Курение табака — общеизвестный, доказанный и полностью предотвратимый фактор риска развития ряда заболеваний и смерти от них. От курения в наибольшей степени страдают сердечно-сосудистая и бронхолегочная системы. В РФ курение широко распространено [1]. Так, в 2015 г. курили 22,8% женщин и 59% мужчин и, по прогнозам ВОЗ, к 2025 г. будут курить 24 и 54,6% соответственно [1]. В то же время установлено, что простой отказ от курения снижает смертность даже больше, чем снижение уровня холестерина или АД [2].

Опыт многих стран (Великобритания, Бельгия, Франция, Швеция и др.), где достигнуты ощутимые успехи в снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, убедительно доказал, что именно уменьшение распространенности курения оказывает позитивное влияние на показатели здоровья, а борьба с курением является одним из наиболее экономически эффективных направлений в сфере здравоохранения [3—5].

Проводимые на государственном уровне антитабачные мероприятия дают первые позитивные результаты. Так, после принятия закона «Об охране здоровья граждан от окружающего табачного дыма и потребления табака» к середине 2014 г., по данным Минздрава России, число курящих россиян снизилось на 16—17% по сравнению с 2010 г. [6, 7]. В августе 2014 г., по данным ВЦИОМ, курили 35% россиян, 20% из них выкуривали одну пачку сигарет и более в день. По данным на 2016 г., 69% россиян не курят, 28% сообщили, что за последний год снизили объемы потребления сигарет (прежде всего люди пенсионного возраста, среди которых эта доля достигает 41%) [8]. Сохраняющееся количество курильщиков и ситуация по сердечно-сосудистой смертности в нашей стране по-прежнему требуют наращивания усилий по борьбе с курением.

Известно, что люди, которым оказывается профессиональная медицинская помощь в отказе от курения, имеют в 2 раза более высокую вероятность успешного прекращения курения [9]. Установлено, что более 60% курильщиков хотят бросить курить, однако только 5% бросают курить с помощью силы воли, а в среднем каждый курильщик предпринимает 5—7 попыток отказаться от курения [10, 11]. В глобальном опросе взрослого населения о потреблении табака в РФ выявлено 8,1% (95% ДИ 7,4—8,8) бывших курильщиков, 3,6% (95% ДИ 2,9—4,4) опрошенного населения собираются отказаться от курения в следующем месяце, 10,8% (95% ДИ 9,1—12,7) думают об отказе от курения в течение следующего года, а 46% (95% ДИ 43,7—48,3) хотели бы отказаться от курения когда-либо, но не в течение ближайших 12 мес [12]. 1/3 (30,8%) опрошенных курильщиков не заинтересованы в прекращении курения. В течение прошедшего года предприняли попытку отказа от курения 32,1% (95% ДИ 30,2—34,0), успешные попытки отказа от курения были зафиксированы у 11,2% опрошенных [13].

Таким образом, проблема табакокурения и его негативных последствий на организм человека по-прежнему актуальна. Появляющийся позитивный опыт ряда стран в реализации стратегий отказа от курения, а также результаты эпидемиологических исследований, подтверждающие позитивное влияние прекращения курения на течение и прогноз сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний, обосновывают необходимость наращивания усилий по реализации антитабачной пропаганды. В первую очередь это касается пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, при которых курение значительно повышает риски осложнений и неблагоприятного течения.

В литературе последних лет опубликованы результаты исследований, в которых авторы изучают курительное поведение при оценке никотиновой зависимости для разработки эффективных индивидуальных мер по прекращению курения [14]. В то же время вопрос о возможном существовании особенностей курительного поведения при различных заболеваниях в доступной нам литературе остается без внимания. Выявление индивидуальных пристрастий к курению при различных заболеваниях может способствовать разработке персонифицированных рекомендаций для более эффективного отказа от курения среди пациентов.

Цель исследования — проведение сравнительной оценки прекращения курения у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и инфарктом миокарда (ИМ).

Проанализированы анамнестические сведения о статусе курения 115 пациентов, получавших стационарное лечение в кардиологических отделениях Краевой клинической больницы № 2 (Хабаровск) по поводу дестабилизации течения АГ (n=49) и развития острого ИМ (n=66). Все пациенты курили и продолжали курить на момент включения в исследование или прекратили курить за несколько месяцев/лет. Курительное поведение углубленно изучено у 33 пациентов с АГ и 48 пациентов с ИМ, которые на момент поступления в стационар курили. Перед включением в исследование от всех было получено добровольное информированное согласие. Для определения никотиновой зависимости пациентам предлагали ответить на три опросника.

