Введение
В 2018 г. в России приоритетной задачей государственной политики объявлено увеличение ОПЖ к 2024 г. до 78 лет, а к 2030 г. — до 80 лет. В рамках национального проекта в сфере здравоохранения запланировано снижение смертности, в том числе от злокачественных новообразований до 185 случаев на 100 тыс. населения и болезней системы кровообращения — до 450 случаев на 100 тыс. населения, а также акцентировано внимание на необходимости снижения смертности населения трудоспособного возраста [1]. Поставленная цель является продолжением программ, реализуемых в России с начала 2000-х гг.
Действительно, смертность от новообразований в настоящее время в большинстве развитых стран занимает 2-е место среди причин смерти, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Однако начиная с 2000-х гг. в ряде европейских стран, таких, например, как Франция (2004), Дания (2008), Нидерланды (2008), Израиль (2009), количество смертей от новообразований уже превысило число смертей от болезней системы кровообращения [2].
В России уровень смертности от новообразований1 сопоставим со среднеевропейским уровнем (рис. 1). Тем не менее в настоящий момент в России достигнутому уровню смертности от новообразований (стандартизованный коэффициент смертности (СКС) — 165 умерших на 100 тыс. населения) соответствует намного более низкий показатель ОПЖ (71,6 года для обоих полов), чем в других странах. Так, в Финляндии и Швеции в 1991 г. этому значению СКС от новообразований соответствовала ОПЖ 75,4 и 77,3 года; во Франции, Италии, Великобритании в период 2006—2014 гг. ему соответствовала ОПЖ, равная 80 и 81 годам.
Эта ситуация объясняется отчасти тем, что в России все еще непозволительно высока смертность от болезней системы кровообращения [3] и внешних причин [4] по сравнению с европейскими странами. Так, в 2015 г. СКС от болезней системы кровообращения в России для обоих полов составил 460 умерших на 100 тыс. человек, тогда как в Европейском союзе (ЕС) он в 2,5 раза ниже (190 умерших на 100 тыс. человек). Разница в уровне смертности от внешних причин еще выше. В 2015 г. в России СКС от внешних причин для обоих полов составил 104 умерших на 100 тыс. человек, а в ЕС — всего 33 умерших на 100 тыс. человек. Поэтому резервы роста ОПЖ, несмотря на необходимость комплексной и всесторонней борьбы с онкологическими заболеваниями, с точки зрения причин смерти лежат в иной плоскости.
Развитию северных регионов уделяется все больше внимания. Одной из задач развития Арктической зоны в рамках государственной программы является повышение качества жизни и защищенности населения [5]. Действительно, в северных регионах России ОПЖ ниже среднероссийского уровня, что свидетельствует о наличии резервов снижения смертности. В некоторых исследованиях показано, что специфика смертности в северных регионах во многом определяется особенностями образа жизни населения [6] и заключается в высокой смертности от внешних причин, во многом обусловленных чрезмерным потреблением алкоголя и суровыми природно-климатическими условиями [7]. Уровень смертности от новообразований в северных регионах России (в 2016 г. СКС от новообразований — 177 умерших на 100 тыс. человек) также выше среднероссийского (рис. 1). На примере Архангельской области было показано, что среди причин поздней диагностики рака желудка (каждый второй новый случай заболевания обнаружен на IV стадии) лидировали ошибки работы врачей первичного звена региона (62—74%), в 26—38% случаев поздняя диагностика объяснялась низким качеством самосохранительного поведения и уровня медицинской активности самого пациента [9].
В настоящем исследовании предпринята попытка ответить на вопрос: какое сочетание возрастов и причин смерти может обеспечить рост ОПЖ в северных регионах России до уровня 78 и 80 лет.
Материал и методы
Оценка вклада от снижения смертности от новообразований в рост ОПЖ выполнена с использованием метода декомпозиции, позволяющего выявить влияние изменений показателей смертности отдельных возрастных групп по причинам смерти на изменение ОПЖ за период или между территориями [10].
