Сахарный диабет (СД), являясь одним из четырех приоритетных неинфекционных заболеваний (НИЗ), представляет собой значимую проблему общественного здравоохранения, решение которой имеет огромное социально-экономическое значение [1, 2]. В Российской Федерации (РФ), как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД [3].

Так, по данным Государственного регистра, на январь 2013 г. в РФ по показателю обращаемости в лечебные учреждения насчитывалось 3,779 млн больных СД. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ НМИЦ эндокринологии РАМН в период с 2002 по 2010 г., продемонстрировали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3—4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9—10 млн, что составляет около 7% населения РФ [4, 5].

C СД тесно связаны и являются несомненными факторами риска (ФР) болезни избыточная масса тела и ожирение. Несмотря на глобальную добровольную цель, провозглашенную Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ, 2013, 2014), — остановить рост числа случаев ожирения и СД к 2025 г., распространенность избыточной массы тела и ожирения продолжает расти почти во всех странах мира, в том числе и в нашей стране [1, 3, 4, 6].

В то же время к настоящему времени накоплен достаточный научный материал, свидетельствующий о значимости гипергликемии и СД в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4—9]. Высокая распространенность СД чревата опасными последствиями в виде системных сосудистых осложнений: поражения магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей, нефропатии, ретинопатии. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД [4, 5], что вносит существенный вклад в высокую смертность населения РФ от сердечно-сосудистых заболеваний, причиняя огромный социально-экономический и демографический ущерб, и требует адекватной политики и стратегии профилактики СД [1, 3, 4, 6].

На сегодняшний день СД II типа рассматривают как эквивалент наличия у пациента клинически выраженного ССЗ. При этом высок риск развития таких состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [7, 8]. Известно, что распространенность ИБС среди пациентов с СД II типа выше в 2—4 раза, АГ — в 3 раза, острого ИМ — в 4—7 раз, чем среди пациентов без этого заболевания. Так, 69% больных СД имеют дислипидемию (ДЛ), 80% — АГ, 50—75% — диастолическую дисфункцию, 12—22% —хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Смертность от ИМ среди больных СД в 1,5—2 раза выше, чем среди пациентов, не страдающих этим заболеванием, как в острой стадии ИМ, так и при продолжительном наблюдении [9].

В настоящее время данные о непосредственной причине смерти 101 898 пациентов с СД внесены в базу данных Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД). Среди причин смерти этих пациентов, по данным 2017 г., ведущие позиции продолжает занимать сердечно-сосудистая патология. Суммарно ИМ, нарушения мозгового кровообращения (НМК), хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ХСН) и острые сердечно-сосудистые события (нарушения ритма, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы, внезапная сердечно-сосудистая смерть, кардиогенный шок, отек головного мозга) стали причиной смерти 39,8% пациентов с СД I типа и 54,9% пациентов с СД II типа [4, 5].

Для снижения общей смертности и смертности от ССЗ, а также для улучшения качества жизни пациентов с СД становятся особенно важными ранняя диагностика, выявление и коррекция СД уже на стадии преддиабета. Однако сегодня даже в странах с высоким уровнем дохода доля нераспознанного СД достигает 30—50% [10].

По мнению ученых как нашей страны, так и зарубежных исследователей, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) должен быть обеспечен простой доступ к базовому средству диагностики — анализу крови на содержание глюкозы. Необходимы алгоритмы, действующие системы направления к врачам-специалистам и обратно, организация эффективных индивидуальных и групповых консультирований [4, 10, 11].

В связи с вышеперечисленным в РФ при диспансеризации взрослого населения придается большое значение проблеме не только раннего выявления, но и коррекции нарушений углеводного обмена на основании технологии адресного профилактического консультирования.

Для совершенствования профилактического вмешательства в регионах в процессе диспансеризации возникает необходимость анализа распространенности указанных выше ФР ССЗ — гипергликемии и заболеваемости СД во всех субъектах РФ. При этом особенно важен учет региональных показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Региональные особенности питания и физической активности в субъектах РФ с различными уровнями сердечно-сосудистой смертности по данным диспансеризации определенных групп взрослого населения изложены в предыдущей работе [12].

Цель настоящего исследования — изучить показатели частоты гипергликемии, СД, а также избыточной массы тела и ожирения у населения в субъектах РФ с различным уровнем сердечно-сосудистой смертности, по данным диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Материал и методы

В анализ были включены результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения РФ, проведенной в 2017 г., которые были оценены по данным статистических форм 131 согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 06.03.15 №87н [13].

В порядок диспансеризации на первом/скрининговом этапе включена единая методология оценки НИЗ и их ФР — в частности, избыточной массы тела, ожирения, гипергликемии и СД [14—16].