1. Фиксация анамнестических данных о возрасте, поле, времени начала курения, количестве выкуриваемых сигарет, попытках прекращения курения в прошлом, их количестве и т. д.

2. Анкета Д. Хорна (в переводе А. Леонова; рекомендована Минздравом Р.Ф. для определения типа курительного поведения), состоящая из 18 вопросов и позволяющая выявить роль отдельных факторов в пристрастии к курению, таких как потребность в получении стимулирующего эффекта, потребность в манипуляции сигаретой, расслабляющий эффект, потребность в снятии нервного напряжения, психологическая зависимость и привычка. Наиболее вероятным считается тип курительного поведения, при котором сумма баллов составляет 11 и более [15]. В нашем исследовании мы учитывали только преобладающие типы, за исключением раздела с применением корреляционного анализа, где использовали все ответы в качестве количественных показателей.

3. Тест Фагерстрома для определения степени никотиновой зависимости по следующей шкале: 0—2 балла — очень слабая зависимость, 3—4 балла — слабая, 5 баллов — умеренная, 6—7 баллов — сильная и 8—10 баллов — очень сильная зависимость. Тест мотивации прекращения курения состоит из двух вопросов. Первый — «Бросили бы Вы курить, если бы это было легко?»; варианты ответов: определенно нет (0 баллов), вероятнее всего нет (1 балл), возможно да (2 балла), вероятнее всего да (3 балла), определенно да — (4 балла). Второй — «Как сильно Вы хотите бросить курить?»; варианты ответов: не хочу вообще (0 баллов), слабое желание (1 балл), умеренное желание (2 балла), сильное желание (3 балла), однозначно хочу бросить (4 балла). Общей балл суммируется, результат варьирует от 0 до 8 баллов [14, 16].

Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и Statistica 12. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах проводилась с использованием критериев Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка, Крамера–фон Мизеса и Андерсона—Дарлинга. Для сравнения центральных параметров групп использовался непараметрический анализ Вилкоксона—Манна—Уитни [17—19]. Гипотезы о равенстве групповых дисперсий проверялись с помощью критериев Сиджела—Тьюки и Ансари—Брэдли. Дескриптивные статистики в тексте представлены для признаков с нормальным распределением как M±SD, где М — среднее, а SD — стандартное отклонение; и для признаков с ненормальным распределением как M; Ме (25%; 75%), где М — среднее, Ме — медиана, 25% и 75% квартили. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа таблиц сопряженности. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия χ², оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [20]. Для оценки парных корреляционных связей между количественными показателями, характеризующими анамнез курения и преобладающий тип курительного поведения, использовался коэффициент корреляции Пирсона [20].

Половозрастные характеристики и сведения о курении представлены в табл. 1.

Пациенты с ИМ были значительно старше тех, кто получал лечение по поводу АГ (р=0,0013). В обеих группах преобладали мужчины. Пациенты с ИМ начинали курить в среднем на 3,4 года раньше (р=0,0444) и длительность курения у них была статистически значимо большей (р<0,0001), чем у пациентов с А.Г. Прекращение курения было ассоциировано с группой пациентов, переносящих ИМ, в то время как регулярное курение — с группой пациентов с АГ (р<0,0001), что подтверждает высокий уровень V-критерия Крамера (0,5788). Курение легких сигарет было ассоциировано с группой пациентов с АГ (р=0,0426 [0,3323]), пациенты же с ИМ чаще курили крепкие сигареты (29,8% против 14,8% пациентов с АГ), сигареты без уточнения крепости (19,2% против 3,7% пациентов с АГ) и трубку в 2,1% случаев, в то время как пациенты с АГ ни в одном случае не указали такой способ курения.

В анкете содержались вопросы о количестве сигарет, выкуриваемых пациентами на момент анкетирования и год назад, с целью выяснить влияние заболевания на прекращение курения. Год назад пациенты обеих групп выкуривали примерно одинаковое количество сигарет (р=0,929), на момент анкетирования в обеих группах произошло снижение количества потребляемых сигарет. В группе пациентов с ИМ среднее количество уменьшилось на 11,1 штуки и составило 7,2, а среди пациентов с АГ уменьшение составило всего 3 сигареты, и на момент анкетирования среднее количество равнялось 13,8 штуки и было значимо большим, чем у пациентов с ИМ (р=0,0261). Мы полагаем, что выявленные закономерности в группе переносящих ИМ связаны с основным заболеванием, страхом смерти, связанным с заболеванием, пребыванием в первые дни в палате интенсивной терапии, где курить запрещено, осознанием вреда курения на организм. Все это стимулирует пациентов к отказу от курения или к значительному сокращению потребления табака.

