Потребление табака — серьезная медико-социальная проблема в мире и России, лидирующей по распространенности курения в Европе и в мире. Несмотря на положительные тенденции снижения распространенности курения в нашей стране, наметившиеся за последние годы, этот показатель все еще остается высоким — 30,5% взрослого населения (49,8% мужчин и 14,5% женщин) в России являются потребителями табака, а 26,1% населения (43,9% мужчин и 11,3% женщин) потребляют табак ежедневно, по данным Глобального опроса ВОЗ взрослого населения о потреблении табака [1].

Курение вносит наибольший вклад в заболеваемость и смертность от основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), которые являются причинами преждевременной смертности трудоспособного населения и составляют 65% в структуре общей смертности населения России [2]. Курение — основной виновник сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), хронических бронхитов (ХБ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), онкологических заболеваний, сахарного диабета (СД) и других ХНИЗ [3]. В России курение ежегодно становится причиной 400 000 смертей, и каждый 3-й из 4 жертв болезней, связанных с курением, умирает, не дожив до возраста 69 лет. Предотвращение преждевременной смертности населения России и увеличение продолжительности жизни россиян — основная цель государственной программы развития здравоохранения, и закономерно, что в программе особый акцент делается на снижение распространенности потребления табака. Поэтому противостояние потреблению табака как на популяционном уровне, так и на уровне индивидуальных вмешательств — одна из задач государственной политики, направленной на достижение целей государственной программы по снижению распространенности и смертности от ХНИЗ и увеличению продолжительности жизни населения России.

С 1 июня 2013 г. в России действует Федеральный закон от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» [4], направленный на реализацию положений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ) и Концепции государственной политики противодействия потреблению табака на 2010—2015 гг. [5—7]. В рамках всего комплекса мер, установленных Законом и нацеленных на сокращение предложения табачных изделий и спроса на табак, Федеральный закон № 15-ФЗ предусматривает меры по организации и оказанию медицинской помощи курящим, направленные на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака, что соответствует реализации статьи 14 РКБТ ВОЗ. Согласно Закону, лицам, потребляющим табак и обратившимся в медицинские организации, должна оказываться медицинская помощь всеми медицинскими организациями независимо от причины обращения пациента в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, на основе стандартов и в соответствии с порядком оказания медицинской помощи при потреблении табака [4].

Предполагается, что каждый лечащий врач должен быть вовлечен в процесс оказания помощи лицам, потребляющим табак, «…предоставляя рекомендации о прекращении потребления табака и необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана» [4].

Реализация этих требований подразумевает определенную готовность системы здравоохранения: наличие соответствующих нормативно-правовых документов; укомплектованность структур медицинской помощи для организации и оказания медицинской помощи квалифицированными кадрами, обученными навыкам оказания этой помощи, в преодолении потребления табака; наличие порядка и четкого алгоритма оказания медицинской помощи при потреблении табака и лечения табачной зависимости.

Порядок организации и оказания помощи курящим, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и преодоление последствий потребления табака в медицинских учреждениях, в соответствии с частью 4 статьи 30 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулируется следующими нормативными документами:

— Приказом Минздрава России от 30.09.15 № 683н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» [8];

— Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» с изменениями и дополнениями от 23 июня, 30 сентября 15 г. [9];

— Приказом Минздрава России от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [10];

— Приказом Минздравсоцразвития России № 261 от 01.04.11 «Об организации Консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака» [11].

Еще один документ, определяющий порядок оказания медицинской помощи лицам с табачной зависимостью (Клинические рекомендации по лечению синдрома зависимости от табака, синдрома отмены табака у взрослых, Российского респираторного общества и Ассоциации наркологов), утвержден Минздравом и опубликован в 2018 г. [12].

