Мотивационное консультирование (МК) пациентов играет все большую роль в клинической работе врачей и среднего медицинского персонала, особенно первичного звена здравоохранения. В публикациях последних лет оценивается влияние МК на факторы риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), такие как низкая физическая активность (ФА), вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем), избыточная масса тела (ИзбМТ), высокий уровень артериального давления (АД) и липидов. Кроме того, в части исследований проведен анализ влияния МК на приверженность лечению пациентов кардиологического профиля.

Учитывая все более широкое использование мотивационного интервью в качестве метода изменения поведения, проведено исследование [1], основной целью которого стало изучение преимуществ мотивационного интервью для повышения ФА людей с ХНИЗ, а также оценка эффективности опросов для повышения кардиореспираторной подготовленности таких пациентов. Представлены результаты метаанализа семи электронных баз данных — MEDLINE, PsychINFO, EMBASE, AMED, CINHAL, SPORTDiscus и Кокрейновского центрального регистра контролируемых испытаний. Мотивационное интервью проводилось индивидуально при личном контакте с пациентом или по телефону, обязательным считали следующие критерии такого общения: четкая направленность на изменение поведения — повышение ФА, использование эмпатического/рефлексивного слушания, чтобы понять точку зрения человека, и акцент на пробуждение мотивации (пациент должен произнести свои собственные аргументы для изменений). ФА измерялась в течение 24 ч акселерометром, шагомером и с помощью анкеты (относительно продолжительности и интенсивности нагрузки). Кардиореспираторная подготовленность определялась по показателям максимального потребления кислорода, функциональной нагрузки с использованием тестов (ходьба с заданным временем или расстоянием).

В большинстве исследований пациенты страдали ожирением или имели кардиологические заболевания. МК чаще всего было представлено в качестве основного вмешательства и проводилось не менее 3 раз. Анализ результатов, полученных в различных подгруппах, выявил положительные эффекты для людей с ИзбМТ, ожирением, страдающих артериальной гипертензией (АГ) или гиперхолестеринемией. При этом отмечено, что эффекты мотивационного интервью могут быть более выраженными, если врач придерживается основных компонентов и правил МК.

Данные метаанализов показали, что мотивационное интервьюирование для повышения ФА, проводимое в группах, имеет преимущества по сравнению с другими стратегиями изменения поведения. Кроме того, личностно-ориентированный характер данного вмешательства предполагает относительно высокий уровень приемлемости среди пациентов.

Случаи незначительного влияния МК на ФА в данном обзоре объяснены следующими аргументами:

— различия в рекомендованном базовом лечении в разных исследованиях;

— клиническая неоднородность исследований;

— различная частота и продолжительность сессий/встреч с пациентом.

Обобщая результаты представленного метаанализа, можно сделать вывод, что мотивационное интервьюирование может увеличить ФА у больных с ХНИЗ, что свидетельствует о целесообразности включения метода в клиническую практику.

В исследовании OPTICARE (OPTImal CArdiac Rehabilitation) оценили влияние группового очного консультирования и индивидуального дистанционного/телефонного консультирования на ФА пациентов, перенесших острый коронарный синдром [2]. Дополнение стандартной кардиологической реабилитации тремя групповыми консультациями способствовало увеличению количества ежедневных шагов и времени ФА у пациентов, что сохранялось на высоком уровне в течение 18 мес.

На очных групповых консультациях (4—8 пациентов) совместно с врачом обсуждались основные аспекты здоровья, постановка целей, самоконтроль ФА с помощью шагомеров, рекомендации по выявлению психологических барьеров. Каждый сеанс состоял из часовой программы упражнений (тренировки) и затем часовой программы поведенческого консультирования. Встречи попеременно проводили физиотерапевт, диетолог и социальный работник, обученные МК.