К северным регионам России отнесены регионы Европейского Севера (Мурманская и Архангельская области, Ненецкий автономный округ и республика Коми), Западной Сибири (Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа) и Дальнего Востока — Республика Саха (Якутия), Магаданская область и Чукотский автономный округ.
ОПЖ северных регионов сравнивалась с аналогичным показателем по Москве, характеризуемой наиболее высокой ОПЖ в России. Также проводилось сравнение с Финляндией — страной, далеко продвинувшейся по пути эпидемиологического перехода и являющейся северным европейским соседом России. Сравнение с Финляндией интересно еще и тем, что в середине 1960-х годов ОПЖ в России и Финляндии была на одном уровне, а в некоторые годы Россия даже опережала Финляндию по этому показателю. Впоследствии пути России и Финляндии сильно разошлись.
В качестве третьего варианта для сравнения была выбрана модель смертности гипотетического населения, построенная следующим образом. Из базы данных Human Mortality Database были выбраны 22 страны c ОПЖ более 80 лет для обоих полов в 2015 г. Затем в базе данных WHO Mortality Database для 18 из этих 22 стран (Австралия, Австрия, Бельгия, Дания, Франция, Германия, Греция, Израиль, Италия, Япония, Южная Корея, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Словения, Испания, Швеция, Великобритания) были выбраны самые низкие показатели смертности в каждой возрастной группе и по каждому классу причин смерти, наблюдающиеся в какой-либо одной из этих стран. Население, для которого характерны наименьшие показатели смертности, в статье названы гипотетическим населением.
В исследовании использовались данные статистической формы Росстата «С-51. Распределение умерших по полу, возрасту и причинам смерти» за период с 2000 по 2016 г.; данные Статистического управления Финляндии [11]; международных баз данных Human Mortality Database и WHO Mortality Database.
Все расчеты по причинам смерти выполнены отдельно для мужчин и женщин по пятилетним возрастным группам. Анализ и результаты представлены по трем агрегированным возрастным группам (0—19, 20—64, 65+ лет). Выбранные границы возрастных интервалов не привязаны к национальному подходу выделения трудоспособного возраста, но соответствуют международной практике и оправданы с точки зрения международных сравнений.
Результаты
Динамика ОПЖ в северных регионах России в контексте государственной политики и мировыхтенденций
С 2003 г. в северных регионах России начинается непрерывный рост ОПЖ. В этих регионах за период с начала устойчивого роста и по 2016 г. ОПЖ для обоих полов выросла на 7,7 года и составила к концу периода 71,4 года (66,1 года для мужчин и 76,6 года для женщин), достигнув исторического максимума. Прирост ОПЖ в северных регионах России соответствовал среднероссийскому (рис. 2).
Несмотря на то что северным регионам России в последние годы удалось достичь быстрого роста ОПЖ, отставание от лучших показателей в стране (Москва) остается значительным: 7,9 года у мужчин и 4,1 года у женщин. Тем не менее уровень ОПЖ в 72 года, практически достигнутый сегодня в северных регионах, во многих развитых странах был пройден еще 60—70-е гг. ХХ века (табл. 1). Однако этим странам требовалось разное число лет для увеличения ОПЖ с 65 до 72 лет. Так, например, Японии для этого потребовалось всего 16 лет, а Австралии — 43 года. Северным регионам России — 15 лет. Наблюдаемый рост является восстановительным после длительного снижения ОПЖ в России и ее регионах. Среднегодовой прирост ОПЖ в исследуемых регионах за период, когда она выросла с 65 до 72 лет, составил 0,53 года, что выше, чем аналогичные показатели в большинстве развитых стран, представленных в табл. 1.
Обозначенные приоритеты политики в области здравоохранения, сформулированные в России в 2018 г., амбициозны, поскольку ОПЖ должна вырасти за период 2018—2024 гг. на 6 лет, т.е. ежегодный прирост должен составлять не менее одного года. Однако даже в самых передовых странах мира таких темпов прироста ОПЖ никогда не наблюдалось (см. табл. 1), так же, как и в период восстановительного роста ОПЖ в исследуемой группе регионов.