Однако существующая нормативная база не обеспечивает организацию и внедрение плановой медицинской помощи населению, направленной на преодоление потребления табака, несмотря на растущую потребность в этой помощи. Об этом свидетельствуют результаты российского опроса взрослого населения по оценке мер антитабачной политики, проведенного в 2017 г. в пяти субъектах Российской Федерации на случайной территориальной репрезентативной выборке. По данным этого исследования, 47,5% курильщиков пытались бросить курить за прошедшие 12 мес. При этом только 11% из них обращались к помощи врачей, 16,7% принимали медикаменты для отказа от курения и лишь 6% (99 курильщиков) прибегали к помощи телекоммуникационных технологий, включая услуги Федерального и региональных консультативных телефонных центров (всего 7 и 6 человек соответственно). Из 277 курильщиков, самостоятельно выбравших медикаменты, 58,1% принимали никотин-заместительную терапию (НЗТ), 8,7% — варениклин, 42,2% — цитизин [13].

Безусловно, с принятием Федерального закона № 15-ФЗ и реализацией его положений появилась весьма ощутимая положительная динамика в оказании медицинской помощи курящим. По данным российского опроса взрослого населения по оценке реализации антитабачной политики, у 79,7% населения, посетивших врача за последние 12 мес, медработники спрашивали о курении, что почти в 2 два раза чаще, чем в 2009 г. [14]; в 77% случаев курящие пациенты получали совет отказаться от курения, в 48,1% случаев — предложение помощи в отказе от курения. Из этих 48,1% только 48,4% курильщиков были направлены в разные структуры учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) для получения помощи в отказе от курения и только 14,7% ее получили, что составило всего 259 человек (или 14,7% из числа курящих, у кого медработники спрашивали о привычке курения). Помощь оказывалась в основном в кабинетах по отказу от курения и КМП/ОМП в виде консультаций, назначений медикаментов (179 курильщиков) и раздачи печатных материалов [13]. Таким образом, результаты опроса показали, что, несмотря на существующую потребность в отказе от курения и то, что большинству курящих дается совет по отказу от курения, медицинская помощь по лечению табакокурения в структурах ПМСП реализуется в недостаточных объемах. Для улучшения ситуации необходимо совершенствовать организационные подходы на уровне первичного звена здравоохранения, в первую очередь организовать медицинскую помощь в отказе от курения на этапе врача-терапевта и координировать усилия с кабинетами медицинской помощи при отказе от курения, кабинетами/отделениями медицинской профилактики (КМП/ОМП).

Цель настоящего исследования — разработать алгоритм оказания медицинской помощи при отказе от потребления табака и лечения табачной зависимости и рекомендации по его реализации.

В работе проанализированы:

— нормативно-правовые документы, регулирующие оказание медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака;

— результаты современных исследований, использованных в создании алгоритма оказания помощи курящим.

На основании этого анализа разработан алгоритм ведения курящего пациента, определения у него риска развития болезней, связанных с курением, предоставления краткого, а при необходимости углубленного консультирования, назначения фармакотерапии для лечения табачной зависимости в рамках рутинного терапевтического осмотра. Алгоритм предназначен для терапевтов, врачей общей практики, медработников КМП/ОМП, других медработников первичного звена здравоохранения, включая специалистов терапевтических специальностей, а также для врачей стационаров и санаторно-курортных учреждений.

Организация оказания помощи курящим: нормативно-правовое регулирование. Согласно нормативным документам, определяющим порядок оказания медицинской помощи курящим пациентам, медицинская помощь, направленная на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и преодоление последствий потребления табака, отчасти в рамках организации и осуществления профилактики ХНИЗ, предоставляется на всех этапах оказания помощи учреждений ПМСП [8—10]:

— доврачебной помощи (фельдшерско-акушерские пункты, фельдшерские здравпункты медицинской организации, врачебные амбулатории);

— врачебной помощи (кабинет врача общей практики/семейного врача, центр/отделение общей врачебной практики/семейной медицины, поликлиники, медсанчасти, женские консультации);

— специализированной помощи (специалисты в поликлиниках, медицинские центры, диспансеры);

— в учреждениях стационарной помощи и санаторно-курортных учреждениях.

Подобная трехуровневая организация помощи курящим, безусловно, важна для обеспечения доступности и досягаемости этой помощи для всех лиц, потребляющих табак и пользующихся услугами учреждений ПМСП.

