемость, инвалидность и смертность), проживающих в больших, малых городах и сельских районах, свидетельствовал о проблемах, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи, квалификацией медицинского персонала. Аудит послужил основой для принятия научно обоснованных медико-организационных решений.

Следующий этап анализа представленных подпрограмм в части детского населения базировался на контент-анализе. Требования Порядка оценивались по десяти признакам — каждый по 5-балльной шкале. В табл. 2

1. Формальным требованиям Порядка, представленным десятью признаками, не соответствовала ни одна подпрограмма. В идеале общая оценка одной подпрограммы должна была составлять 50, а суммарно по всем подпрограммам — 2850 баллов. Реально общая оценка составила 820 (29%) баллов.

2. По разделу подпрограмм «анализ ситуации и постановка проблемы» максимальная суммарная оценка должна была составить 285 баллов, а реально получили 83 (29%) балла.

3. Наибольшие трудности при планировании были связаны с оценкой достижения конкретного результата и привязкой его к временному графику. Здесь из 885 возможных баллов подпрограммы набрали 171 (20%) балл. При этом в определении потенциальной измеримости цели в основном использовались формулировки, не несущие конкретного содержания: «стабилизация численности детского населения», «увеличение продолжительности жизни», «снижение смертности от НИЗ», «удовлетворенность медицинской помощью», «сокращение количества выкуренных сигарет». Инструментарий для измерения целей в программах, как правило, отсутствовал.

4. Взаимосвязь мероприятия и ожидаемых результатов с целевыми индикаторами и показателями оценена в 93 балла, тогда как максимум составил 285 баллов.

5. Заинтересованные в реализации каждого мероприятия организации или группы населения при максимальной оценке 285 баллов получили 100 баллов.

6. Обоснованность ресурсного обеспечения оказалось тоже проблемной зоной подпрограмм. Запланированное на уровне региона финансирование не было ориентировано на получение конкретных результатов как в погодовом, так и в итоговом диапазоне. Максимальное количество баллов по данному признаку составляло 285, а экспертная оценка — 107 баллов.

Таким образом, контент-анализ позволил выявить три типа нарушений логики программно-целевого планирования:

— проблемной ситуации соответствует несколько целей;

— решение проблемы финансируется без конкретного экономического обоснования;

— не обосновывается социально-экономическая эффективность подпрограммы.

Использование контент-анализа на этапе разработки профилактической программы позволяет избежать указанных недочетов и сконцентрировать внимание на основных проблемных зонах тактического и стратегического характера, присущих конкретному региону.

Комплекс профилактических мероприятий, представленный в подпрограммах, недостаточно ориентирован на своевременное выявление и воздействие на факторы риска неинфекционных заболеваний и поведенческих факторов у детей и подростков, требующих пристального внимания специалистов различного профиля (приказ Минздравсоцразвития РФ №597 от 19.08.09, на основании которого в России открыто 193 центра здоровья (ЦЗ) для детей) [10] .

Следует особо подчеркнуть, что технология ЦЗ [17] отвечает основным принципам единой профилактической среды и включает:

— единство с европейскими стандартами трехэтапного выявления факторов риска: анкетирования, инструментальных и лабораторных данных, осмотра;

— единую информационную систему регистрации и хранения данных;

— синергию занятий по ЗОЖ в учреждениях здравоохранения и образования;

— направленность семьи на ЗОЖ.

В деятельности ЦЗ существует ряд проблемных зон медицинского, организационного и технологического характера:

— потоки (в нарушение приказа Минздравсоцразвития №597 от 19.08.09) на обследование формируются из детей не только I и II , но и III и IV групп здоровья;

— в связи с большим радиусом обслуживания существует необходимость выездной работы, к чему не приспособлено оборудование стационарного ЦЗ;

— имеются трудности с организацией школ здоровья при выездной работе;

— наблюдается низкая эффективность каналов передачи информации от ЦЗ к его партнерам: участковым врачам и специалистам поликлиник, школьным врачам, родителям, педагогам — в связи с отсутствием обратной связи;

— имеется острый дефицит кадров, подготовленных к проведению индивидуальных и групповых профилактических мероприятий с использованием современных средств коммуникации;

— отсутствуют порядки и стандарты медицинских услуг, ориентированные как на факторы риска, так и на возрастно-половые особенности детей.

Наличие перечисленных проблем не помешало пройти обследование в ЦЗ за 2010—2012 гг. более 2 млн детского населения страны. Однако эффект от работы данных подразделений мог бы стать значительнее, если бы указанные выше проблемы нашли отражение при планировании профилактических мероприятий.

В представленных подпрограммах деятельность ЦЗ для детей не была проанализирована и не получила дальнейшего развития в территориях с преимущественно сельским населением, низкой его плотностью и климато-географическими особенностями. Только два субъекта Федерации представили опыт работы передвижных семейных ЦЗ, однако не обосновали их деятельность с учетом нормативной базы и экономической целесообразности.

В ходе приемки программ были выявлены несогласованность мероприятий по профилактике НИЗ на уровне системы здравоохранения и слабая межотраслевая интеграция. В значительной степени это произошло в связи с неисполнением или неполным исполнением в субъектах Федерации приказа Минздрава РФ №455^[2], согласно которому организационно-методическая роль, межсекторальное и многоуровневое взаимодействие по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ в субъектах Федерации возложены на республиканские, краевые, областные центры медицинской профилактики (ЦМП), которые, как выяснилось, в трети субъектов Федерации не созданы или ликвидированы; в ряде субъектов Федерации их функции возложены на отделения профилактики территориальных городских поликлиник.