Прошедшие и перспективные изменения смертности по причинам смерти в северных регионах России
В период 2000—2016 гг. рост ОПЖ мужчин в северных регионах был обусловлен в первую очередь снижением смертности от внешних причин, которые определили 41% прироста ОПЖ; далее следовали болезни системы кровообращения (35% прироста ОПЖ), другие классы причин смерти (11% прироста ОПЖ) и новообразования (6% прироста ОПЖ). Для женщин принципиальное отличие от мужчин заключалось в том, что наибольший вклад в рост ОПЖ внесло снижение смертности от болезней системы кровообращения, а только затем шли внешние причины смерти (19% прироста ОПЖ). Болезни системы кровообращения обусловили 60% роста ОПЖ женщин, что в 2 раза больше по сравнению с мужчинами. Вклад других причин смерти (16% прироста ОПЖ) и новообразований (4% прироста ОПЖ) в рост ОПЖ принципиально не отличается от ситуации у мужчин.
Современные структурные изменения смертности в северных регионах России вполне соответствуют тенденциям, наблюдавшимся в большинстве развитых стран в 60—70-е годы ХХ века. В это время развитые страны переживали «второй эпидемиологический переход», в ходе которого были осознаны новые эпидемиологические вызовы и разработаны новые стратегии противодействия им. Все большее внимание уделялось жизненным установкам, которые способствуют уменьшению риска нарушений здоровья неинфекционного происхождения. Охрана окружающей среды, борьба с несчастными случаями на производстве и за его пределами, пропаганда здорового образа жизни (отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, щадящий режим питания, достаточный сон, физические упражнения) в 1960—1970-е гг. были главными факторами снижения смертности и роста ОПЖ в развитых странах мира [12].
Как было показано, снижение смертности от новообразований в период 2000—2016 гг. обусловило всего 5% прироста ОПЖ. С целью понимания того, насколько обоснован акцент на снижение смертности от новообразований в государственной политике, был оценен вклад основных классов причин смерти в рост ОПЖ при условии достижения северными регионами уровня смертности Москвы и Финляндии 2016 г. Эти территории были выбраны для сравнения еще и потому, что ОПЖ в них соответствует тому уровню, который задан на 2024 и 2030 гг. государственной политикой.
В 2017 г. самая высокая ОПЖ в России была зафиксирована в Москве (77,9 года для обоих полов), если не брать в расчет республики Северного Кавказа, где данные статистики смертности до сих пор вызывают определенные сомнения [13]. Если предположить, что к 2024 г. в северных регионах России смертность по всем классам причин смерти снизится до московского уровня, то это позволит северным регионам России в 2024 г. вплотную приблизиться к отметке ОПЖ 78 лет.
Если к 2030 г. в северных регионах России смертность по всем классам причин смерти будет продолжать снижаться и достигнет уровня Финляндии 2016 г., то это позволит увеличить ОПЖ до 80 лет. Третий вариант сравнения с уровнем смертности гипотетического населения мира 2015 г., позволяет определить максимально возможный вклад основных классов причин смерти в рост ОПЖ при условии достижения северными регионами России показателей смертности гипотетического населения. Также это сравнение дает ориентиры для следующего прогнозного периода, выходящего за рамки горизонта планирования действующей государственной политики.
Наибольший вклад в рост ОПЖ в северных регионах России по всем трем вариантам в первую очередь может быть обеспечен за счет снижения смертности от болезней системы кровообращения, а во вторую — за счет внешних причин смерти (табл. 2), так же, как и в период с 2000 по 2016 г.
Примечание. ИЗ — инфекционные заболевания; НОВ — новообразования; БСК — болезни системы кровообращения; БОД — болезни органов дыхания; БОП — болезни органов пищеварения; ВП — внешние причины смерти; ДРКЛ — все другие классы причин смерти.