Отдельная роль в организации и оказании медицинской помощи курящим отводится КМП/ОМП [8, 10]. Кабинеты по оказанию медицинской помощи при отказе от курения, предусмотренные Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (Приказ МЗСР № 543н), после принятия «Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» оказались вне структуры КМП/ОМП, но продолжают существовать как структурные единицы в учреждениях ПМСП, оказывающих врачебную помощь с прикрепленным населением более 30 тыс. человек [9].

Эти документы составляют нормативную и организационно-методическую основу оказания помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и преодоление последствий потребления табака. Однако для их эффективного внедрения и качественного выполнения необходимы конкретные методические схемы последовательно проводимых мероприятий, направленных на выявление, консультирование и лечение курящих пациентов, включая маршрутизацию на всех этапах оказания этой помощи, алгоритмы консультирования, выявления риска ХНИЗ, лечения табачной зависимости при необходимости и дальнейшего наблюдения курящих пациентов. Они должны быть понятны, доступны и выполнимы для всех медработников, учитывая временны́е ограничения, установленные для консультирования одного пациента. Другими словами, медработников необходимо обучить что делать и как сделать.

В изданных очередном «Порядке проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» и клинической рекомендации «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых» предпринята попытка подвести методическую основу под организацию и оказание помощи курящим [10, 12]. В первом документе курение табака определяется как ежедневное выкуривание одной сигареты и более и кодируется по МКБ-10 кодом Z72.0, а не F17.1. В этом документе для определения и ведения пациентов с высоким и очень высоким риском ССЗ прописаны некоторые алгоритмы консультирования прошедших диспансеризацию лиц с высоким и очень высоким риском ССЗ по фактору курения. В разделе о консультировании курящих пациентов в КМП/ОМП прописана методология углубленного мотивационного консультирования. Однако установленный порядок определяет необходимость профилактического консультирования «…для лиц, потребляющих более 20 сигарет в день или имеющих высокий относительный или высокий/очень высокий абсолютный риск по шкале SCORE» на первом этапе диспансеризации. Цифра 20 сигарет в день «красной нитью» проходит по всему документу наряду с факторами, определяющими высокий или очень высокий риск ССЗ.

При этом известно, что курение даже одной сигареты уже обеспечивает половину риска, связанного с курением 20 сигарет в день. Так, авторы метаанализа, опубликованного в январе 2018 г. и основанного на результатах 141 когортного исследования и 55 научных отчетов, показывают, что курение даже одной сигареты в день повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин на 48%, у женщин на 57%, мозгового инсульта на 25 и 31% соответственно. Результаты исследования показывают, что курение одной сигареты в день «обеспечивает» примерно 40—50% риска развития ИБС и инсульта, ассоциированного с курением 20 сигарет в день [15].

С другой стороны, согласно последним рекомендациям Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) 2017 г., одно только наличие фактора «Курение табака, включая курение любых табачных изделий и нетабачных продуктов» определяет подозрение на ХОБЛ и показания для спирометрии у лиц старше 40 лет [16].

Очевидно, что все эти факты должны быть учтены при консультировании курящих пациентов и определении у них риска ССЗ, ХБ, ХОБЛ и других ХНИЗ, связанных с потреблением табака.

Понятно, что диспансеризация отдельных групп взрослого населения не заменяет всю службу учреждений ПМСП. Однако она стала эффективным инструментом своевременного выявления фатальных болезней, риска этих болезней и их профилактики. Кроме того, это единственный на сегодняшний день финансируемый инструмент профилактики. Поэтому крайне важно, чтобы медработники, консультирующие в рамках диспансеризации и вне ее, ориентировались на оказание полноценной медицинской помощи всем курящим, а не только тяжелым курильщикам.

Что же касается клинических рекомендаций, то они точно также ориентированы на тяжелых курильщиков — на лиц с синдромом зависимости и лечение синдрома отмены, что соответствует позициям F17.2 и F17.3 МКБ-10. При этом в документе не учтены лица, потребляющие табак (F17.1 МКБ-10) и бросившие курить в недавнем прошлом, уже не испытывающие симптома отмены, но еще нуждающиеся в поддержке и помощи для окончательного отказа от курения.

