Согласно Клиническим рекомендациям, утвержденным Российским респираторным обществом (2016), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов [1]. Обострения заболевания вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз течения заболевания [2]. Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ, а также одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью, в том числе неотложной [3, 4].

В настоящее время ХОБЛ представляет собой серьезную проблему для здравоохранения. В Клинических рекомендациях (пересмотр 2016) приведена статистика распространения данного заболевания со ссылкой на Global initiative for chronic obstructive lung disease; Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2016; www.goldcopd.com): «В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других — меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами. В опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и включавшем 7164 человека (средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а среди лиц общей популяции — 15,3%. По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является третьей лидирующей причиной смерти в мире; ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти» [1]. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше, по данным исследования BOLD (включало 9400 человек из 8 стран мира), составила 10,1±4,8%, в том числе у мужчин 11,8±7,9%, у женщин 8,5±5,8% [5].

Частые обострения ХОБЛ обусловливают быстрое прогрессирование заболевания, на фоне чего происходит снижение качества жизни, что в свою очередь сопряжено с существенными экономическими расходами [6—9].

Результаты многочисленных исследований продемонстрировали факт развития обострений ХОБЛ при воздействии бактериальных и вирусных возбудителей. Однако, как отмечают А.И. Синопальников, А.Г. Романовских (2006), «…даже при тщательном диагностическом обследовании пациента в каждом третьем случае причину обострения ХОБЛ выявить не удается. В качестве возможных причин обострений заболевания «неустановленной» этиологии могут рассматриваться как неинфекционные факторы (например, воздействие аэрополлютантов), так и бактериальные возбудители, которых не удается обнаружить в силу известных ограничений традиционных методов микробиологического исследования респираторных образцов» [10].

Основной причиной заболевания и ведущим фактором риска (ФР) ХОБЛ является курение (до 90% случаев) [11—16]. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, в то время как в развивающихся странах — 45 и 20% соответственно [17, 18]. Роль курения как ФР в развитии ХОБЛ доказана. Установление связи между курением как основным ФР и частыми обострениями заболевания, которые в свою очередь приводят к его прогрессированию и переходу в более тяжелые стадии, является актуальной задачей здравоохранения.

Цель данного исследования — определение статистической зависимости между курением и развитием частых (2 раза и более за год) обострений среди пациентов, страдающих ХОБЛ.

Материалами для исследования служили данные историй болезни пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ (n=166) в период с 2009 по 2012 г. в стационары медицинских организаций Нижегородской области. Количество обострений составило 2 раза в год и более. Пациенты были распределены в две группы: курящие (n=110) и некурящие (n=56).

Для установления статистической связи между курением и частыми обострениями ХОБЛ использовали критерий χ² Пирсона.

Для вычислении критерия χ² сначала определяли ожидаемое количество наблюдений. Для этого была составлена таблица ожидаемых количеств наблюдений (табл. 1).

На основании данных табл. 1 был определен критерий χ² по формуле:

где i — номер строки (от 1 до l), j — номер столбца (от 1 до с), O_ij — количество ожидаемых наблюдений в ячейке ij, Ф_ij — фактическое число наблюдений в ячейке ij.

Другим статистическим показателем является критерий φ, основанный на критерии χ²:

где n — объем выборки.

При наличии соотношения между вариацией качественных признаков говорят об их ассоциации, взаимосвязанности. Для оценки связи в этом случае используют ряд показателей, таких как коэффициент ассоциации (К_а), предложенный К. Пирсоном, и коэффициент контингенции (К_к), предложенный соответственно Дж. Юлом и Морисом Дж. Кендэлом. К_а и К_к рассчитывают по формулам:

где a — группа в гипотетическом состоянии с воздействием изучаемого ФР; b — группа вне гипотетического состояния с воздействием изучаемого ФР; с — группа в гипотетическом состоянии без воздействия изучаемого ФР; d — группа вне гипотетического состоянии без воздействия изучаемого ФР.

Коэффициент К_k всегда меньше коэффициента ассоциации. Связь считают подтвержденной, если К_а>0,5 или К_k>0,3.

Исследуемая выборка пациентов, страдающих ХОБЛ (n=166), была разделена на четыре группы по следующим показателям (фактическое число наблюдений): курящие пациенты с ХОБЛ, страдающие частыми обострениями (a=79); курящие пациенты с ХОБЛ, не страдающие частыми обострениями (b=31); некурящие пациенты с ХОБЛ, страдающие частыми обострениями (с=18); некурящие пациенты с ХОБЛ, не страдающие частыми обострениями (d=38).

Для подтверждения выдвинутой гипотезы о влиянии курения на развитие частых обострений при ХОБЛ составлена таблица ожидаемых количеств наблюдений, являющаяся важным статистическим элементом (табл. 2).

