Обсуждение

Обращает внимание, что наряду со снижением смертности от БСК в целом и достижением к 2017 г. показателя смертности 602,4 случая на 100 тыс. населения (плановое значение к 2018 г. — снижение до 649,4 случая на 100 тыс. населения), увеличилась в несколько раз смертность от «неуточненных» (не имеющих четких диагностических критериев и не использующихся в качестве клинического диагноза при оказании медицинской помощи) и «прочих» причин [11, 14]. Учитывая, что согласно Краткой номенклатуре причин смерти Росстата несколько причин смерти и кодов МКБ-10 объединены в одну группу (например, «Прочие формы хронической ишемической болезни сердца» включают коды I25.2−6,8 МКБ-10), трудно понять вклад каждой отдельной причины в нозологическую структуру смертности. Например, ежегодно в России (как и в большинстве стран мира) выполняется значительное число операций при пороках сердца, однако эти причины не выделены в отдельную рубрику. Соответственно, на наш взгляд, данный вопрос требует более детального изучения с последующей разработкой мер, направленных на снижение смертности от этих причин.

С.А. Бойцов, А.Г. Вишневский, О.М. Драпкина, Е.П. Какорина, Т.П. Сабгайда, В.Ю. Семенов и др. неоднократно указывали на искажение данных статистики смертности от БСК и отдельных причин класса БСК, что обусловлено, с одной стороны, «переносом» этих причин смерти в другие коды МКБ-10 (например, «Старость» R54), а с другой — «привнесением» в класс БСК из прочих классов за счет осложнений основного заболевания (например, «Сахарный диабет» E10-E14) [4, 5, 7—10, 15]. Т.М. Максимова и соавт. [15] в 2009 г. отмечали, что в сравнении с США и отдельными странами Западной Европы, среди всего класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках» доля диагноза «Старость» (R54) наиболее высока в Японии (где наивысшая продолжительность жизни) и в России (где доля пожилого населения одна из самых высоких). В ранее опубликованной статье мы, анализируя структуру и динамику СПС от БСК в России с 2006 по 2014 г., обращали внимание, что наряду со снижением смертности от БСК как в популяции в целом, так и в отдельных возрастных группах наблюдается существенный рост доли смертей по шифру R54 МКБ-10 «Старость» (увеличение на 171,8% в 2014 г. по сравнению с 2006 г.), что, на наш взгляд, связано с введением рекомендаций Министерства здравоохранения РФ и региональных органов власти по использованию этого шифра как причины смерти (письмо Министерства здравоохранения РФ от 26.11.11 № 14−9/10/2−4150; письмо Министерства здравоохранения РФ от 19.12.14 № 13−2/1750 «О порядке использования термина «Старость» в статистике смертности») [9]. В 2017 г. относительно 2013 г. прирост доли случаев смерти по шифру «Старость» уже не столь велик. Однако с учетом того, что в России большинство пожилых людей умирают дома, следует предположить, что уровень диагностического поиска в данном случае снижается, и посмертный диагноз устанавливается формально [17]. Кроме того, ряд заболеваний (например, эндокардит, пороки сердца, аневризма аорты, острый ИМ, болезнь Альцгеймера) требуют верификации диагноза с помощью специальных современных методов диагностики, часто недоступных в сельской местности и районах с недостаточным ресурсным обеспечением, особенно в амбулаторных условиях, что негативно сказывается в прижизненной диагностике и в свою очередь не позволяет выявить истинную причину смерти. Таким образом, вероятно, шифр «Старость» по-прежнему вносит существенный вклад в искажение структуры смерти.

Нельзя не отметить более чем 2,5-кратное увеличение доли случаев смерти от таких нейродегенеративных заболеваний, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона в 2017 г. Очевидно, что риск заболевания и смерти от указанных расстройств увеличивается с возрастом. Поэтому можно согласиться с рядом исследователей, указывающих на необходимость верификации предположения об относительно меньшей заболеваемости атрофическими заболеваниями головного мозга и смертности от них по причине меньшей продолжительности жизни в России по сравнению с показателями европейского региона [18—21]. Предлагали, например, сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера признавать ППС только в тех случаях, когда они сопровождаются выраженными и длительными ограничениями подвижности пациентов, приводящими к состояниям, при которых непосредственной причиной смерти может быть застойная пневмония, восходящая уроинфекция, тромбоэмболия легочной артерии, трофические нарушения в виде пролежней с резорбтивной интоксикацией и т. д. [18].