Основные причины начала курения в обеих группах были во многом схожи и не показали статистически значимой разницы (р=0,0909). «Любопытство» как причину начала курения чаще указывали пациенты с ИМ (31,1% против 18,2% при АГ). Ответ «Не хотел отставать от курящих приятелей» указывали 28,9% пациентов с ИМ и в 18,2% — с А.Г. Пациенты с АГ чаще выбирали вариант «желание расслабиться с помощью сигареты» (18,2% против 8,9% при ИМ), также среди пациентов с АГ чаще (9,1%) «курение было нормой в семье», чем при ИМ (2,2%).

Большинство пациентов обеих групп утвердительно отвечали на вопрос «Собираетесь ли Вы бросить курить?»: 93,6% среди тех, кто перенес ИМ, и 77,8% среди пациентов с АГ, однако без статистически значимой разницы (р=0,1335). Ранее предпринимали попытки прекратить курить 87% пациентов обеих групп. Количество попыток бросить курить в обеих группах было одинаковым.

Пациенты с ИМ имели более устойчивую привычку курить, более ранний возраст начала курения, большее количество выкуриваемых до заболевания сигарет, предпочитали более крепкие сигареты, меньший срок предыдущих абстиненций (на 3,6 мес), чем пациенты с АГ.

Выше были приведены результаты анкетирования пациентов, которые на момент поступления в стационар курили. В табл. 2 представлены

Результаты, представленные в табл. 2, показывают, что 26,5% курящих пациентов с АГ никогда не предпринимали попыток бросить курить, среди пациентов с ИМ их было меньше (19,7%), но без статистически значимой разницы. Пациенты с ИМ до госпитализации имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца (ИБС), некоторые уже переносили ранее ИМ и поэтому прекращали курить значимо чаще (65,2%), чем пациенты с АГ (22,4%; р<0,01), которые не столь аккуратно выполняли рекомендации врачей по прекращению курения. Среди пациентов с ИМ 18,2% прекратили курить во время последней госпитализации, при этом ни один пациент с АГ не отказался от курения, находясь на лечении в стационаре, несмотря на рекомендации врачей. Пациенты с ИМ демонстрировали более устойчивые попытки прекратить курить со статистически значимой разницей. Так, из тех, кто бросил курить, они значимо дольше не курили к моменту анкетирования, предыдущие попытки отказа от курения у них также были более длительными, чем у пациентов с АГ; количество предпринимаемых попыток прекратить курить у них было также большим (р<0,05).

В табл. 3 представлены

В табл. 4 приведены

Преобладающим типом курительного поведения в обеих группах была «поддержка». Этот тип курения связан с ситуациями волнения, эмоционального напряжения, дискомфорта. Курят, чтобы сдержать гнев, преодолеть застенчивость, собраться с духом, разобраться в неприятной ситуации. Респонденты относятся к курению как к средству, снижающему эмоциональное напряжение. Описанные ситуации сопровождаются активацией симпатико-адреналовой системы, что может дестабилизировать течение АГ и ИБС. Это подтверждено рядом психологических исследований о связи личностных особенностей и течения ИБС, где было выявлено повышение риска осложнений (ИМ) при типе личности D, характеризующемся тенденцией подавлять эмоциональный дистресс (J. Denollet, 1996, 1998). В нашем исследовании пациенты его подавляли с помощью сигареты. На втором месте по частоте встречаемости было «расслабление»: 41,7% среди пациентов с ИМ и 30,3% среди пациентов с АГ (р=0,2981). При этом типе человек курит только в комфортных условиях, с помощью сигареты получает «дополнительное удовольствие» от отдыха. Такие пациенты долго не могут бросить курить, много раз возвращаются к курению. Далее среди пациентов с ИМ в 29,2% преобладающим типом была «жажда», среди пациентов с АГ этот тип встречался в 18,2% (р=0,26). У этих лиц имеется физическая привязка к табаку. Человек закуривает, когда в крови снижается концентрация никотина, и курит в любой ситуации, вопреки запретам. Преобладание данного типа объясняет, почему пациенты, несмотря на ИМ, в 26,7% случаев в анкетах отметили, что курят регулярно. Таким лицам для помощи в отказе от курения будут необходимы никотинзамещающие препараты. На четвертом месте по частоте встречаемости среди пациентов с ИМ выявили первый тип курительного поведения — «стимуляцию» (23,4%) со статистически значимой разницей с пациентами с АГ, у которых данный тип встречался значительно реже (6,1%; р=0,0384). При этом типе курительного поведения курящий верит, что сигарета обладает стимулирующим действием: взбадривает, снимает усталость. Здесь отмечается высокая степень психологической зависимости от никотина. У этих лиц часто отмечаются симптомы астении и вегетососудистой дистонии. С физиологической точки зрения никотин, входящий в состав сигаретного дыма, возбуждая никотиновые рецепторы в головном мозге, вызывает эйфорию, действует на рецепторы сердечно-сосудистой системы, вызывает тахикардию и повышение давления, что для некоторых пациентов обладает стимулирующим действием. За счет сосудодвигательных эффектов могут происходить дестабилизация атеросклеротической бляшки и развитие ИМ, поэтому, вероятно, этот тип курительного поведения оказался более значимым именно у пациентов с ИМ.