Кроме того, для определения синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака предусматривается подробная диагностика с использованием вопросников и инструментальных методов. Это, безусловно, необходимо, но затратно с точки зрения времени и персонала. Поэтому такая подробная диагностика синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака может быть выполнена либо в кабинетах/отделениях медицинской профилактики или в кабинетах по отказу от курения, либо на уровне специализированного приема.

В рекомендациях указаны все доступные и доказанные методы лечения табакокурения, включая краткое и углубленное консультирование, однако неясно, кто и на каком этапе их предоставляет. И хотя клинические рекомендации адресованы не только пульмонологам и наркологам, но также терапевтам и врачам общей практики, в конечном итоге они отсылают курящего пациента за диагностикой и лечением синдрома табачной зависимости и синдрома отмены именно к пульмонологам или наркологам. Результаты российского опроса взрослого населения по оценке мер антитабачной политики ясно демонстрируют бесперспективность такого подхода. По данным исследования, из 1788 курящих, получивших совет отказаться от курения (77,7% от курящих, посетивших врача), только 43 курильщика (34,4% из числа направленных) получили помощь в КМП/ОМП, 201 (31,5%) человек — в кабинетах по отказу от курения, 11 (22,9%) — у психотерапевта и всего 1 курильщик (из 4 направленных) — у нарколога [13].

Совершенно очевидно, что необходимы механизм выявления курящих пациентов, предоставление совета по отказу от курения и четкая их маршрутизация, обеспечивающие направление пациентов в вышеуказанные структуры. Эти меры являются важной частью медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и преодоление последствий потребления табака. Раздел алгоритма ведения пациента в рекомендациях не прописан, поэтому неясно, кто, когда и в каком формате осуществляет этот важный этап оказания помощи курящим пациентам.

Поскольку оказание помощи курящим в отказе от курения, согласно закону, должно реализоваться во всех лечебных учреждениях, то и алгоритм оказания помощи курящим должен быть частью консультирования всех врачей (в первую очередь терапевтов, врачей общей практики, специалистов терапевтических и других специальностей, в частности акушеров-гинекологов) и «встроен» в консультирование пациентов с заболеваниями и состояниями, так или иначе имеющими отношение к потреблению табака. Поэтому алгоритм должен быть простым, конкретным и удобным, «безболезненно» вписывающимся в ограниченный по времени консультативный прием врача.

Выявление курящих пациентов и оказание им помощи по преодолению потребления табака и лечению табачной зависимости должны осуществляться:

— при самостоятельном обращении пациента в лечебно-профилактическое учреждение по любому поводу;

— в рамках проведения диспансеризации отдельных групп взрослого населения.

В обоих случаях пациентам предоставляются помощь, направленная на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и преодоление последствий потребления табака, т. е. определение риска развития заболеваний, связанных с потреблением табака (или выявление признаков этих заболеваний), и их профилактика.

I. Уточнение статуса курения.

Любого пациента, обратившегося за медицинской помощью в медицинское учреждение, медработник должен спросить о статусе курения вне зависимости от причины обращения и зарегистрировать результат в амбулаторной карте (специальная форма регистрации курения или всех факторов риска). Если пациент идет к терапевту (к лечащему врачу) после заполнения анкеты по диспансеризации, где указан статус курения, статус курения необходимо уточнить.

Вопросы должны звучать таким образом: курите ли Вы в настоящее время — ежедневно или не каждый день, курили ли раньше или никогда не курили? Далее регистрируют один из возможных ответов:

1 — Да, курю ежедневно/почти ежедневно

2 — Да, курю, но не каждый день

3 — Курил (а), но бросил (а) недавно (менее 1 года назад)

4 — Курил (а), но бросил (а) давно (более 1 года назад)

5 — Никогда не курил (а) (это те, кто за всю жизнь не выкурил более 100 сигарет)

Уточнение статуса курения у лиц, курящих не каждый день, важно, так как они могут не считать себя курильщиками и выпасть из поля зрения врача.

