Неуклонное развитие телекоммуникационных технологий и систем привело к созданию в здравоохранении комплекса дистанционных услуг — телемедицины (ТМ). Впервые возможность дистанционно передать данные пациента в 1905 г. продемонстрировал и описал В. Эйнтховен, передавший электрокардиограмму посредством телефонной связи на расстояние 1,5 км [1, 2]. Подобные технологии в первую очередь актуальны для профессиональных групп (моряки, космонавты, геологи, бурильщики нефтяных скважин в северных районах, горные инженеры, техники и т. д.), работающих в труднодоступных регионах, жителей таких регионов, а также пациентов, ограниченных в передвижении. Норвежские врачи еще в 1920 г. использовали радиосвязь для наблюдения и дистанционных консультаций моряков, находящихся в плавании [1, 2]. Далее бурный прогресс средств связи дал возможность передавать рентгенограммы, транслировать хирургические операции, оказывать помощь на расстоянии при различных катастрофах. Одновременно стал возрастать как общественный, так и государственный спрос на дистанционное оказание некоторых видов медицинских услуг.

В разных странах, в том числе в России, продолжают разрабатываться технологии средств регистрации, передачи, хранения и обработки медицинской информации, средств оповещения медицинских работников, пациентов либо их родственников о возникшей проблеме и возможных подходах к оказанию медицинской помощи. В настоящий момент современные технологии связи уже позволяют предоставлять дистанционно определенные медицинские услуги пациентам при различных заболеваниях, включая артериальную гипертензию, бронхиальную астму (БА) [3—9]. Этот вид медицинских услуг представляется не только весьма востребованным из-за возможности быстрого оказания медицинской помощи на большом расстоянии, но и перспективным с точки зрения клинической и экономической эффективности при применении в первичном звене системы здравоохранения, включая диспансерное наблюдение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ).

Согласно недавнему докладу ВОЗ, количество людей с БА в мире составляет 300 млн, а к 2025 г. возрастет до 400 млн [8, 10—13]. В РФ, по данным Министерства здравоохранения, общая заболеваемость БА в 2017 г. составила более 1000 человек на 100 000 взрослого населения [14]. Не только высокая распространенность, но и недостаточный контроль симптомов заболевания актуализируют проблему совершенствования медицинской помощи этой категории больных [15—19]. Одним из аспектов решения данной задачи стали развитие и доступность дистанционных технологий для пациентов и системы здравоохранения с целью улучшения диагностики и контроля БА.

В целом ведение пациентов с уже диагностированной БА, особенно неконтролируемой, является сложной задачей [16]. Отсутствие контроля или частичный контроль симптомов БА — серьезные факторы риска обострения, которое в свою очередь рассматривается как негативное событие, ассоциированное с летальным исходом [16—19]. Раннее выявление пациентов с ухудшением контроля над симптомами БА, своевременное профилактическое вмешательство могут предотвратить обострение, улучшить контроль БА и качество жизни (КЖ), снизить риск летального исхода и соответствующие экономические затраты [16, 20].

БА, особенно персистирующего течения, требует регулярного мониторинга. Как правило, для эффективной профилактики обострений данного заболевания больные нуждаются в ежедневном самоконтроле, индивидуальной оценке симптомов и/или функциональных показателей [20]. Самоконтроль определяют как способность человека с хроническим заболеванием управлять симптомами, лечением, физическими и психосоциальными последствиями, изменять образ жизни [21]. Существующие до настоящего времени традиционные методики и программы самоуправления (например, пикфлоуметрия с вводом показателей вручную в бумажный или электронный дневник с последующей оценкой необходимости коррекции терапии) в клинической практике применяются недостаточно. Кроме того, пациенты теряют приверженность им через короткий промежуток времени [3]. Вместе с тем в исследованиях отмечается эффективность для больных ХНИЗ программ наблюдения и лечения, основанных на информационных и коммуникационных технологиях (ИКТ) [8, 10, 22].

Наличие ИКТ позволило развиваться более эффективным дистанционным медицинским технологиям. В области взаимодействия человек — компьютер исследователи уделяют больше внимания интернету и мобильным технологиям [23]. Отмечается, что мобильное здравоохранение, особенно мобильные приложения, охотно используется в качестве системы, позволяющей пациентам самостоятельно принимать решения при наличии хронических заболеваний [21]. Они привлекают внимание системы здравоохранения в связи с:

а) повсеместным распространением мобильных телефонов с большими техническими возможностями;

б) мобильностью в любое время и в любом месте;

в) доступностью приобретения;

г) возможностью предоставлять информацию в режиме реального времени в различных приложениях [24].