В имеющихся ЦМП вопреки приказу Минздрава России №455 отсутствуют (или ликвидированы) отделы маркетинга и мониторинга, что не позволяет:

— изучать и формировать потребность в различных видах профилактики на уровне детской популяции и семьи [18];

— определять точки входа профилактики таких проблем общественного здравоохранения, как ВИЧ/СПИД, психическое здоровье, токсикомания, преднамеренное и непреднамеренное насилие и т.п.;

— использовать новые информационные возможности, которые позволяют трансформировать популяционную стратегию профилактики в групповую и индивидуальную [19];

— осуществлять мониторинг здоровья детского населения.

Воссоздание ЦМП на новой основе требует аргументированного планирования материально-технических, информационных и кадровых ресурсов. Особое внимание следовало бы уделить деятельности ЦМП в регионах повышенного риска, связанной с наркоманией (территории Юго-Восточной Сибири, Северо-Запада России, мегаполисы, крупные города и др.). Здесь мы считаем целесообразным обратить внимание на частоту подростковых суицидов, по которым Россия устойчиво занимает лидирующие позиции в мире [8]. Однако это направление также не нашло отражения в представленных подпрограммах, за исключением Красноярского края.

Проблемной зоной для разработчиков подпрограмм является и подбор индикаторов, отражающих эффективность запланированных мероприятий, ориентированных на факторы риска и половозрастные особенности поведения детей, которые в последующем можно использовать для мониторинга здоровья детей, представляющего собой систему контроля заболеваемости, инвалидности и смертности. Эффективность его организации и проведения связана с тем что многие заболевания, стартовав в детстве, приводят к хронизации патологий, что, в свою очередь, усиливает нагрузку на систему здравоохранения.

Бесспорно, что количество потребленных фруктов и овощей, алкоголя, выкуренных сигарет в день, а также возраст старта вредных привычек могут быть использованы в качестве индикаторов эффективности мероприятий. Однако нельзя забывать и о таких показателях здоровья, как гигиена полости рта, физическая активность, сексуальное поведение и др.

Не использовались в качестве индикаторов показатели здоровья детского населения, заложенные в электронный комплекс «Здоровье-экспресс» ЦЗ. В ходе принятия и оценки программ территориям было рекомендовано пользоваться универсальными индикаторами эффективности, представленными в Государственной программе развития здравоохранения РФ до 2020 г. [20], которые целесообразно дополнить индикаторами, отражающими приоритетные направления профилактики в соответствии с особенностями здоровья и условий жизни детей на уровне субъекта Федерации.

Дополнительно могут быть использованы и индикаторы ВОЗ [21], дифференцированные по факторам риска, результатам, действиям.

Проблемной зоной является организация мониторинга здоровья детей. В образовательных учреждениях его можно осуществлять с помощью технологии скрининг-диагностики в виде АКДО (автоматизированного комплекса диспансерных обследований), который позволяет оценить состояние здоровья детей по ряду показателей: физическому развитию, физической подготовленности, острой заболеваемости по обращаемости и пропуску занятий по болезни, частоте отклонений артериального давления от возрастно-половых норм, комплексной оценке по группам здоровья [9].

Таким образом, новая стратегия профилактики [22] — вызов XXI века, ответом на который могут стать целевые региональные программы, открывающие перед педиатрическим сообществом страны «отличные возможности, гениально замаскированные под неудачи» [23].

1. Организация Минздравом России процедуры предварительного заслушивания и оценки региональных профилактических программ «Формирование здорового образа жизни и комплексная профилактика неинфекционных заболеваний в субъекте Российской Федерации» с участием специалистов по детскому здравоохранению способствовала определению приоритетов профилактики с учетом региональных особенностей здравоохранной стратегии в части детского населения, конкретизации и расширению подпрограммы «Профилактика вредных привычек, формирование основ здорового образа жизни, рационализация питания среди детей и подростков».

2. Для обоснования базиса профилактических мероприятий на региональном уровне целесообразно провести SWOT-анализ региональной здравоохранной стратегии в части трендов заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения, выявить сильные и слабые стороны деятельности учреждений здравоохранения, межотраслевой координации, выстроить алгоритм для решения задач, связанных с организацией мониторинга здоровья.

3. Контент-анализ профилактических программ на этапе их разработки позволяет избежать нарушений логики программно-целевого планирования.

4. В ряде субъектов Федерации не созданы республиканские, краевые, областные центры медицинской профилактики, что препятствует координации деятельности по медицинской профилактике как на отраслевом, так и на межведомственном уровне. В имеющихся учреждениях ликвидированы отделы маркетинга и мониторинга, что не позволяет изучать и формировать потребность различных групп детского населения в профилактических услугах и организовать мониторинг их здоровья.

5. В качестве индикаторов здоровья детского населения целесообразно использовать Перечень, представленный в Государственной программе развития здравоохранения РФ до 2020 г., который целесообразно дополнить индикаторами, отражающими приоритетные направления профилактики в соответствии с особенностями здоровья и условиями жизни детей на уровне субъекта Федерации. Дополнительно могут быть использованы и индикаторы ВОЗ, дифференцированные по факторам риска, результатам, действиям.