Пациентам, которые никогда не курили или бросили курить более 1 года назад, следует выразить свое одобрение, предупредить о вреде воздействия вторичного табачного дыма, в том числе и пара электронных сигарет или испарителей, и, конечно, рекомендовать воздержаться от их потребления. Всем остальным пациентам предоставляется краткое консультирование по преодолению потребления табака. Дальнейшая маршрутизация происходит в зависимости от интенсивности курения, наличия и тяжести никотиновой зависимости и готовности пациента отказаться от курения в течение ближайшего месяца, что также выясняется в рамках краткого консультирования. Параллельно у этой группы пациентов определяется риск сердечно-сосудистой смертности по шкале SCORE, риск развития ХОБЛ, С.Д. При выявлении риска либо признаков этих болезней пациент направляется на дальнейшее обследование, уточнение диагноза. Определение риска ХНИЗ у курящих пациентов — важная составная часть консультирования — выполняется либо в рамках диспансеризации, либо вне ее при самостоятельном обращении пациента в медицинское учреждение независимо от причины обращения. Алгоритм консультирования курящего пациента представлен на рис. 1.

Краткое индивидуальное консультирование проводится по общепринятой схеме 5 «С» (рис. 2):

— Спросить — уточнение статуса курения, описанное выше, — есть первый пункт краткого консультирования курящего пациента. Вопрос «Курите ли Вы — ежедневно или не каждый день, или, может, курили, но бросили недавно?» необходимо задавать при каждой встрече с пациентом и каждый раз регистрировать результат, потому что каждый раз ситуация может быть разной.

— Советовать. Нет смысла говорить пациенту, что ему нужно бросить курить, — он и так это знает. Такой совет может либо вызвать раздражение или даже агрессию у пациента, особенно если у него уже были безуспешные попытки бросить курить, либо «втянуть» его в бесконечную дискуссию вокруг темы курения, которую врач не может себе позволить.

Совет врача — эффективный инструмент для изменения отношения пациента к проблеме, когда он краткий, аргументированный и основанный на конкретной информации о состоянии здоровья пациента, его ценностях, данных семейного и личного анамнеза. Например, при консультировании лиц с высоким и очень высоким абсолютным ССР по шкале SCORE (вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет) необходимо обратить внимание пациента на его привычку курения как фактор, определяющий у него высокий риск сердечно-сосудистых событий и других хронических заболеваний, рассказать, что курение даже одной сигареты в день увеличивает риск развития инфаркта миокарда до 57%, а один только отказ от курения может сократить этот риск смерти от ССЗ наполовину.

Пациенту необходимо говорить, почему ему нужно бросить курить и, главное, как это сделать.

Пример: А знаете ли Вы, что лучший способ снизить ССР / приостановить развитие ХОБЛ / повысить эффективность лечения — полностью отказаться от курения, а лучший способ отказаться от курения — это сочетание психологической поддержки и медикаментозного лечения?

Возможно то, как отреагирует пациент, избавит врача от необходимости задать вопрос 3 «С».

— Сверить — необходимо оценить готовность пациента бросить курить, узнав, хочет и готов ли пациент бросить курить, например в ближайший месяц? Можно попросить пациента оценить свою готовность бросить курить по 10-балльной шкале (указать готовность на линейке от 0 до 10) (см. рис. 2).

Здесь можно столкнуться со следующими ситуациями. Уже после того как врач посоветовал пациенту бросить курить (2 «С»), последний может возразить: «я сейчас не готов…», «спасибо, доктор, в другой раз, сейчас мне нужно идти», «я не хочу пока отказываться от курения». Либо оценит свою готовность на 0—3 балла. В таких ситуациях бесполезно тратить время на дальнейшую диагностику статуса курения и уговоры. Нужно переходить к следующему «С».

— Содействовать, после чего завершить консультирование. Таким образом, консультирование таких пациентов по отказу от курения займет не более 1 мин.