Диагностические критерии ФР

1. Гипергликемия (ГГ) — уровень глюкозы натощак в венозной плазме 6,1 ммоль/л и более, в цельной капиллярной крови — 5,6 ммоль/л и более (код R73.9 по МКБ-10).
2. Сахарный диабет СД) — диагноз, поставленный на 2-м этапе диспансеризации в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями, в том числе в случае, если в результате эффективной терапии (анамнез) достигнута нормогликемия (Е10—Е14). Диспансеризация не предполагает дифференциации по типу диабета. Тем не менее с учетом возрастной категории обследуемых и того факта, что пациенты с СД I типа уже наблюдаются у эндокринологов, ими являются в основном больные СД II типа.
3. Избыточная масса тела, определяемая при индексе массы тела (ИМТ) 25—29,9 кг/м² (код R63.5 по МКБ-10).
4. Ожирение (ИМТ >30 кг/м²), код Е66 по МКБ-10.
5. Повышенная масса тела (избыточная масса тела + ожирение) — определяется при ИМТ ≥25 кг/м².

В корреляционный анализ были включены показатели смертности взрослого населения за 2017 г. по данным Федеральной службы государственной статистики о сердечно-сосудистой смертности за тот же год [17]. Полученные данные подвергались математической статической обработке с помощью пакета программ SPSS (версия 11.5) c определением относительных величин и частотного распределения средних величин; достоверность оценивалась на основании t-критерия Стьюдента и методики использования четырехпольной таблицы с определением критерия χ² Пирсона. Был осуществлен корреляционный анализ между поведенческими и алиментарно-зависимыми ФР и показателями сердечно-сосудистой смертности с определением коэффициента корреляции Спирмена (r).

Результаты и обсуждение

Общая численность лиц, прошедших диспансеризацию в 2017 г., согласно включенным в анализ данным по 85 субъектам страны, составила 21,5 млн (93,8% от всех подлежащих диспансеризации по плану 2017 г. во всех регионах России); из них 32,7% были в возрасте 21—36 лет, 41,2% — 39—60 лет и 26,1% — старше 60 лет. Мужчины составили 42%, женщины — 58%.

Частота гипергликемии, СД и повышенной массы тела у мужчин и женщин в возрасте 21 года и старше по данным диспансеризации 2017 г.

Факты гипергликемии и СД согласно разработанным критериям были установлены у 692 (3,22%) и 597 тыс. (2,78%) обследованныхсоответственно среди всех прошедших диспансеризацию в 2017 г. (табл. 1).

Примечание. * — различие статистически достоверно (p<0,01).

Частота повышенной массы тела (избыточная масса тела + ожирение) отмечалась в среднем у каждого четвертого (24,3%) обследуемого: у 22,4% мужчин и у 25,7% женщин; из них ожирение было диагностировано у 4,8% мужчин и 6,52% женщин (см. табл. 1).

Гендерные различия во всех случаях демонстрировали большую выявляемость всех показателей ФР и заболеваний у женщин (см. табл. 1), однако были статистически достоверны только в случаях наличия ожирения (4,8% у мужчин против 6,52% у женщин, р<0,001) и СД (2,23% у мужчин против 3,18% у женщин, р<0,001) (рис. 1).

Частота сахарного диабета, повышенной массы тела и ожирения по данным диспансеризации 2017 г. в федеральных округах (ФО) РФ

В целом по РФ СД был установлен у 2,78% обследованных со статистически значимыми (практически в 3 раза) колебаниями показателя от 1,0% в Северо-Кавказском ФО до 3,3% в Северо-Западном и Приволжском ФО (p<0,001). Повышенный ИМТ (≥25 кг/м²) был установлен в РФ у 24,3% обследованных, из них ожирение — у 5,79% пациентов: с наиболее низкими показателями также в Северо-Кавказском ФО (ИМТ ≥25 кг/м² — у 9,9%, ожирение — у 3,38%) и высокими — в Уральском ФО (26,5 и 8,7% соответственно, p<0,001) (рис. 2, табл. 2).

Полученные данные совпадают с показателями ФРСД, где общая численность зарегистрированных пациентов с СД на 31.12.17 составила 4 498 955 (3,06% населения РФ), заболеваемость (впервые выявленный СД) — 0,2%. В регистре отмечается такая же четко выраженная вариабельность региональных показателей: высокие показатели в СЗФО и низкие — в СКФО [4, 5].

Как пишут в своей работе И.И. Дедов и соавт. (2018), «...при несомненной роли наследственности в патогенезе СД все же трудно объяснить столь выраженную вариабельность между регионами только этническими или генетическими различиями. Учитывая общепопуляционные факторы развития СД, не зависящие от этнической группы или географического положения (ожирение, малоподвижный образ жизни и т.д.), значительное влияние на спектр его распространенности могут оказывать организационные факторы, а именно: различия в качестве работы по выявлению СД в группах риска и вводу данных в регистр, что подтверждает выраженная диссоциация показателей заболеваемости СД между регионами...» [4]. Этот фактор, несомненно, присутствует и в процессе проведения диспансеризации.

Ассоциации между СД, ССЗ (по данным диспансеризации 2017 г.) и смертностью от них (по сведениям Федеральной службы государственной статистики за тот же год)

Для предварительного выявления связей между сердечно-сосудистой смертностью и СД, ожирением и повышенным артериальным давлением (АД) проводился корреляционный анализ указанных показателей со стандартизованными коэффициентами смертности по классу IX (I00—I99) —ССЗ во всех ФО. Была выявлена положительная корреляционная связь: значительная — с СД (r=0,517), умеренная — с АГ (r=0,476) и слабая — с ожирением (r=0,143) (см. табл. 2). Такое значительное различие в анализируемых показателях в ФО сопровождалось их колебаниями в пределах каждого отдельного округа.