К 2030 г. снижение смертности от новообразований может обеспечить в лучшем случае не более 1,7 года прироста ОПЖ для мужчин и 1,2 года для женщин, если не будет разработано прорывных и массово доступных технологий и методов лечения злокачественных новообразований.
Прошедшие и перспективные возрастные изменения структуры смертности по причинам смерти в северных регионах России
Рост ОПЖ в 2000—2016 гг. в северных регионах России у мужчин и у женщин происходил за счет разных возрастных групп. У женщин рост ОПЖ за счет старших возрастов был выражен более явно, чем у мужчин, у которых наибольший вклад в рост ОПЖ внесло снижение смертности в группе 20—64 лет.
У женщин из 5,8 года общего прироста ОПЖ наибольший вклад в рост ОПЖ за аналогичный период внесло снижение смертности в старших возрастах (65+), обусловив прирост ОПЖ на 2,8 года (48% всего прироста). Снижение смертности в возрастах 65+ почти на 90% (2,3 из 2,8 года) было обусловлено снижением смертности от болезней системы кровообращения. Снижение смертности в возрастной группе 20—64 лет обусловило 2 года прироста ОПЖ, или 35% от общего прироста. Подобные изменения могут свидетельствовать о том, что женщинам северных регионов России удалось продвинуться значительно дальше по пути эпидемиологического перехода, чем мужчинам.
У мужчин из 8,2 года общего прироста ОПЖ снижение смертности в возрастной группе 20—64 года дало 5,4 года (67%). Причем половина прироста в этих возрастах обусловлена снижением смертности от внешних причин. Снижение смертности в детских и подростковых возрастах (0—19) и старшей возрастной группе (65+ лет) оказало меньшее влияние на рост ОПЖ, чем снижение смертности в трудоспособном возрасте. Наименьшее снижение смертности у мужчин наблюдалось в детских (1—4, 5—9, 10—14 лет) и пожилых (80—84, 85+ лет) возрастных группах, которые суммарно обеспечили 0,6 года прироста ОПЖ.
Однако резервы снижения младенческой смертности, как у девочек, так и у мальчиков, все еще имели место в период 2000—2016 гг. Использование этих резервов привело к росту ОПЖ на 0,6 года у каждого пола. Тем не менее при сравнении с Москвой видно, что существенные резервы снижения младенческой и детской смертности (до 14 лет) в северных регионах России практически исчерпаны (рис. 3).
В возрастной группе 20—64 года у мужчин резервы снижения смертности по-прежнему очень велики. Снижение смертности в этих возрастах до московского уровня могло бы обеспечить 4,2 года прироста ОПЖ мужчин, до финского уровня — 7,9 года, до гипотетического населения — 10,8 года (см. рис. 3). По всем вариантам в возрастах до 40 лет максимальный выигрыш достигается за счет снижения смертности от внешних причин, а после 40 лет — за счет снижения смертности от болезней системы кровообращения.
У женщин северных регионов России ОПЖ ниже, чем у москвичек, однако этот разрыв значительно меньше, чем у мужчин, и отставание в большей мере сконцентрировано в старших возрастных группах. Во всех случаях основные резервы роста ОПЖ у женщин в северных регионах России сосредоточены в старших возрастах, и получение максимального выигрыша возможно лишь в случае снижения смертности в этих возрастах от болезней системы кровообращения (см. рис. 3).
Снижение смертности от новообразований в северных регионах России может обеспечить определенный вклад в рост ОПЖ, но все же существенно меньший по сравнению с БСК и внешними причинами. Основным резервом снижения смертности здесь выступают мужчины в возрасте от 40 до 80 лет, особенно в возрастном интервале 60—69 лет. В зависимости от варианта сравнения снижение смертности у мужчин в этих возрастных группах может обеспечить от 0,6 до 1,8 года прироста ОПЖ. У женщин северных регионов России ситуация со смертностью от новообразований ничем не отличается от московской. Тем не менее если сравнивать с Финляндией и гипотетическим населением, то снижение смертности в возрастном интервале 40—80 лет может обеспечить от 0,4 до 1,1 года прироста ОПЖ.