Подобные технологии улучшают профилактику заболеваний, позволяют управлять течением болезни, отслеживать основные показатели течения хронического заболевания, своевременно обнаруживать не только клинически значимые отклонения параметров, но и вероятное новое заболевание до развития осложнений. Возможности программ для мобильного телефона могут облегчить непрерывный мониторинг самочувствия с помощью прогностических средств, имеющих доказанную в исследованиях чувствительность и специфичность в диагностике отклонений определенных параметров. Мониторинг при этом может быть осуществлен пациентом индивидуально либо при поддержке системы здравоохранения или коммерческих организаций, обладающих соответствующими разрешительными документами на такой вид дистанционной деятельности [6].

Известно, что пациенты с БА все чаще используют мобильные приложения с целью облегчения управления течением заболевания [5, 7]. Наибольшая доля приложений по БА для смартфонов была посвящена учебным материалам и технике самоуправления заболеванием. Большинство приложений этой категории предоставляют общую информацию о симптомах БА и ее триггерах. Исследователи определили и классифицировали пять ключевых стратегий для этих приложений [25]:

1. Отслеживание информации о здоровье, мониторинг симптомов и триггеров приступов БА.

2. Обеспечение связи между пациентами, членами семьи и персоналом, ухаживающим за больным человеком.

3. Увеличение социального воздействия на пациентов и медицинских работников и социального сетевого взаимодействия в секторах здравоохранения, связанных с БА.

4. Улучшение доступа пациентов к медицинской информации о БА и аллергии.

5. Отслеживание использования лекарств и приверженности к лечению, установка напоминания о приеме лекарства.

Важно отметить, что данные принципы можно использовать не только в технологии с мобильными телефонами, но и с интернет-платформами, web-порталами.

Для разработки приложений, относящихся к первой стратегии, исследователи обычно рассматривают многочисленные причины и триггеры приступов БА [7]. С целью предотвращения обострений заболевания и ухудшения контроля над симптомами необходимо и технически возможно проводить мониторинг следующих показателей и факторов: клинических симптомов (выраженность и частота), показателей функции легких (чаще это объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и пиковой скорости выдоха (ПСВ)), факторов окружающей среды, включая аллергены, пищевых привычек и биомаркеров [26].

Одним из триггеров обострений является группа факторов окружающей среды. Идентификация их и предотвращение воздействия на человека считаются одним из лучших способов профилактики атопической БА [27]. К экологическим триггерам относятся загрязнители воздуха (поллютанты) и метеорологические параметры, связанные с климатом, сезоном и изменениями погоды [20]. Связь между БА и этими факторами была исследована и подтверждена [8, 20]. В настоящее время группа загрязнителей воздуха называется критериями загрязнения: CO, O₃, PM2.5, PM10, NO₂ и SO₂ и т. д. В непрерывных измерениях хорошо изучено их воздействие на здоровье человека, а также источники и степень выброса [8, 20]. Кроме того, предлагается определять индекс качества воздуха (AQI), который информирует граждан об уровне его загрязненности и показывает связь между состоянием здоровья и качеством воздуха. В работах, где отмечалось воздействие поллютантов на частоту приступов БА, изучалось влияние гидрометеорологических параметров (относительная влажность, температура, абсолютная максимальная и минимальная температура, скорость ветра, атмосферное давление, количество осадков) и сезонных изменений [8, 20, 28].