При более детальном анализе этих показателей по всем 85 субъектам РФ независимо от принадлежности к ФО были отмечены высокие и очень высокие корреляционные связи как с патогенетическими факторами СД в виде ожирения, так и с осложнениями СД в виде сердечно-сосудистой патологии. Были обнаружены связи между СД и ССЗ (r=0,96), СД и АГ (r=0,99), стенокардией (r=0,97), ИМ (r=0,95), цереброваскулярными заболеваниями и ОНМК (r=0,97), ожирением (r=0,93), ДЛ (r=0,89).

Были проанализированы эти показатели по всем 85 субъектам с учетом сведений Федеральной службы государственной статистики о сердечно-сосудистой смертности за 2017 г. [17].

В связи со значительными гендерными различиями в показателях смертности от ССЗ был осуществлен сравнительный анализ данных, полученных при диспансеризации в 2017 г. в 10 регионах с высокой и низкой сердечно-сосудистой смертностью, для мужчин и женщин раздельно (рис. 3). Сравнительная оценка частоты гипергликемии, СД и впервые выявленного СД у мужчин и женщин в 10 субъектах РФ с наибольшей и наименьшей сердечно-сосудистой смертностью (%) показала, что в субъектах РФ с наибольшей смертностью реже регистрировалась гипергликемия у мужчин — 8664 из 302 134 (2,86%), чаще отмечалась у женщин — 12 827 из 368 287 (3,48%) пациентов по сравнению с регионами с наименьшей сердечно-сосудистой смертностью: 40 991 (3,01%) из 1 329 434 мужчин и 35 085 (3,2%) из 1 095 126 женщин (р>0,05 для обоих случаев) (см. рис. 3).

У части пациентов с гипергликемией диагноз окончательно не был установлен, они были направлены на дообследование вне рамок диспансеризации, в результате больных СД оказалось заметно меньше (см. рис. 3).

Показатели более высокой частоты СД в регионах с наиболее высокой сердечно-сосудистой смертностью по сравнению с регионами с низкой смертностью оказались статистически достоверными: СД встречался у 7835 (2,59%) из 302 134 мужчин и 11 386 (3,1%) из 368 287 женщин против 29 314 (2,2%; χ²=4,175, р<0,05) из 1 329 434 мужчин и 26 387 (2,5%; χ²=8,929, р<0,001) из 1 068 739 женщин (см. рис. 3).

Таким образом, в 10 субъектах с наибольшими стандартизованными показателями смертности от ССЗ чаще регистрировался СД как у мужчин, так и у женщин, чем в 10 субъектах с наименьшими стандартизованными показателями смертности от ССЗ чаще регистрировался СД как у мужчин, так и у женщин. Однако при этом относительная доля больных с первично выявленным СД оказалась меньше в регионах с высокими показателями, чем с низкими (см. рис. 3).

С этими результатами согласуются данные о постановке на диспансерное наблюдение пациентов обоего пола с СД, число которых статистически достоверно ниже при выявленной высокой заболеваемости (см. рис. 3), чем в регионах с низкой заболеваемостью, а также больных в группе с наибольшей сердечно-сосудистой смертностью (табл. 3), доля которых составляет 56,7±0,41% в регионах с наивысшей сердечно-сосудистой смертностью и 80,3±0,28% в регионах с наименьшей сердечно-сосудистой смертностью (t=9,4, р<0,001).

Таким образом, в регионах с высокой сердечно-сосудистой смертностью СД регистрируется чаще, однако относительная доля вновь выявленных лиц с СД и поставленных на диспансерное наблюдение — ниже (см. табл. 3, рис. 3).

Примечание. * — различие статистически высоко достоверно p<0,001.

Заключение

Полученные по результатам диспансеризации определенных групп взрослого населения данные о региональных особенностях и установленные ассоциации между выявляемостью, постановкой на диспансерный учет и смертностью в субъектах РФ требуют в дальнейшем более детального, углубленного анализа. Очевидно, что четко сформированное, своевременно организованное диспансерное наблюдение так же, как и раннее выявление СД, может иметь огромное значение во вторичной профилактике осложнений СД, в снижении тяжелых последствий со стороны сердечно-сосудистой системы и смертности от ССЗ.

Реализация и оценка организации в реальной практике ПМСП диспансерного наблюдения позволит разработать наиболее реалистичные и целесообразные с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых осложнений и снижения сердечно-сосудистой смертности принципы и алгоритмы ведения врачами «первой линии», а в определенных ситуациях —совместно с эндокринологами, пациентов с СД.

Полученные данные следует учитывать также при формировании профилактических приоритетов на уровне регионов, а также при обучении медицинских работников по проведению диспансеризации и консультированию по вопросам здорового и профилактического питания у лиц с ожирением и СД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К.

Сбор и обработка материала — Д.К., О.И. Р.Е.

Написание текста — Р.Е.

Редактирование — А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.