Введение

Приоритетными задачами государственной политики в сфере здравоохранения являются увеличение охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами в целях раннего выявления и динамического наблюдения хронических заболеваний, в том числе онкологических, которые преобладают в числе основных причин смертности населения России в течение последних нескольких лет [1—5], формирование у населения приверженности к раннему выявлению и лечению заболеваний [6].

Указом Президента России от 07.05.18 №204 определены национальные цели и стратегические задачи развития страны до 2024 г.: устойчивый рост численности населения, повышение ожидаемой продолжительности жизни. Поставленные задачи должны быть выполнены, в том числе, путем снижения смертности от онкологических заболеваний.

Одним из важнейших компонентов борьбы с онкологическими заболеваниями является своевременная профилактическая медицинская помощь [7, 8]. Современные подходы к проведению профилактики, реализуемые в медицинских организациях, оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, предусматривают в качестве основного профилактического метода профилактические осмотры, в том числе проводимые в рамках диспансеризации взрослого населения, частота проведения которых в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации в течение последних нескольких лет непрерывно увеличивается (с 2019 г. они проводятся ежегодно), а их объем непрерывно совершенствуется (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.17 № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.19 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»).

Маммография, являясь методом лучевой диагностики, который применяют для скрининга, нацеленного на выявление рака молочной железы, введена в объем профилактического медицинского осмотра и диспансеризации с 2012 г., и ежегодно частота проведения этого исследования, соответственно регламентам Министерства здравоохранения Российской Федерации, увеличивается. С 2017 г. исследование должно было проводиться женщинам, подлежащим диспансеризации, в возрасте 39—48 лет с частотой 1 раз в 3 года и в возрасте 50—70 лет с частотой 1 раз в 2 года. С 2019 г. частота проведения этого исследования увеличилась и составила для женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в два года. Безусловно, требования по привлечению к проведению маммографических исследований значительного числа женского населения, в том числе для решения задач ранней диагностики злокачественных новообразований, потребует весомых ресурсных затрат системы здравоохранения, поэтому оценка их объемов является весьма актуальной.

Цель исследования — оценка структуры объемов применения маммографических исследований при диагностике рака молочной железы, в том числе в рамках диспансеризации взрослого населения.

Материал и методы

В целях оценки активности участия взрослого женского населения в профилактических мероприятиях, в том числе в проведении маммографического обследования женщин, был осуществлен ретроспективный анализ динамики случаев оказания профилактической медицинской помощи взрослому населению Санкт-Петербурга в период с 2013 по 2018 г. В рамках исследования оценивали данные медицинских организаций о диспансеризации взрослого населения, которые были сформированы в отчетных формах в соответствии с требованиями, установленными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.14 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Путем выкопировки данных из первичных отчетных форм медицинских организаций были получены сведения обо всех случаях проведения профилактических мероприятий среди населения Санкт-Петербурга. Всего были проанализированы данные о 4 326 424 случаях профилактической медицинской помощи (профилактические медицинские осмотры и диспансеризация) взрослому населению, в том числе женскому (486 574 случаев) в поликлиниках Санкт-Петербурга.

В ходе анализа отдельно была выделена выборка случаев проведения маммографических исследований у пациенток, прошедших диспансеризацию. Полученные в результате анализа сведения о случаях проведения диспансеризации, в том числе с применением маммографических исследований, а также сведения об их результатах, были статистически обработаны, для чего применялся расчет экстенсивных и интенсивных показателей с оценкой достоверности их разности, а также показателей динамического ряда.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показали, что в период с 2013 по 2018 г. жители Санкт-Петербурга достаточно активно проходили диспансеризацию. Общее число пациентов, прошедших диспансеризацию в Санкт-Петербурге, увеличилось за указанный период на 133,2%. При этом наибольшие темпы роста показателя отмечались в период с 2013 по 2014 г. (увеличение на 87,1%), а также с 2017 по 2018 г. (увеличение на 24,0%). С учетом неуклонных темпов охвата населения диспансеризацией можно утверждать, что в 2018 г. каждый 5-й взрослый житель Санкт-Петербурга прошел диспансеризацию.

Маммография, проводимая в рамках профилактических мероприятий, диспансеризации и профилактического осмотра, является специфическим лучевым скринингом, применяемым для выявления злокачественных новообразований молочной железы. В задачу скрининговых методов входит не только выявление злокачественного новообразования — важно обнаружить его на ранней стадии, что и должно обусловливать медико-экономическую эффективность профилактических мероприятий.

Результаты анализа показали, что объемы проведения исследований методом маммографии, как в рамках диспансеризации, так и в рамках профилактического осмотра, весьма значительны — с 2013 по 2018 г. количество профилактических маммографий возросло в 2 раза, также в 2018 г. свыше 67 тыс. женщин прошли маммографическое исследование в Санкт-Петербурге в рамках профилактических мероприятий (см. таблицу). Общие затраты сферы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге на проведение этого исследования в рамках профилактических мероприятий ежегодно составляли около 30 млн рублей.