Телефонная программа по консультированию больных с острым коронарным синдромом состояла из 5—6 индивидуальных телефонных тренингов со специализированными медсестрами. Пациенты получали информацию о ФР и рекомендации по измерению своих показателей (холестерин, АД, глюкоза и масса тела), а также определяли личные цели и план по изменению образа жизни. Данный подход не принес такого существенного влияния на ФА кардиологических больных, как очное групповое консультирование, однако предполагается возможное положительное влияние дистанционного консультирования на долгосрочную приверженность, что планируется проверить в будущих исследованиях.

Обсуждаются разные модели МК для повышения ФА пациентов не только с учетом мотивации, но и с анализом причин сопротивления изменениям нездоровых привычек, которые формируются под влиянием психологических, поведенческих и экологических факторов [3].

МК описано в виде четырех стратегий изменения поведения пациентов.

1. Вовлечение — на первом этапе происходит разговор с пациентом для понимания его точки зрения без предубеждений. Ключевой компонент — избегать предположений.

2. Фокусировка — на втором шаге врач поддерживает темы, помогая пациенту более внимательно обдумать изменения.

3. Побуждение (вызов эмоций) — на третьем этапе врач помогает пациентам выразить словами свои новые цели, желаемые результаты и причины перемен.

4. Планирование — на этом этапе пациент и врач сотрудничают, чтобы начать изменения, обсуждают конкретные цели, выявляют ресурсы, необходимые для достижения этих целей и определения плана для оценки изменений.

При другом подходе, основанном на МК, предлагается вести разговор об изменениях, оценивая отношение пациента к ним по трем позициям:

1) важность — насколько важно для пациента измениться;

2) уверенность — насколько уверенно пациент чувствует необходимость внести изменения;

3) готовность — насколько пациент чувствует, что может начать изменение процесса сейчас.

Врач просит пациента оценить состояние по шкале от 1 до 10.

В отношении ФА во время общения с пациентом рекомендуется определить четыре элемента тренировки: режим (какое упражнение/ФА), частоту (как часто тренироваться), продолжительность (как долго тренироваться) и интенсивность (насколько интенсивно заниматься). Конкретные детали будут зависеть от состояния здоровья, а также от установленного безопасного тренировочного диапазона пульса в качестве цели тренировки.

В метаанализе P. Aveyard и соавт. [4] проанализирована эффективность различных методик отказа от курения, использованные в 13 исследованиях. Так, рекомендации по отказу от курения по медицинским показаниям увеличивали количество попыток бросить курить на 24% (относительный риск (ОР) 1,24; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,16—1,33) по сравнению с их отсутствием. Назначение никотинзаместительной терапии (НЗТ) или активное наблюдение за отказом от курения оказали более сильное положительное воздействие (ОР=1,68; 95% ДИ 1,48—1,89; ОР=2,17; 95% ДИ 1,52—3,11 соответственно). При сравнении активного наблюдения или назначения терапии с рекомендациями просто по отказу от курения оба воздействия способствовали увеличению количества попыток бросить курить (ОР=1,69; 95% ДИ 1,24—2,31 при активном наблюдении; ОР=1,39; 95% ДИ 1,25—1,54 в случае назначения НЗТ). В одном исследовании анализировали эффект активного наблюдения за отказом от курения по сравнению с однократными рекомендациями. Обнаружено, что активное наблюдение более эффективно в отношении долгосрочного отказа по сравнению с краткими рекомендациями (ОР=5,25; 95% ДИ 0,62—44,14). Несмотря на то что вмешательство увеличило количество попыток бросить курить, данные о том, что эти попытки успешны, недостоверны (ОР=3,10; 95% ДИ 0,38—25,51).