Указанные триггеры окружающей среды не могут контролироваться напрямую пациентами с БА или лицами, обеспечивающими уход за ними. В связи с этим исследователи ищут инструменты, способные уменьшить их неблагоприятное влияние на пациента путем своевременных предупреждений. Мобильные телефоны и другие портативные устройства могут дать пациенту информацию о загрязнении воздуха и помочь оценить риски для здоровья. Экологические мобильные приложения здравоохранения предназначены для предоставления сведений о факторах окружающей среды, влияющих на здоровье (например, об уровне промышленного загрязнения, аллергенов), в соответствии с местом нахождения пациентов [8, 28]. Получение актуальных данных об окружающей среде может помочь пациентам предотвратить обострение заболевания, приступ БА, утрату контроля над симптомами. В частности, в России есть специальные интернет-ресурсы, предоставляющие сведения о респираторных аллергенах по разным регионам (например, «Пыльца Club»), уровне загрязнения воздуха в крупных городах («Воздух в Москве», «Красноярск.Небо», AirVisul). Недостаток некоторых экологических приложений может заключаться в том, что они предоставляют общую информацию о загрязнении воздуха, не выделяя аспекты, связанные с тем или иным заболеванием (включая болезни органов дыхания) [28]. Чтобы повысить эффективность этих типов программ, целесообразно их совершенствование или разработка с возможностью учета не только конкретной патологии, но и индивидуальных особенностей пациентов. В частности, представляется перспективной возможность автоматического отслеживания концентрации в воздухе причинных для конкретного человека аллергенов, формирования своевременных сообщений о потенциально опасном изменении концентрации. В этом случае отображаемая информация не только будет носить персонализированный характер, но и, по-видимому, способствовать раннему профилактическому вмешательству [8].

С другой стороны, не только аллергены, но и иные факторы окружающей среды действуют в широком географическом масштабе на течение БА и могут создавать сложные пространственные паттерны заболеваемости [29]. Ряд авторов подтвердили влияние факторов, загрязняющих окружающую среду, на частоту возникновения приступов астмы [20, 30—32]. Поэтому представляется важным включение более обширной информации в приложения, разрабатываемые по «тематикам», связанным с астмой. Так, например, иранские врачи в 2017 г. провели исследование, одной из целей которого стало прогнозирование приступов БА по нескольким переменным окружающей среды с использованием данных пространственного моделирования (веб-геоинформационных систем/веб-ГИС) [8]. В итоге была создана автоматическая система, способная контролировать географические зоны с высоким риском приступов БА на основе анализа поллютантов и метеорологических факторов, содержащая карты мониторинга приступов Б.А. Исследователи полагают, что подобная система позволит значительно улучшить прогноз и КЖ пациентов, контролировать заболевание путем оценки комплекса обстоятельств времени и места, повысит приверженность к самоконтролю заболевания, будет способствовать разработке рекомендаций по ведению больных с учетом «региональных характеристик» заболевания [8, 17].

Говоря о недостатках дистанционных технологий, нужно учесть, что существенным «камнем преткновения» использования пациентами мобильных приложений является сложный интерфейс. По результатам многих исследований созданы системы для прогнозирования приступа астмы и мониторинга состояния больного с использованием статистических или традиционных методов машинного обучения и интеллектуального анализа данных [8, 17, 18, 33, 34]. Такие модели, к сожалению, понятны для исследователей (математиков, программистов, научных работников), в то время как их интерпретация и понимание для пациентов зачастую трудны, а иногда и невозможны [33]. В литературе неоднократно подчеркивалось, что модели прогнозирования должны быть визуализированы в простом и понятном формате, чтобы пациенты могли использовать их эффективно [8, 35].

Следующим важным критерием объективной оценки уровня контроля БА, позволяющим дистанционно оценить изменение течения заболевания, являются показатели функции внешнего дыхания. Наиболее часто используют дистанционную оценку динамики результатов измерения ПСВ и ОФВ₁. Главным ограничением мониторирования этих параметров являются необходимость четкого соблюдения пациентом дыхательного маневра и его хорошая воспроизводимость. В одном из исследований было собрано большое количество телеспирометрических данных (Италия) [36]. Из-за отсутствия программы обучения технике дыхательного маневра наблюдалась высокая доля спирометрии низкого качества. В другом проекте авторы пришли к выводу, что оценка теста непосредственно экспертом в контексте программы по телемониторингу может помочь в диагностике респираторных заболеваний [37, 38].

В работах с онлайн-спирометрией подтверждено, что ТМ может использоваться для проведения качественных тестов (даже онлайн) без прямого контакта с пациентом [36, 39]. Однако в нескольких исследованиях сообщается, что одноразовый учебный курс без последующего контроля навыков не обеспечивает адекватных стандартов качества [22, 40]. Однократная программа обучения, основанная на теоретических и практических занятиях, позволяет усовершенствовать навык дыхательного маневра, но со временем качество тестов снова снижается. Это обстоятельство подтолкнуло исследователей к разработке программы контроля качества спирометрии, основанной на обучающем курсе пациентов и медперсонала [22, 41]. Было показано, что благодаря этой программе качество спирометрии можно поддерживать на высоком уровне и контролировать дистанционно в географически удаленных центрах за счет регулярной передачи результатов измерений по электронной почте.