С другой стороны, с большой степенью вероятности следует предполагать гиподиагностику болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона в России, что в свою очередь обусловливает завышение показателей смертности от БСК в пожилом возрасте, в первую очередь из-за «перетока» зарегистрированных случаев смерти по причине дегенеративных заболеваний нервной системы в группу «Цереброваскулярные болезни». В отдельных регионах можно говорить о «перетоке» причин и в пределах одного класса заболеваний. Например, в Краснодарском крае СПС от «Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной» в 2017 г. относительно 2013 г. снизился на 94,5%, наряду с этим СПС от «Атеросклероза» возрос на 236,4%. В Республике Башкортостан отмечают рост СПС от обеих указанных причин на 37,9 и 616,2% (!) соответственно, при этом СПС от «Другие и неуточненные болезни системы кровообращения» снизились на 19%. СПС от всех БСК снизились на 28%, а смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) — на 44%, т. е. вероятно, что смертность от хронических форм ИБС просто была «переведена» из этой группы в группу «Атеросклероза». В этом же регионе СПС от ЦВБ почти не изменились, но отмечается увеличение СПС от болезни Паркинсона с 0,05 до 9,2, что в абсолютном выражении соответствует росту числа умерших с 2 до 372, а СПС от «Другие психические и поведенческие расстройства» снизились на 52%. В таких регионах как Амурская, Астраханская, Курская, Ленинградская области, республики Калмыкия, Марий Эл, Татарстан наблюдается наиболее выраженное снижение (на 70% и более) СПС от «Атеросклероза», «Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной», и наряду с этим значительные темпы прироста СПС от болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона, а также в группе «Другие психозы».

Следует отметить, что группа «Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная» (I25.0 МКБ-10) не имеет клинических критериев и не используется в клинической практике, как причину летальных исходов ее также сложно интерпретировать. Как и термин «Атеросклеротическая болезнь сердца» (I25.1 МКБ-10) с точки зрения патологоанатомов, «Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная» соответствует понятию атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз, который по старым классификациям ИБС в России и рекомендациям зарубежных морфологов является морфологическим субстратом клинических форм — стенокардии или хронических форм ИБС без постинфарктного кардиосклероза. Такие формулировки диагнозов не применяют и в современных научных публикациях по клинической кардиологии. Тем не менее эти коды, судя по данным статистики при заполнении свидетельств о смерти, используют в России достаточно часто, подразумевая атеросклеротический кардиосклероз. Кроме того, эти коды активно используют участковые врачи, фельдшеры в сельской местности в случаях смерти пожилых лиц без заболеваний с четко очерченной симптоматикой, не получавших лечения по поводу этих заболеваний и не обращавшихся за медицинской помощью в медицинские организации.

Кроме того, неоднократно отмечалось, что причины столь существенных различий в уровнях смертности связаны также со знанием врачами правил МКБ и умением использовать эти правила для выбора ППС. Е.П. Какорина и соавт. [20] высказывают предположение, что, если бы основную причину смерти выбирали в соответствии с международными правилами, то уровень смертности от психических расстройств в России был бы в 20 раз выше имеющегося.

В мае 2017 г. Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила «Глобальный план действий сектора здравоохранения по реагированию на деменцию на 2017—2025 гг.», тем самым ВОЗ признает деменцию в качестве одного из приоритетов общественного здравоохранения [22]. Вместе с тем до настоящего времени не существует целенаправленных клинико-эпидемиологических исследований в области профилактики психических расстройств, благодаря чему, по данным Росстата, общее число самоубийств в России в 2017 г. составило 13,7, а при верифицированных психических расстройствах — только 0,62 на 100 тыс. населения. Открытым остается вопрос, что считать ППС — шизофрению или развивающиеся при ней соматические заболевания, если известно, что при шизофрении соматические расстройства встречаются намного чаще, чем в общей популяции.