В систематическом Кокрейновском обзоре рандомизированных клинических исследований, в котором оценивалась эффективность рекомендаций врачей по отказу от курения по крайней мере в течение 6 мес наблюдения показано, что однократное консультирование умеренно влияет на долю отказов [5]. Во включенных исследованиях показатели курения в контрольных группах отражают бóльшую вариативность — от 1 до 14%. Количество прекративших курить в группе контроля, по данным исследований, различалось от 1 до 14%, количество бросивших курить без посторонней помощи через 12 мес составляет 2—3%. Данные 17 исследований показали, что даже краткие рекомендации могут увеличить показатель примерно на 1—3% (ОР=1,66; 95% ДИ 1,42—1,94). В 11 исследованиях, в которых оценивалось более интенсивное вмешательство, отмечен небольшой дополнительный эффект (ОР=1,86; 95% ДИ 1,60—2,15) по сравнению со стандартным ведением (без дополнительных рекомендаций). Есть данные о том, что последующие консультации являются важными составляющими вмешательства.

Для постановки правильных целей при борьбе с ИзбМТ или ожирением было проведено исследование среди женщин, включенных в платную программу снижения массы тела (Weight Watchers) по оценке эффективности добавления намеченных планов в разработанную программу [6]. Намеченные планы — это информация о том, что планирует участник съесть, где, когда и как, например на предстоящей неделе. Также был сформулирован план действий при возникновении трудностей, в котором было отражено, что участник может сделать в конкретной ситуации, например: «Если я голоден, вместо того, чтобы есть вредные продукты, я съем…» или «Если кто-то предложит мне мою любимую вредную пищу, для того чтобы ее не съесть, я планирую…». Были случайным образом отобраны 55 женщин с ИзбМТ или ожирением (индекс массы тела — ИМТ — 25,28—48,33 кг/м²) либо в группу, где использовалась методика с намеченным дополнительным планом, либо в группу контроля. По истечении 2 мес участники, которые следовали намеченному плану, потеряли в среднем 4,2 кг (95% ДИ 3,19—5,07) по сравнению с 2,1 кг (95% ДИ 1,11—3,09) среди участников группы контроля. Таким образом, было показано, что простое планирование — ключевой механизм, объясняющий потерю массы тела в данном исследовании.

В открытом кластер-рандомизированном исследовании DiRECT с участием специалистов первичного звена здравоохранения оценивали интенсивную программу коррекции массы тела; определяли, можно ли на фоне проводимого вмешательства достичь ремиссии сахарного диабета (СД) 2-го типа по сравнению с оптимальным ведением в соответствии с рекомендациями (149 участников в обеих группах, 23 группы после вмешательства и 26 контрольных групп) [7]. У пациентов в течение последних 6 лет был диагностирован СД 2-го типа, их ИМТ составлял 27—45 кг/м², они не получали инсулин. Вмешательство состояло из коррекции питания (потребление 825—853 ккал/сут в течение 3—5 мес), повторной коррекции с введением в рацион новых продуктов питания (каждые 2—8 нед) и организованной помощи в долгосрочном поддержании снижения массы тела. Участникам, рандомизированным в группу вмешательства, были отменены сахароснижающие и антигипертензивные препараты. Через 12 мес снижение массы тела на 15 кг отмечено у 36 (24%) участников группы вмешательства, такого результата не отмечено в контрольной группе (p<0,0001). Всего 68 (46%) пациентов в группе вмешательства достигли ремиссии СД по сравнению с 6 (4%) из контрольной группы (ОР=19,7; 95% ДИ 7,8—49,8; р<0,0001). Средняя масса тела в группе вмешательства была на 10 кг ниже; в группе контроля — на 1 кг. Отмечено улучшение качества жизни в группе вмешательства, в то время как в группе контроля отмечено его снижение. Наблюдение за когортой будет осуществляться в течение 4 лет.