Критерий χ² составил 24,05; критическая точка распределения Пирсона (χ²) — 3,84 (p≤0,05).

Следовательно, согласно расчетам, между курением и частыми обострениями ХОБЛ существует статистическая зависимость.

Другой статистический показатель — критерий φ — составил 0,381, что указывает на среднюю взаимосвязь между фактом курения и развитием частых обострений ХОБЛ, однако эта связь существует и является статистически значимой.

Также в ходе расчетов были рассчитаны такие статистические показатели, как К_а и К_k, которые составили 0,687 и 0,381 соответственно. Взаимосвязь между курением и развитием частых обострений у пациентов с ХОБЛ (2 раза в год и более) является подтвержденной, так как К_а>0,5 и К_k>0,3.

На основании результатов статистического анализа установлено, что курение приводит к частым обострениям ХОБЛ (2 раза в год и более).

Вопрос влияния курения на развитие и течение ХОБЛ изучают очень широко как в России, так и за рубежом. Табакокурение является основным ФР ХОБЛ. Так, ХОБЛ формируется у 50% потребителей табака, причем заболевание может зародиться еще во внутриутробном периоде и в раннем детстве индивидуума [19]. ХОБЛ представляет собой чрезвычайно серьезную как медицинскую, так и экономическую проблему. Поэтому определение роли ФР является крайне важной задачей. Ранее для количественной оценки влияния курения на обострения ХОБЛ мы использовали методику определения абсолютного в экспонируемой и неэкспонируемой группах, атрибутивного, относительного и популяционного атрибутивного риска [20]. В группе курящих пациентов с ХОБЛ частота обострений составила 71,8%, в группе некурящих — 32,1%. ФР увеличивал вероятность возникновения события на 39,7%. Таким образом, курение обусловливает увеличение частоты обострений ХОБЛ в 2,2 раза. Индекс потенциального вреда составил 2,5, что означает дополнительное развитие частых обострений при курении у пациентов с ХОБЛ у каждого третьего экспонируемого лица дополнительно к фоновому уровню частоты обострений.

Зачастую обострение развивается под воздействием микробной нагрузки, которую может провоцировать табачный дым. Курение является фактором, способствующим бактериальной колонизации.

ХОБЛ и ее частые обострения сопряжены со значительными экономическими затратами на фармакотерапию (прямые медицинские), на выплату по больничным листам (немедицинские затраты).

Экономическая и клиническая оценка отказа от курения, как главного ФР ХОБЛ, широко освещена в зарубежной литературе [21—28]. Все исследователи отмечают улучшение функции легких при отказе от курения при ХОБЛ и, как следствие, снижение затрат на терапию.

Британские исследователи в области организации здравоохранения в 2014—2015 гг. провели поиск и анализ эпидемиологических моделей для оценки распространенности и бремени ХОБЛ [29]. Поиск проводили в базах данных Medline, Embase, CAB Abstracts и ВОЗ с 1980 по ноябрь 2013 г. Авторы определили 22 модели, в которых используется множество методов для расчета распространенности и/или бремени ХОБЛ. Рассчитывали распространенность и/или смертность или другие аспекты бремени болезни с использованием демографических факторов и Ф.Р. Определены 6 высококачественных моделей, 2 из них оценивали прирост ожидаемой продолжительности жизни отдельных курильщиков, которые бросили курить, и связанные с этим расходы (модель Atsou), и представляли издержки и экономическую эффективность программ по отказу от курения (модель Pichon—Riviere) [30, 31].

В статье на основании расчета χ² Пирсона установили, что курение статистически значимо повышает частоту обострений ХОБЛ (2 раза или более в год) (χ²=24,05). На основании расчета критерия φ (φ=0,381) установили, что данная связь по силе является средней. Значения коэффициентов K_a и K_k (0,687 и 0,381 соответственно) показали, что связь является подтвержденной и согласованной.

Методы атрибутивной статистики позволяют не только оценить взаимосвязь между изучаемыми признаками, установить ее степень, но и определить количественные показатели между ними.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Жукова Ольга Вячеславовна — к.фарм.н., доц. каф. управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ПривИМУ [Ol’ga V. Zhukova]; адрес: Россия, Нижний Новгород, 603950, пл. Минина и Пожарского, 10/1 [address: 10/1, Minina i Pozharskogo, pl., 603950,Nizhny Novgorod, Russia]; e-mail: ov-zhukova@mail.ru

Кононова Светлана Владимировна — д.фарм.н., зав. кафедрой управления и экономики фармации и фармацевтической технологии [Svetlana V. Kononova]

Конышкина Татьяна Михайловна — к.м.н., доц. каф. общей и клинической фармакологии [Tatiana M. Konyshkina]