По сумме баллов теста Фагерстрома статистически значимых различий между группами выявлено не было, хотя при АГ эта сумма соответствовала слабой степени никотиновой зависимости (4 балла), а при ИМ — умеренной (4,6 балла). При анализе ответов по тесту Фогерстрома в обеих группах преобладала очень слабая зависимость: 38,7% при АГ и 31,3% при ИМ, также при ИМ чаще выявляли лиц с сильной степенью никотиновой зависимости (29,2% против 12,9% при АГ). Мотивация прекращения курения также в обеих группах была без статистически значимой разницы и соответствовала показателям среднего по интенсивности желания отказаться от курения (5,8 и 5,3 балла при ИМ и АГ). При углубленном анализе на вопрос «Бросили бы Вы курить, если это было легко?» в обеих группах больше половины респондентов ответили утвердительно. На вопрос «Как сильно Вы хотите бросить курить?» желание от средней силы до однозначного намерения отказаться от курения высказали 79,2% пациентов с ИМ и 67,7% с АГ.

В табл. 5 приводим

Результаты показывают, что длительность абстиненции при ИМ и АГ связана отрицательными статистически значимыми корреляционными связями с различными типами курительного поведения, и, следовательно, для достижения положительного и стойкого результата прекращения курения в указанных группах пациентов будут требоваться различные подходы. Степень никотиновой зависимости, определенная по сумме баллов теста Фагерстрома, в обеих группах имела положительные статистически значимые корреляционные связи с одинаковыми преобладающими типами курительного поведения, однако при АГ выявлена четкая связь никотиновой зависимости с количеством выкуриваемых сигарет на момент анкетирования. Это может быть связано с более искренними ответами на вопросы анкеты о количестве выкуриваемых сигарет среди пациентов с А.Г. Сумма баллов по тесту «Мотивация бросить курить» при ИМ и АГ имела свои особенности: кроме одинаковых показателей, при ИМ были выявлены средней силы отрицательные статистически значимые корреляционные связи с типами куритель-ного поведения «Стимуляция» и «Рефлекс», что также дает возможность более индивидуального подхода в организации мероприятий по прекращению курения пациентов с ИМ.

Выявлена высокая степень заинтересованности пациентов с ИМ и АГ к прекращению курения — 93,6 и 77,8% соответственно. Возраст, по мнению ряда авторов, является независимым фактором, мотивирующим к отказу от курения [21]. Это подтверждают результаты данного исследования, в котором пациенты с ИМ были статистически значимо старше тех, кто страдал АГ. В упомянутой выше работе большую результативность в прекращении курения демонстрировали лица более молодых возрастных групп [21]. Согласно данным, полученным нами, пациенты с ИМ (более старшая возрастная группа) были более успешными в попытках отказа от курения, что мы объясняем наличием угрожающей жизни соматической патологии. Выявленная среди кардиологических пациентов высокая степень заинтересованности в отказе от курения превышает результаты эпидемиологического исследования, которое проводилось среди населения в целом независимо от наличия или отсутствия каких-либо заболеваний: желание прекратить курить изъявили 60,4% респондентов [12]. Таким образом, наличие заболевания сердечно-сосудистой системы, тем более угрожающего жизни пациента, является серьезным основанием к отказу от курения. В нашем исследовании прекращение курения было ассоциировано с развитием ИМ, несмотря на то что эта группа пациентов имела более устойчивую привычку курить. Осознание вреда от продолжения курения способствовало более настойчивым попыткам к прекращению курения у пациентов с ИМ: 18,2% прекратили курить, находясь в стационаре, длительность абстиненции для прекративших курить составила в среднем 7,7±1,1 года, а максимальная длительность абстиненции в предыдущих попытках прекращения курения составляла 18,2±4,6 мес, что значительно выше, чем у пациентов с АГ.