Добавление МК у пациентов после перенесенных кардиоваскулярных вмешательств в виде консультации в рамках госпитализации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также мотивационное интервьюирование (по телефону и смс-сообщения) способствовало большей приверженности в приеме статинов (исходно 73 и 66% соответственно; р=0,15; через 6 мес 91 и 84%; р=0,06), хотя значимых изменений в уровне ЛПНП за 6 мес наблюдения не обнаружено [7]. Проспективное рандомизированное пилотное исследование IMPACT было проведено у 400 пациентов, перенесших плановое кардиоваскулярное вмешательство. В обеих группах добавление МК по сравнению с обычной терапией вызвало значительное улучшение динамики общих ФР, таких как уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ФА, потребление насыщенных жиров, приверженность лечению и т. д. В подгруппе с исходно высоким уровнем ЛПНП отмечено статистически значимое снижение уровня систолического (р=0,04) и диастолического АД (р=0,09), а также холестерина ЛПНП (р=0,05) по сравнению с группой, получавшей обычную терапию. Пациенты в группе с МК через 6 мес чаще принимали более высокую дозировку статинов (52,9% против 38,1%; р=0,01). Исследователи предполагают, что в долгосрочном периоде будут получены более убедительные данные в отношении снижения рисков здоровью у пациентов после кардиологических вмешательств [8].

При анализе влияния МК на уровень АД у пациентов после кардиоваскулярных вмешательств в течение 12 мес выявлено, что динамика цифр АД существенно не различалась в группах с разной частотой телефонных звонков [9]. В одной группе звонки проводились ежемесячно, в другой — ежеквартально, дни и время звонка согласовывали с пациентами, длительность общения составляла не менее 10 мин. Обсуждали вопросы здоровья, связанные с АГ, соблюдение режима лечения и поведенческие изменения, касающихся образа жизни. За 1 год для всех пациентов провели три мероприятия, где лично общались с пациентами, заполняли анкеты, измеряли АД и обучали использованию шагомеров. Сделаны выводы, что менее 10 звонков в течение 1 года для таких пациентов недостаточно для положительного влияния на уровень АД, планируется продолжить исследования для определения более эффективных длительности, содержания и количества сессий для проведения МК.

Как известно, низкая приверженность является одной из основных причин неоптимального контроля АД. В обзоре об оценке приверженности лечению АГ указывается, что на этот фактор могут влиять многие причины, в том числе те, которые связаны с пациентом, заболеванием и лечением [10]. МК помогает улучшить факторы, связанные с образом жизни пациента: поддержку и самомотивацию для соблюдения рекомендаций по приему медикаментов, а также питания и Ф.А. Подчеркивается, что ответственность за соблюдение режима лечения должна разделяться между пациентом и врачом, при этом важно, чтобы медицинские работники были эмпатичны, доступны для контакта, взаимодействовали без осуждения и имели соответствующие навыки общения.

Более значимое повышение приверженности лечению АГ и изменению образа жизни отмечено при использовании ежемесячных образовательных интерактивных семинаров по сравнению с самообучением с чтением материалов по АГ или проведением регулярных обучающих лекций [11]. Добавление ежемесячных индивидуальных консультаций по телефону по вопросам питания, ФА и применения лекарств с акцентом на изменение поведения пациента и повышение уверенности в себе способствовало лучшему контролю АД и изменению питания (влияние на немедикаментозные факторы), при этом значительного изменения приверженности лечению по сравнению с обычным ведением пациентов с АГ отмечено не было [12].

В исследовании BRIGHT изучалась приверженность лечению пациентов до и после трансплантации сердца (анализ данных центров трансплантации из 11 стран) [13]. Оценили влияние различных методов. До, во время и после госпитализации применяли следующие методы: опрос пациентов и самоотчет (75—88,9%); раздачу различных материалов для чтения (82,9%), инструкций к препаратам (68,6%); привлечение членов семьи или вспомогательных лиц к образованию (91,4%) и установление партнерских отношений с пациентами (91,4%). Однако через 1 год после трансплантации количество методов значительно уменьшалось, но мотивационное интервью сохранилось (25,7—28,6%). Рекомендовано обратить особое внимание на долгосрочные мотивационные стратегии и в отдаленном периоде после пересадки сердца, когда риск несоблюдения рекомендаций по лечению увеличивается. Подчеркивается ценность индивидуальных многокомпонентных вмешательств по увеличению приверженности — электронный мониторинг обратной связи, поведенческая и эмоциональная поддержка, упрощенные схемы приема лекарств, технические напоминания и т. д. Врачи должны быть обучены оценке приверженности пациентов и знать основные стратегии вмешательств.