Таким образом, результаты исследований демонстрируют необходимость специальной учебной программы для пациентов по технике самостоятельной спирометрии в домашних условиях («домашняя» спирометрия) с дистанционной передачей данных (e-mail, через интернет-платформу, web-портал), которая в случае успешности должна поддерживаться на протяжении всего периода наблюдения больных. При этом обучение должно охватывать как пациентов, так и специалистов, участвующих в оказании данного вида медицинской помощи — дистанционного ведения больных БА.

Представляется также важным, что ТМ-технологии можно использовать для диагностики — правильной постановки диагноза при неясных респираторных симптомах. Так, в 2009 г. была разработана программа проведения спирометрии, расширяющая область ее применения за пределы центров оказания первичной медицинской помощи, позволяющая охватить больше пациентов и поставить диагноз в кратчайшие сроки [42].

В то же время дистанционные технологии применяются и для контроля качества не только «домашней» спирометрии, но и в исследованиях учреждений системы здравоохранения. В 2018 г. опубликованы результаты разработки программы телемониторинга контроля качества спирометрии, выполненной в системе первичной медицинской помощи [43, 44]. Авторы отмечают, что данный инструмент хорошо себя зарекомендовал и его изучение продолжается в центрах первичной медицинской помощи системы здравоохранения Страны Басков (автономное сообщество на севере Испании) [44]. После начального 4-часового личного тренинга тесты были проведены в 36 центрах первичной медицинской помощи, что привело к получению спирометрии хорошего качества в 80% случаев. Этот уровень качества можно поддерживать постоянно при использовании ТМ. В настоящее время программа распространяется на всю систему здравоохранения Баскского полуострова (Испания), большинство центров первичной медико-санитарной помощи ежедневно принимают в ней участие. Экономическая эффективность данной программы была подкреплена соответствующей оценкой и анализом влияния на бюджет с учетом преимуществ процедур высокого качества. Анализ затрат и эффективности показал, что телеспирометрия на 23% дороже и на 46% эффективнее стандартной амбулаторной спирометрии [44, 45]. Кроме того, расходы на здравоохранение снижаются по мере увеличения количества тестов, проводимых с помощью телеспирометрии. Вместе с тем отсутствие тестов низкого качества обеспечивает экономию, которая компенсирует увеличение расходов на реализацию ТМ-программы [45].

В настоящее время доступны усовершенствованные устройства для «домашней» спирометрии, которые не требуют ежедневной калибровки или обновления программного обеспечения, автоматически качественно оценивают результат и выявляют технические ошибки дыхательного маневра (например, спирометр Sibel 120 SIBELMED, электронные пикфлоуметры PiKo-1, PiKo-6 или Clement Clark, Англия) [46, 47]. Необходимо отметить, что дальнейшее совершенствование спирометров, несомненно, полезно, но все же не отменяет обучение и контроль техники выполнения спирометрии как пациентом, так и специалистами, участвующими в оказании данного вида медицинских услуг [22].

Обобщая вышесказанное, можно подчеркнуть: новые ТМ-технологии спирометрии, направленные на получение результатов высокого качества, обеспечивают получение информации о течении заболевания в любом удаленном регионе (при должной поддержке), способствуют ранней диагностике БА, предоставляют врачам надежные данные о необходимости раннего вмешательства и, что немаловажно, ряд авторов отмечают их экономическую эффективность [44, 45].

С учетом распространенности БА и малой доли больных с контролируемой БА (по данным многоцентрового наблюдательного исследования НИКА, всего около ¼ пациентов) постоянно ведутся поиски методов улучшения контроля над симптомами заболевания [15]. В частности, в Кокрейновском обзоре 2011 г. по использованию ТМ при БА было проанализировано 21 рандомизированное контролируемое исследование [48]. Поиск исследований был осуществлен в специализированном регистре исследований Cochrane Airways Group (получен из систематических поисков библиографических баз данных, включая Центральный регистр контролируемых исследований Cochrane), MEDLINE, Embase, CINAHL (кумулятивный индекс для сестринской и смежной медицинской литературы) и PsycINFO, а также в других электронных ресурсах.