Наблюдавшийся в северных регионах рост ОПЖ в исследуемый период происходил преимущественно за счет снижения смертности в детских и трудоспособных возрастах и был в меньшей степени связан со снижением смертности в старших возрастных группах. Резервы роста ОПЖ мужчин все еще сконцентрированы в трудоспособных возрастах, тогда как у женщин — в возрастах старше 65 лет.
Обсуждение
Расставленные сегодня приоритеты снижения смертности не способны привести к запланированным целевым показателям ОПЖ как в целом по России, так и в ее северных регионах. Новые приоритеты должны быть нацелены на снижение смертности в тех возрастах и причинах смерти, где отставание северных регионов России является наибольшим. Для северных регионов России болезни системы кровообращения и внешние причины в трудоспособных возрастах у мужчин и болезни системы кровообращения в старших возрастах у женщин являются резервом интенсивного роста ОПЖ. Снижение смертности от новообразований в северных регионах России, как и в России в целом, не может в ближайшие годы обеспечить запланированный рост ОПЖ в совокупности со снижением смертности от болезней системы кровообращения.
Необходимо отметить, что исследование не было лишено ограничений. Одним из них являлось то, что не учитывалась неоднородность северных регионов России по уровню и структуре смертности, а использовались агрегированные показатели по 9 северным регионам.
Кроме того, в настоящей работе информация об ОПЖ в Москве была получена по официальным статистическим данным. Однако результаты исследований показывают, что завышение численности населения Москвы ведет к заниженным показателям смертности в старших возрастах, и, как следствие, ОПЖ в Москве в 2015 г. была завышена на 1,6 года у мужчин и на 0,4 года у женщин [14]. Это ведет к большей разнице в уровне ОПЖ между Москвой и северными регионами России.
Поскольку анализ проводился по основным классам причин смерти, тенденции по более узким группам причин смерти остались скрыты. Разнонаправленные тенденции внутри и между классами причин смерти также могли нивелироваться.
Помимо этого, говоря о снижении смертности женщин в старшей возрастной группе (65+ лет) от болезней системы кровообращения, трудно сказать, насколько это было обусловлено реальными процессами снижения смертности от данной причины, а насколько — перетеканием смертей этого класса в другие причины смерти в связи с возможными региональными особенностями кодирования причин смерти [15].
Системы здравоохранения многих развитых стран мира рассматривают борьбу с заболеваемостью и смертностью от новообразований как одно из главных направлений своей деятельности. Россия в этом смысле не исключение. Однако эпидемиологический переход в северных регионах России остается незавершенным: сохраняются сравнительно высокая доля экзогенных причин смерти, в частности — относительно высокая смертность от инфекционных болезней; болезней органов дыхания и пищеварения у населения молодого возраста; а также более раннее распространение заболеваемости и смертность от эндогенных причин (болезни системы кровообращения и новообразования).
Основные же направления борьбы со смертностью в России в ближайшей перспективе связывают: с внедрением новых методов оказания первичной медико-санитарной помощи; с обеспечением своевременности оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах России; с внедрением автоматизированной системы мониторинга движения лекарственных препаратов; с развитием высоких медицинских технологий [16]. В то же время самосохранительное поведение населения меняется очень медленно, в том числе и в северных регионах России. Некоторые исследователи связывают низкий уровень культуры самосохранительного поведения в северных регионах России с алкогольным фактором [8, 17].
Статья подготовлена при поддержке гранта РФФИ 18-05-60146 «Медико-экологические факторы социально-экономического развития российской Арктики: анализ и прогноз».
Участие авторов равное на всех этапах подготовки статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Важно обратить внимание, что в Указе Президента Российской Федерации от 07.05.18 №204 целевые показатели снижения смертности представлены в терминах общих коэффициентов смертности, но поскольку этот показатель подвержен влиянию возрастной структуры населения и на его базе невозможны международные и межрегиональные сравнения, далее мы оперируем только стандартизованными коэффициентами смертности (европейский стандарт).