МК называют одним из успешных вмешательств по улучшению приверженности лечению по результатам анализа 49 рандомизированных клинических исследований, опубликованных в PubMed с 2000 по 2018 г. [14]. Определены шесть категорий вмешательств:

1) обучение пациентов (периодические индивидуальные телефонные консультации);

2) управление схемой приема лекарств (использование комбинированных таблеток);

3) консультация клинического фармацевта по совместному ведению ХНИЗ (включая обучение, повышение частоты мониторинга заболеваний по телефону или последующие посещения, а также повторное напоминание);

4) когнитивно-поведенческая терапия (мотивационное интервью с подготовленными консультантами);

5) напоминания о приеме лекарств (напоминания о повторных визитах, использование электронного мониторинга приема лекарств, напоминания в режиме реального времени);

6) стимулы для поощрения приверженности (доплаты пациентам и врачам за достижение целей лечения заболеваний).

Успешными и клинически применимыми вмешательствами названы использование комбинированных препаратов для снижения ежедневной нагрузки по количеству таблеток, консультации клинических фармацевтов для совместного лечения заболеваний и напоминания о приеме лекарств в виде телефонных звонков. Улучшение приверженности при соблюдении этих подходов составило 10, 15 и 33% соответственно.

В выводах исследования указывается, что врачи не должны нести единоличную ответственность за несоблюдение пациентами предписанных рекомендаций, усилия по увеличению приверженности требуют командного и комбинированного подхода. Во время визита пациента врач определяет важные для пациента приоритеты, инициирует дискуссии о приверженности и выбирает наилучшую стратегию по ее улучшению. Необходимо учитывать такие факторы, как социально-экономический статус, психологическое состояние, гендерные особенности, которые могут влиять на выбор тактики. Доверительный разговор помогает выявить барьеры пациента для соблюдения рекомендаций и совместно принять решение о выборе определенной стратегии.

Таким образом, повышение приверженности связывают с многосторонним подходом, важными компонентами которого называют:

1) обучение пациентов знаниям о заболевании, методах лечения и долгосрочных осложнениях;

2) вовлечение пациентов в процесс лечения посредством интерактивных образовательных сессий, инструктажа по вопросам здоровья (коучинг здоровья), мотивационного интервьюирования, поведенческого консультирования, особенно в периоды изменений лечения [10].

Поиск наиболее оптимального инструмента для выявления самых эффективных способов мотивационного интервьюирования представлен в обзоре анализа компьютерных баз данных MedLine, Embase, Cinahl, PsycInfo, Cochrane Central за период с 1990 по 2013 г. [15]. Обнаружено семь инструментов, которые помогают оценить качество интерактивного процесса М.К. Три инструмента из семи названы наиболее точными, достоверными и надежными:

— SCOPE (последовательный код МК для наблюдения за процессом изменения) — последовательное кодирование высказываний пациента и врача (в направление к цели или от нее);

— GROMIT (глобальный рейтинг мотивационных интервьюеров) — оценивает навык врача по 15 пунктам (направление внимания пациента на сильные стороны и т. д.);

— MISC2 (мотивационный кодекс навыка интервью) — измеряет поведение врача и клиента по 7-балльной шкале.

В исследовании MIMeRiC сравнили индивидуальное наблюдение с использованием мотивационного интервью со стандартным наблюдением. Проанализировано влияние на следующие показатели: достижение целевого уровня холестерина ЛПНП в течение 12 мес после выписки, приверженность пациента, систолическое АД, качество жизни в зависимости от заболевания и использование медицинской помощи. Публикация первичных и вторичных результатов исследования MIMeRiC ожидается в 2019 г. Они помогут поддержать эту большую группу пациентов и улучшить профилактические меры в течение всей жизни [16].