У следующих двух групп — тех, кто оценили свою готовность на 4—7 («я думаю о том, чтобы бросить курить…», «я знаю, что отказ от курения — это хорошо для моего здоровья…», «расскажите, какие есть методы для отказа от курения…») и на 8—10 баллов («я готов отказаться от потребления табака…», «я хочу получить помощь в отказе от курения…», «помогите мне бросить курить»), необходимо выяснить интенсивность курения и степень зависимости от никотина для определения последующей тактики лечения. В рамках краткого консультирования это делается с помощью двух вопросов:

— «Сколько Вы выкуриваете сигарет в день (или в неделю)» (для бросивших курить — «Испытываете ли вы тягу к курению / что Вы тогда делаете / нуждаетесь ли в помощи?»),

— «Как скоро после того как Вы проснулись, Вы выкуриваете первую сигарету?». Если пациент говорит, что первую сигарету выкуривает в течение 30 мин, у него наверняка признаки высокой никотиновой зависимости.

В результате условно выделяют следующие категории курильщиков:

— «легкие» курильщики, курящие 0—9 сигарет в день;

— «умеренные» курильщики —10—19 сигарет в день;

— «злостные» курильщики — 20 сигарет в день и более;

— курильщики с невысокой степенью никотиновой зависимости;

— курильщики с высокой степенью никотиновой зависимости;

— бывшие курильщики, испытывающие тягу к курению;

— бывшие курильщики, потребляющие электронные системы доставки никотина (ЭСДН);

— Содействовать. Пациентам, не готовым бросить курить, необходимо подсказать, что они всегда могут вернуться, когда будут готовы отказаться от курения, к лечащему врачу, в КМП/ОМП или кабинет по отказу от курения, им следует дать контактную информацию и материалы для самостоятельного отказа от курения.

У пациентов со средней степенью готовности и тех, кто готов бросить курить, необходимо поддерживать их желание отказаться от курения. Им необходимо вкратце рассказать о существующих эффективных методах отказа от потребления табака и предложить их, указать наиболее подходящие в конкретном случае. При необходимости следует направить пациента в КМП/ОМП или кабинет по отказу от курения для получения медицинской помощи и выбора метода лечения табачной зависимости, предоставить информационные материалы и контактную информацию (табл. 1).

Пример: А знаете ли Вы, что лучший способ снизить ССР / приостановить развитие ХОБЛ / повысить эффективность лечения — полностью отказаться от курения, а лучший способ отказаться от курения — это сочетание психологической поддержки и медикаментозного лечения?

— Составить расписание последующих визитов.

Для пациентов, готовых отказаться от курения, составляется удобный график повторных посещений (или телефонных контактов) для обязательного контроля и помощи-поддержки в отказе от курения.

— Пациентов, не совсем готовых отказаться от курения, также можно пригласить через некоторое время на повторное консультирование в ОМП/КМП или кабинет по отказу от курения для оценки состояния готовности бросить курить и повышения мотивации в отказе от курения для возможного назначения терапии.

Алгоритм краткого консультирования 5 «С» представлен на рис. 2.

В зависимости от готовности пациента отказаться от курения определяются цель, тактика и содержание углубленного консультирования. Для курящих с разной степенью готовности отказаться от табака проводится:

— «стратегическое» консультирование — для готовых бросить курить с целью преодоления привычки курения, лечения табачной зависимости и помощи в преодолении симптомов отмены и полного отказа от курения;

— мотивационное консультирование — для не совсем готовых бросить курить (средняя степень готовности) с целью повышения мотивации и готовности отказаться от курения с возможным последующим лечением табакокурения.

Стратегическое консультирование — это профессиональная поддержка, направленная на помощь мотивированным пациентам в поиске наилучшего решения для прекращения курения, преодоления привычки и возникающих на пути отказа от курения преград, подбора наиболее подходящей фармакотерапии для отказа от курения и преодоления симптомов отмены при их возникновении в процессе лечения. По сути это медицинское сопровождение пациента с применением принципов стратегической психотерапии, описанных Дж. Хейли: обозначение решаемой проблемы, постановка цели в виде отказа от курения, планирование вмешательства для достижения цели, изучение ответной реакции, изучение результатов лечения. Техника стратегического консультирования в различных модификациях применялась при лечении разного рода зависимостей, в частности алкогольной [17—19].

