Введение

Задача повышения качества диспансерного наблюдения (ДН), в первую очередь пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), направленного на снижение числа обострений заболеваний, их прогрессирования, увеличения продолжительности активной жизни, актуальна и стоит перед системами здравоохранения большинства стран, в том числе России [1, 2].

Рост заболеваемости ХНИЗ приводит к увеличению числа пациентов, нуждающихся в ДН [3]. При этом необходимо отметить, что реализация Национального проекта «Здравоохранение», одной из задач которого является увеличение охвата граждан профилактическими осмотрами до 70% к 2024 г., также закономерно приведет к увеличению числа пациентов, подлежащих ДН [4, 5]. В то же время ограниченность кадровых ресурсов в первичном звене здравоохранения, а также неоднородное влияние на прогноз различных заболеваний требуют выделения групп заболеваний и нозологических форм, которые требуют наибольшего внимания со стороны врачей-терапевтов [6].

Согласно ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», ДН представляет собой «динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц» [7]. ДН осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами (или их сочетаниями) хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний/состояний (в том числе травм и отравлений).

Основным нормативно-правовым документом, регламентирующим организацию ДН за состоянием здоровья граждан, является Порядок проведения ДН, который в том числе содержит перечень состояний (заболеваний), по поводу которых должно быть установлено ДН [8].

Однако результаты выездных мероприятий и выборочного анализа первичной медицинской документации в медицинских организациях субъектов РФ, осуществляемого в рамках реализации функций ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, показали, что формирование группы ДН не в полной мере соответствует требованиям «Порядка проведения диспансерного наблюдения».

С целью более комплексной оценки ситуации был проведен анализ амбулаторных карт пациентов трех субъектов РФ.

Цель исследования — изучить структуру группы ДН пациентов в выбранных субъектах РФ.

Материал и методы

Проведен анализ существующей практики установления ДН врачом-терапевтом в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в 3 субъектах РФ: в Республике Мордовия, Омской области, Пермском крае. Был проведен сплошной анализ амбулаторных карт пациентов двух терапевтических участков в 2 медицинских организациях субъекта, сформирована база данных. Информация вносилась на основании данных, представленных п. 20 и п. 12 формы 025/у — амбулаторной карты пациента. Сбор данных проходил индивидуально для каждого пациента с внесением соответствующего кода МКБ-10 по всем заболеваниям, относительно которых установлено ДН.

Результаты и обсуждения

По данным анализа амбулаторных карт, частота постановки на ДН пациентов с заболеваниями системы кровообращения составляет в среднем 57,7% (рис. 1).

Обращает на себя внимание средний возраст пациентов, поставленных на ДН — 73 года. По отдельным нозологиям: ишемическая болезнь сердца — 68 лет; болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, — 68 лет; сердечная недостаточность — 86,5 года; фибрилляция и трепетание предсердий — 70,5 года.

Средний показатель частоты постановки на ДН по заболеваниям органов пищеварения составляет 61,6% (рис. 2).

В большей степени данная группа представлена пациентами с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (средний возраст пациентов 56 лет), а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (средний возраст 68 лет).

При анализе полученных форм постановки на ДН лиц с заболеваниями органов дыхания имеются следующие данные: средний возраст пациентов, которые стоят на ДН по данным заболеваниям, составляет 63 года (рис. 3).

Средний показатель постановки на ДН — 83%. Преимущественное большинство составляют женщины. Средний возраст пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, состоящих на ДН, 67 лет, астмой — 57 лет.

Отдельно проанализировано установление ДН для пациентов с наличием злокачественных новообразований (ЗНО) в анамнезе. Самый низкий показатель постановки на ДН лиц с данными заболеваниями регистрируется в Пермском крае — 74,2%. В Омской области на ДН состоят 98,1% всех пациентов с ЗНО; в Республике Мордовия — 100%. В среднем по трем субъектам 90,8% c выявленными ЗНО поставлены на Д.Н. Средний возраст таких пациентов 67 лет. Необходимо отметить, что в нормативной документации не закреплены функции врача-терапевта при осуществлении ДН пациентов с ЗНО, однако данная группа больных, несомненно, требует учета в рамках терапевтического участка.

При анализе полученных данных выбранных субъектов РФ обращает на себя внимание постановка на ДН лиц с заболеваниями, не фигурирующими в Приказе Минздрава России от 21.12.12 № 1344 «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения». Таковыми заболеваниями, к примеру, являются: желчнокаменная болезнь, железодефицитная анемия, тиреотоксикоз, острый панкреатит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный, расстройство вегетативной нервной системы неуточненное и др. В то же время проведенный аудит показал, что целые группы заболеваний, оказывающие значительное влияние на показатели смертности, находятся вне поля ДН: последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, хронические болезни почек. Также обращает на себя внимание средний возраст пациентов, поставленных на ДН: в большинстве случаев он составляет более 65 лет.

Заключение

Результаты исследования показали значительные расхождения между фактическим установлением ДН и требованиями порядка. Несмотря на очевидные ограничения данного исследования, связанные с малой выборкой медицинских организаций и произвольным характером их включения, полученные данные крайне важны для планирования дальнейших исследований, посвященных этой теме. Результаты анализа также были учтены при разработке нового порядка ДН и образовательных программ для врачей-терапевтов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование — Л.Д., О.Д.

Сбор и обработка материала — Р.Ш., Ю.Р.

Статистическая обработка — Ю.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Дроздова Л.Ю. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-4529-3308; eLibrary SPIN:3176-5942; e-mail: ldrozdova@gnicpm.ru

Драпкина О.М. — д.м.н., проф., член-корр. РАН; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru

Шепель Р.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8984-9056; eLibrary SPIN: 3115-0515; e-mail: r.n.shepel@mail.ru

Раковская Ю.С. — https://orcid.org/0000-0001-5620-7770; eLibrary SPIN: 4026-8034; e-mail:julia-r-95@ya.ru

Автор, ответственный за переписку: Дроздова Любовь Юрьевна — e-mail ldrozdova@gnicpm.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Дроздова Л.Ю., Драпкина О.М., Шепель Р.Н., Раковская Ю.C. Анализ структуры группы диспансерного наблюдения на примере отдельных субъектов РФ. Профилактическая медицина. 2019;22(5):32-36. https://doi.org/10.17116/profmed20192205132