ТМ-методы вмешательства в этих исследованиях представляли собой телефонные, видео- и интернет-модели.

Во включенных исследованиях оценивали качество жизни (КЖ) пациентов с БА, количество их обращений за медицинской помощью, частоту госпитализаций, частоту и выраженность симптомов БА.

Влияние ТМ-методов на КЖ пациентов с БА изучалось в 14 исследованиях [11, 12, 49—60]. Был проведен метаанализ 9 из них, в которых использовались валидизированные вопросники КЖ (вопросник ACQ — Asthma Control Questionnaire; оценка контроля симптомов для больных БА по сути является оценкой КЖ). Ни в одном из исследований, в которых рассматривалось КЖ, не было отмечено клинически значимого различия между группами пациентов, использовавших и не использовавших дистанционные методы, т. е. различия более чем на 0,5 балла вопросника ACQ отсутствовали (принятое минимальное клинически значимое изменение показателя). При этом объединение данных этих 9 исследований (n=3119) показало статистически значимое различие КЖ в 0,08 суммарного балла опросника ACQ (95% ДИ 0,01—0,16) в пользу дистанционного наблюдения [48].

Отдельный анализ в этой работе был сделан для телефонных видов дистанционного наблюдения больных БА и исследований, оценивающих другие технологии (видео- и интернет-модели ТМ). Объединение 5 «телефонных» исследований (n=2556) показало различие между «телефонными» видами наблюдения и другими методиками (видео и интернет) в 0,04 балла опросника ACQ (95% ДИ 0,05–0,12), что свидетельствует об отсутствии преимуществ какого-либо из перечисленных методов. Четыре исследования, оценившие видео- и интернет-модели дистанционных технологий (n=563), показали более выраженные различия — данные дистанционные методы ведения больных БА достоверно улучшали КЖ пациентов на 0,21 балла (95% ДИ 0,07—0,34) по сравнению с амбулаторным очным наблюдением больных; однако и эта разница была меньше минимальной клинически значимой (различия более чем на 0,5 балла вопросника ACQ отсутствовали) [48].

В этом же обзоре в 10 исследованиях (опубликованных в 11 работах) были представлены данные о посещениях больными астмой отделений неотложной помощи в течение 12 мес [12, 49, 50, 54—57, 59, 61—63]. Метаанализ включил 5 работ (n=619) [49, 55, 57, 59, 61]. Было выявлено несущественное увеличение риска одного или нескольких посещений отделения неотложной помощи при телемониторинге пациентов с БА по сравнению с контрольной группой (ОР=1,04; 95% ДИ 0,84—1,28), т. е. не отмечено значимого влияния ТМ на риск посещения отделений неотложной помощи.

Вместе с тем метаанализ 4 исследований, в которых сообщалось о числе пациентов, госпитализированных 1 раз или более в течение 12 мес (n=499), показал статистически значимое снижение риска госпитализации в 4 раза по поводу обострения астмы (ОР=0,25; 95% ДИ 0,09—0,66) при использовании телемониторинга по сравнению с амбулаторным очным контролем [48].

Результаты исследований, изучающих симптомы БА (как результат), во многих случаях статистически достоверной разницы между группами ведения пациентов с дистанционными технологиями и без них не выявили, т. е. преимуществ вида наблюдения при оценке отдельных симптомов БА не установлено [48].

Суммарно, по итогам проведенного в 2011 г. метаанализа, не было выявлено заметного преимущества влияния телемониторинга на КЖ пациентов с БА или количество посещений отделений неотложной помощи по сравнению с обычной/очной моделью ведения больных с БА [48]. Однако метаанализ показал, что дистанционный контроль/дистанционное ведение пациентов с БА может привести к снижению количества госпитализаций по поводу обострения БА, особенно у пациентов с тяжелой формой заболевания. Авторы предполагают, что было бы полезно сосредоточить некоторые подходы с дистанционным контролем параметров заболевания (суточная вариабельность ПСВ, ОФВ₁ при индивидуальной/«домашней» спирометрии, контроль ежедневных симптомов, ночных симптомов, ограничения активности, потребности в препаратах неотложной помощи, регулярности приема ингаляционных препаратов и т. д.) на группах больных БА с повышенным риском госпитализации (чаще всего это больные с тяжелым либо неконтролируемым течением заболевания). Для реализации этой задачи в будущем планируется направить дальнейшие исследования на стратификацию риска поступления в стационар и оценку пользы ТМ-вмешательства, а также продолжить исследования, уточняющие экономическую эффективность моделей, основанных на дистанционном мониторинге показателей здоровья больных БА [48].