Несмотря на то что в соответствии с установленным порядком (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.19 № 124н) профилактические мероприятия являются основным методом раннего выявления злокачественных новообразований, внушительные объемы маммографии проводятся женщинам и вне профилактических осмотров — по назначению лечащего врача в иных случаях оказания медицинской помощи, зачастую, к сожалению, уже при наличии жалоб пациентки или при подозрительной клинической картине, установленной при иных диагностических исследованиях.

Объемы исследований методом маммографии женщинам Санкт-Петербурга, выполненные в рамках профилактических мероприятий, существенно ниже, чем объемы этих исследований, проводимых по иным показаниям, вне диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

В 2018 г. в рамках амбулаторной медицинской помощи вне профилактических мероприятий было выполнено 118 475 маммографических исследований (4752,9 на 100 тыс. взрослого женского населения) на сумму более 46,1 млн руб., что практически в 2 раза больше, чем при профилактических мероприятиях, при которых было осуществлено только 67 013 исследований (2688,4 на 100 тыс. взрослого женского населения; достоверность разности показателей t=3,4; p<0,05).

Таким образом, общее количество амбулаторных маммографий в 2018 г. в Санкт-Петербурге составило 185 926 исследований (7441,4 на 100 тыс. взрослого женского населения), но только 36,2% из них было проведено в рамках профилактических мероприятий, а большинство маммографий (63,8%), являющихся специфическим скринингом рака молочной железы, выполнялось пациенткам не в рамках профилактики и раннего его выявления, а по иным показаниям (см. таблицу).

Охват женского населения амбулаторным маммографическим обследованием в Санкт-Петербурге в 2018 г.

Полученные данные следует считать негативными показателями, характеризующими организацию охвата женского населения Санкт-Петербурга профилактическими мероприятиями. Недостаточное привлечение женского населения к прохождению профилактических мероприятий, несвоевременное их обращение за медицинской помощью приводят к значительным объемам исследований, выполняемым уже позже, на стадии клинически значимых состояний.

Несмотря на регламенты Минздрава России (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.17 № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.19 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»), устанавливающие обязательность проведения этого исследования в определенных возрастных группах (472 968 подлежащих женщин), только в 14,4% случаев маммография была проведена в рамках диспансеризации (67 013 прошли маммографию). В целом, с учетом количества этих исследований, проведенных как в рамках профилактических мероприятий, так и вне их (185 488), только 7,5% женского населения ежегодно выполняют маммографию.

Вместе с тем проведение маммографии в рамках профилактических мероприятий является весьма актуальным. В 2018 г. при маммографическом обследовании у каждой 10-й женщины были выявлены патологические отклонения, в том числе рак молочной железы. В целом случаи заболевания раком молочной железы были выявлены в 1,5% от общего числа прошедших маммографию женщин.

Всего в 2018 г. при проведении диспансеризации взрослого населения в Санкт-Петербурге было выявлено 13 732 случая новообразований (67,3% из них — злокачественные), в том числе у 2 883 пациентов новообразования были выявлены впервые (86,3% из них — злокачественные). В структуре впервые выявленных при диспансеризации злокачественных новообразований преобладали злокачественные новообразования молочной железы (35,5%), кишечника (23,4%) и предстательной железы (11,6%). Значительная доля случаев выявления рака молочной железы в рамках профилактических мероприятий еще раз подчеркивает актуальность их проведения для выявления злокачественных новообразований этой группы.

Заключение

С учетом подходов Минздрава России, включающих экстенсивный рост требований к проведению профилактических мероприятий взрослого населения, число пациентов, их прошедших, неуклонно растет. Вместе с тем полученные данные свидетельствуют о недостаточном привлечении женского населения к прохождению профилактических мероприятий, в том числе к маммографическому обследованию, являющемуся одним из основных методов раннего выявления рака молочной железы. Значительная часть исследований проводится вне диспансеризации и профилактических осмотров, по иным показаниям. Выполнение маммографических исследований преимущественно вне рамок профилактических мероприятий свидетельствует о недостатках в организации работы медицинских учреждений, которыми недостаточно активно информируется население о необходимости своевременного прохождения профилактических осмотров, в том числе для раннего выявления онкологических заболеваний.

При сохранении нарастающих темпов охвата населения профилактическими мероприятиями, а также реализации положений законодательства в сфере здравоохранения в части информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи (Глава 15 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н), перспективным является активное привлечение пациентов к профилактическим мероприятиям, в том числе разработка специальных методик формирования у населения приверженности к их прохождению в медицинских организациях, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.