Стратегическое консультирование с последующим назначением фармакотерапии может проводить терапевт или специалист терапевтической специальности в рамках лечения основного заболевания, на последующих приемах — специалисты ОМП/КМП или кабинетов по отказу от курения, с последующим наблюдением у терапевта.

Мотивационное консультирование направлено не на немедленный отказ от курения, а на повышение мотивации и степени готовности пациентов к отказу от курения. Оно требует несколько других подходов, отличных от стратегического, и направлено на выявление и преодоление амбивалентного отношения пациента к собственной привычке курения, пересмотр ценностей и приоритетов, преодоление неуверенности в своих силах в отказе от курения. Мотивационное консультирование проводится по принципу 5 «П» с выявлением причин, последствий, преимуществ, препятствий для отказа от курения и повторения попыток при последующих визитах и чаще всего осуществляется специалистами ОМП/КМП или кабинетов по отказу от курения. Подробное описание мотивационного консультирования приведено в методических рекомендациях «Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» и приложении 2 к этой статье [10].

На этапе углубленного консультирования осуществляется более подробная диагностика курения — определение СО в выдыхаемом воздухе, определение степени никотиновой зависимости по тесту Фагестрема и проведение теста для определения степени готовности к отказу от курения по тесту Прочаска. Еще раз уточняется тяжесть (интенсивность) курения по количеству выкуриваемых сигарет в день. Диагностические тесты, кроме основной роли, имеют также мотивирующую функцию, что важно при их применении в мотивационном консультировании. Описание диагностических тестов и таблиц приведено в приложении 1.

В зависимости от тяжести никотиновой зависимости и интенсивности курения и готовности отказаться от потребления табака пациенту назначается та или иная форма фармакотерапии в сочетании со стратегическим консультированием либо после или в сочетании с мотивационным консультированием. В табл. 2 представлен

Результаты проведенных ранее исследований показывают, что применение только краткого консультирования способно увеличить уровень 6—12-месячного воздержания от курения на 3% пункта [20].

В метаанализах показано, что вероятность отказа от курения у лиц, получивших краткое консультирование, в 1,7 раза выше по сравнению с теми, кто не получал совета по отказу от курения. Выявление у пациента риска развития болезней или самих болезней, связанных с курением, способствует успеху, а вероятность отказа у таких пациентов возрастает еще в 1,7 раза по сравнению с теми курильщиками, у кого патологии, связанной с курением, пока не выявлено. Раздача печатных информационных материалов или дальнейшее систематическое наблюдение при применении краткого консультирования могут достоверно увеличить вероятность отказа от курения еще в 1,4 раза [21].

В годы чрезвычайно высокой распространенности курения среди населения Великобритании и отсутствия арсенала средств фармакотерапии было продемонстрировано влияние краткого консультирования как единственного вида вмешательства на уровень смертности в 20-летнем рандомизированном контролируемом исследовании среди курильщиков-мужчин с повышенным риском кардиореспираторных болезней. Результаты исследований показали, что в группе лиц, получивших краткий совет по отказу от курения, уровень общей смертности был на 7% ниже по сравнению с контрольной группой, не получавшей помощи, уровень смертности от инфаркта миокарда — ниже на 13%, уровень смертности от рака легких — ниже на 11% [22].

Применение углубленного индивидуального консультирования у курильщиков, назначивших день отказа от курения и обратившихся за такой помощью, способно увеличить уровень 6—12-месячного воздержания от курения на 4% пункта по сравнению с кратким консультированием. При применении индивидуального мотивационного консультирования по сравнению с кратким консультированием вероятность отказа от курения выше примерно в 1,6 раза [23].

Результаты более поздних метаанализов и систематических обзоров не изменили картину относительно эффективности поведенческих методов поддержки. Простой совет врача по отказу от курения оказывает скромное, но весьма важное воздействие на поведение пациента. Если предположить, что уровень самостоятельного отказа от курения составляет от 2 до 3%, то совет врача может помочь увеличить уровень отказа еще на 1—3%. Более интенсивная поддержка дополнительно к краткому совету увеличивает вероятность