В 2017 г. был проведен еще один крупный систематический обзор и метаанализ, оценивший влияние ТМ-контроля на КЖ пациентов с БА (Центр исследований фармацевтических результатов, Таиланд) [10]. Авторы подтвердили эффективность дистанционных методов ведения больных. Обзор включил 22 исследования; в совокупности были оценены данные 10 281 пациентов из медицинских центров США, Великобритании, Нидерландов, Австралии, Канады, Дании, Кореи, Тайваня, Китая, Турции. В соответствии с классификацией Американской ТМ-ассоциации авторы выделяли следующие виды ТМ: 1) tele-case management (телеуправление), 2) tele-consultation (телеконсультации), 3) tele-education (телеобразование), 4) tele-monitoring (телемониторинг) и 5) tele-reminder (теленапоминание). Оценивались как отдельные виды ТМ, так и их комбинации. По результатам анализа исследователи пришли к выводу, что комбинация нескольких методов дистанционного ведения больных (tele-case management и tele-consultation) представляется эффективным вмешательством для улучшения КЖ взрослых пациентов с БА и контроля над заболеванием: «комбинированное телемедицинское лечение может значительно улучшить контроль БА по сравнению с обычным лечением (стандартизованная средняя разница составила 0,78; 95% ДИ 0,56, 1,01)» [10].

В представленном обзоре отражены имеющиеся на данный момент возможности ТМ по ведению пациентов с БА. В настоящее время имеются электронные приложения, способные оценивать факторы окружающей среды, включая уровень аллергенов, симптомы заболевания, КЖ пациентов, показатели функции внешнего дыхания [8, 10, 22]. В целом результаты исследований свидетельствуют, что дистанционные технологии являются клинически и экономически эффективным инструментом. Представляются важным дальнейшее развитие и изучение телемониторинга, совершенствование его использования в различных сферах здравоохранения, включая ведение пациентов с БА на уровне амбулаторного звена оказания медицинской помощи. Большинство авторов сходятся во мнении, что ТМ повышает качество и скорость оказания медицинских услуг, качество спирометрии в первичном звене здравоохранения и «домашней», способствует уменьшению посещений врача и госпитализаций, «сокращает расстояние» между больным и врачом, позволяет охватить более широкий круг пациентов, в том числе проживающих далеко от медицинских центров [9, 10, 20, 22, 42–45, 48, 54, 55, 57]. Тем не менее рекомендуются осторожная и взвешенная оценка имеющихся данных и новые рандомизированные исследования в этой области. Необходимы более четкое определение групп пациентов, которым наиболее предпочтителен дистанционный контроль, совершенствование алгоритмов ведения с учетом как региональных факторов, так и особенностей национальных систем здравоохранения. В настоящий момент требуются новые разработки, совершенствующие технологии и оборудование для дистанционной регистрации, передачи и обработки данных, программы, повышающие точность «домашней» спирометрии. Полезными представляются и многофакторные программы ежедневного мониторинга окружающей среды различных географических зон, а также отработка схем взаимодействия всех участников процесса оказания данного вида медицинской помощи. Принципиально важно проведение исследований в этой области в РФ, поскольку регионы в нашей стране существенно различаются климатогеографически, экологически, социально-экономически. Такие работы на крупных выборках с использованием современных технических средств, в том числе средств связи, в России не проводились.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Смирнова М.И. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-6208-3038; eLibrary SPIN: 3925-6137; e-mail: MSmirnova@gnicpm.ru, smirnova.m.i@mail.ru

Антипушина Д.Н. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-9267-4931; eLibrary SPIN: 7040-9401; e-mail: DAntipushina@gnicpm.ru

Драпкина О.М. — д.м.н., проф., член-кор. РАН; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: ODrapkina@gnicpm.ru

Автор, ответственный за переписку: Смирнова Марина Игоревна — e-mail: MSmirnova@gnicpm.ru, smirnova.m.i@mail.ru