МК уменьшает тревожность, депрессию и гнев у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, при этом известно, что психологические влияния в кардиологии гораздо менее изучены по сравнению с фармакологическими и аппаратными вмешательствами. Обзор по поведенческой медицине обеспечивает поддержку пациентов для улучшения здоровья, прежде всего изменения питания и Ф.А. Поведенческая медицина помогает уменьшить количество серьезных медицинских вмешательств, а также улучшить компетентность пациентов и выполнение ими рекомендаций, особенно после хирургических вмешательств [17].

Эффекты реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца с использованием персонализированного веб-приложения, ориентированного на пациента, изучены в исследовании SmartCare-CAD — одном из первых, оценивающих эффекты и стоимость вмешательства по реабилитации сердца, включающего сочетание современных технологий, и основанных на фактических данных, стратегиях изменения поведения, включая предотвращение повторных событий [18]. Предполагается, что это вмешательство оказывает значительное влияние на Ф.А. Основным компонентом является веб-приложение, ориентированное на пациента, которое позволяет корректировать цели реабилитации, просматривать данные о тренировках и ФА, обмениваться данными с другими лицами, осуществляющими уход, и использовать видео-консультации. После выписки пациенты продолжают тренироваться дома, надев акселерометр и пульсометр. Кроме того, уровень ФА оценивается акселерометром в течение 4 дней в неделю. Пациенты загружают данные о тренировках и ФА еженедельно и получают обратную связь через видео-консультации 1 раз в неделю. После завершения программы реабилитации тренировка по требованию выполняется, когда приверженность к тренировкам или уровень ФА снижаются на 50% или более.

Критериями оценки будут уровень ФА (на основании данных акселерометра и частоты сердечных сокращений), физическая форма, качество жизни, тревога и депрессия, расширение возможностей пациентов, удовлетворенность пациентов и экономическая эффективность.

По сравнению с традиционным лечением или однократными рекомендациями вышеописанные техники действительно могут быть более эффективными для коррекции поведения во время сердечно-сосудистой реабилитации и изменения образа жизни, в частности отказа от курения и выполнения физических упражнений в среднесрочной перспективе. В некоторых случаях это связано с тем, что длительность наблюдения в исследовании не превышала 6—12 мес. Кроме того, зачастую пациенты срываются или теряют мотивацию. Таким образом, для получения устойчивого эффекта дополнительное вмешательство необходимо.

Требуются дальнейшие исследования в отношении того, что лучше всего подходит для конкретного человека в той или иной ситуации, а также о том, как адаптировать к индивидуальным потребностям. Некоторые пробелы в данных, по-видимому, возникают из-за трудности отделить мотивационное интервьюирование от других когнитивных поведенческих методик, так как они основаны на аналогичных стратегиях. В исследованиях важно очень точно описать используемые вмешательства, как при описании фармакотерапии (тип, доза, частота), и провести систематизацию методик по изменению поведения [19, 20].

Увеличение доказательной базы по изменению поведения с помощью различных методик МК поможет оценить его влияние на ведение пациентов с кардиологическими заболеваниями, ИзбМТ и ожирением, ХНИЗ с болевым синдромом, депрессией, при реабилитации после травм и операций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.Д.

Сбор и обработка материала — О.Л., Е.И., Л.Д.

Написание текста — О.Л., Е.И., Л.Д.

Редактирование — Л.Д., Е.И., О.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Дроздова Любовь Юрьевна, к.м.н., руководитель лаборатории поликлинической терапии ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России [Liubov Y. Drozdova, MD, PhD]; адрес: 101990, Россия, г. Москва, Петроверигский пер., 10 [address: 10, Petroverigskiy per., Moscow, 101990 Russia]; https://orcid.org/0000-0002-4529-3308, e-mail: ldrozdova@gnicpm.ru

Иванова Екатерина Сергеевна, к.м.н. [Ekaterina S. Ivanova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0001-5379-7170; e-mail: kat-iv@mail.ru

Лищенко Оксана Викторовна, к.м.н. [Oksana V. Lischenko, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-4939-7868; e-mail: oklis@list.ru