Выявленные у 87% пациентов обеих групп предыдущие самостоятельные попытки прекратить курить, а также возврат к курению у 26,7% пациентов с ИМ и у 81,5% с АГ обосновывают необходимость профессиональной помощи в поддержке и сопровождении пациентов, отказывающихся от курения. В большей степени эта поддержка необходима при АГ, поскольку у таких больных высока доля рецидива и развития фатальных сосудистых осложнений повышенного артериального давления (ИМ, инсульт). Консультирование пациента врачом-терапевтом должно складываться из нескольких блоков: информирование о сути заболевания и влиянии вреда курения, увеличение рисков при стратификации. Результаты исследований показывают, что простой совет врача прекратить курение оказывается эффективным в 9,7% случаев (пациенты бросают курить на 12 мес и более). Однако только 40—50% курильщиков признаются, что когда-либо получали такую рекомендацию от врача [22]. Следующий блок: консультирование родственников, работа с семьей, так как именно пациенты с АГ указали «желание расслабиться с помощью сигареты» и «норма в семье» как наиболее частые причины начала курения. Здесь имеет место «семейное наследование» курительного поведения: когда родители подавляют стресс, гнев и другие отрицательные эмоции с помощью сигареты, ребенок воспринимает это явление как норму в семье и далее начинает курить в ситуациях, когда необходим контроль.

Выявление преобладающих типов курительного поведения в обеих группах пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями — «поддержка» и «расслабление» — указывают на необходимость подавлять стресс и получать дополнительное удовольствие с помощью сигареты. Это означает, что социальные методы «запугивания» в качестве мотивации к отказу от курения с пациентами с ИМ и АГ будут в большинстве случаев неэффективными. Врачу следует проявлять терпение, участие к проблемам пациента. Необходима консультация психолога, психотерапевта, психиатра-нарколога для совместного поиска альтернативных курению методов борьбы со стрессом и возможности расслабления. Возможно, необходима специфическая медикаментозная коррекция. При И.М. чаще встречается физическая зависимость от никотина, выражающаяся в типе курения «жажда», здесь пациенту невозможно прекратить курить без никотинзамещающей терапии, так как симптомы абстиненции будут тяжело переноситься и значительно ухудшат состояние пациента и течение основного заболевания, что потребует возврата к курению. Психическая же зависимость от сигарет со статистически значимой разницей преобладала у пациентов с ИМ, здесь будут полезны методы специализированной психологической помощи в комплексном лечении табакозависимости.

Таким образом, выявлены особенности курительного поведения в группах пациентов с ИМ и А.Г. Тест определения преобладающего типа курительного поведения пациенты могут проходить и интерпретировать самостоятельно, результаты его могут помочь им осознать причины и механизмы курения и обратиться за специализированной медицинской помощью для эффективного прекращения курения, а врачи могут определиться с тактикой антитабачного консультирования. Тесты Фогерстрома по определению никотиновой зависимости и мотивации бросить курить не показали особенностей и различий в группах пациентов с ИМ и АГ.

Выявлена сильная степень мотивации прекратить курить у пациентов с ИМ и А.Г. Высокая доля рецидива курения при самостоятельных попытках бросить курить обосновывает необходимость профессиональной помощи и поддержки в попытках прекратить курить в большей степени при АГ, чем при И.М. Выявлены особенности курительного поведения в зависимости от диагноза (ИМ или АГ), что требует в каждом конкретном случае индивидуальной программы по прекращению курения с использованием персонального, семейного консультирования, медикаментозных средств, работы с психологом-психотерапевтом, наркологом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.С., Н.К.

Сбор и обработка материала, написание текста — Н.К., О.С.

Статистическая обработка — Н.К.

Редактирование — Б.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Корнеева Н.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-9878-180X; e-mail: gladkova1982@mail.ru

Сиротин Б.З. — д.м.н., засл. деятель науки РФ; https://orcid.org/0000-0001-9158-2242

Сысоева О.В. — к.психол.н.; e-mail: olga-mail2005@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Корнеева Наталья Вячеславовна — e-mail: gladkova1982@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Корнеева Н.В., Сиротин Б.З., Сысоева О.В. Сравнительные характеристики прекращения курения у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Профилактическая медицина. 2019;22(5):54-62. https://doi.org/10.17116/profmed20192205154