Введение

В течение последних десятилетий уровень смертности в Москве снижался и за 30 лет уменьшился почти в 2 раза. Однако по сравнению со столицами экономически развитых стран Москва этот уровень не достигает уровня начала 90-х годов ХХ века [1, 2]. В то же время показатели Москвы лучше, чем в других крупных городах России [3]. Особый интерес вызывает сравнение уровней смертности в Москве и Санкт-Петербурге (СПб) [4].

В 2017 г. была опубликована наша статья, в которой было представлено сравнение стандартизованных показателей смертности (СПС) двух мегаполисов России за 2015 г. на основании Краткой номенклатуры причин смерти Росстата [5]. Было выявлено, что показатели смертности в СПб ниже, чем в Москве только в возрастных группах детского населения. Наиболее значительные различия между городами были зафиксированы по показателям смертности от внешних причин, особенно связанных с употреблением алкоголя и наркотических веществ. Смертность в СПб была выше от злокачественных новообразований по 28 из 29 причин. Особое внимание привлекло более чем трехкратное различие по 52 причинам смерти между двумя мегаполисами. Такая ситуация могла быть обусловлена различиями в климате, в уровнях экономического развития, жизни граждан, финансирования и доступности медицинской помощи и др. Однако мы обратили внимание на то, что в обоих городах отмечалась высокая доля смертей от причин, которые не имеют диагностических критериев и не устанавливаются пкациентам в качестве диагноза [6].

Именно поэтому целью настоящего исследования явилось сравнение смертности населения в СПб и Москве в 2015 и 2018 г., выявление и анализ 10 ведущих причин смерти.

Материал и методы

В исследовании использованы представленные по запросу данные Росстата по формам С51 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам» и среднегодовой численности населения по одногодичным возрастным группам по полу и возрасту за 2015 и 2018 гг. в Москве и СПб от 295 первоначальных причин смертей (ППС), включенных в «Краткую номенклатуру причин смерти Росстата», основанную на рекомендациях МКБ-10 и введенную в РФ с 1999 г.

Для сопоставления смертности использовали стандартизованные коэффициенты смертности (СКС), рассчитанные по Европейскому стандарту с использованием прямого метода стандартизации. Расчет показателей смертности осуществлялся с помощью программного обеспечения НМИЦ ТПМ (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114). После ранжирования СКС были определены 10 ведущих причин смерти в Москве и СПб в 2015 и 2018 гг. и проведены сравнения между городами по этим причинам.

Результаты

Анализ показал, что в целом в СПб уровень смертности в 2018 г., как и в 2015 г., был выше, чем в Москве. Как видно из табл. 1, максимальное превышение показателей (более 30%) было отмечено в 2015 г. в возрастных подгруппах 31—50 лет, а в 2018 г. — в подгруппах 41—50 лет. В то же время смертность детей в возрасте до 10 лет в Москве была выше, ситуация в 2018 г. ухудшилась по сравнению с 2015 г.

Таблица 1. Показатели смертности в Москве и СПб в возрастных подгруппах

Table 1. Mortality rates in Moscow and St. Petersburg in age subgroups

Примечание. НКС — нестандартизованный коэффициент смертности; СКС — стандартизованный коэффициент смертности.

Note. NSMR — Non-standardized mortality rates; SMR — Standardized mortality rates.

Из табл. 2 видно, что и в 2018 г., и в 2015 г. превышение СКС от всех заболеваний в СПб сохранилось на уровне 18%. В то же время отмечалось уменьшение смертности от внешних причин в обоих городах, которое было более выражено в СПб, что привело практически к выравниваю показателей. В Москве был зарегистрирован рост смертности от причин, связанных с алкоголем и наркотиками, в СПб наблюдалась противоположная тенденция — снижения этого показателя, что привело к существенному сокращению различий: от почти в 2 раза в 2015 г. до 24% в 2018 г.

Таблица 2. Стандартизованный коэффициент смертности по укрупненным группам причин

Table 2. Standardized mortality rate by aggregated cause group

Примечание. * — без указания в свидетельстве о смерти, что причина связана с последствиями употребления/злоупотребления алкоголем, наркотиками; ** — все причины, в которых упоминалось о последствиях приема алкоголя, наркотиков.

Note * — without specification in the death certificate that the cause is associated with the consequences of the use / abuse of alcohol, drugs; ** — all reasons that mentioned the consequences of alcohol, drugs.

Десять ведущих причин смерти в 2015 и 2018 гг. приведены в табл. 3 и 4. Доля этих причин от СКС (все причины) в Москве составила 55,1% в 2015 г. и 48,3% в 2018 г., в СПб — 49,4 и 50,2% соответственно.

Таблица 3. Десять ведущих причин смерти в Москве и в СПб в 2015 г.

Table 3. Ten leading causes of death in Moscow and St. Petersburg in 2015

Таблица 4. Основные причины смерти в Москве и в СПб в 2018 г.

Table 4. The main causes of death in Moscow and St. Petersburg in 2018

Только 4 причины одновременно вошли в 10 ведущих и в 2015, и в 2018 г. и в Москве, и в СПб, а именно: атеросклеротическая болезнь сердца, инфаркт мозга, прочие формы хронической ишемической болезни сердца и злокачественное новообразование трахеи, бронхов, легких.

На первом месте как в Москве, так и в СПб и в 2015 г., и в 2018 г. среди причин смерти находилась атеросклеротическая болезнь сердца (при отсутствии такого диагноза в клинической практике). В 2018 г. СКС от данной причины в Москве уменьшился на ¹/₃, в СПб увеличился почти в 2 раза.

В 2018 г. в обоих городах 2-е место заняли «Прочие формы хронической ишемической болезни сердца». В 2015 г. эта причина занимала 2-е место в СПб, в Москве — 3-е место. При этом динамика СКС была разнонаправленной: в Москве отмечалось увеличение на 16%, в СПб — снижение на 56%.

Инфаркт мозга в 2018 г. занял 3-е место в обоих городах практически с одинаковым СКС. СКС с 2015 г. в Москве уменьшился на 19%, в СПб — на 28%.

В 2015 г. в Москве 2-е место занимала «Смерть по неустановленным причинам», в 2018 г. она переместилась на 7-е ранговое место. СКС снизился на 74%. В СПб этот показатель в 2015 г. был в 7 раз ниже, чем в Москве, в 2018 г. — в 1,5 раза, и не входил в 10 ведущих причин смерти (эта причина смерти в СПб занимала 19-е и 18-е места соответственно).

Существенное значение в Москве в 2015 и 2018 г. имели «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (5-е и 4-е место), СКС за этот период незначительно увеличился. В СПб эта причина занимала 66-е и 32-е место соответственно. В 2015 г. в Москве СКС (29,8) по сравнению с СПБ (2,3) был в 13 раз выше.

В 2015 и 2018 гг. «Последствия цереброваскулярных болезней» в Москве занимали 6-е и 5-е место соответственно, СКС за этот период увеличился на 15%. В СПб эта причина занимала 11-е и 16-е место соответственно.

В СПб в 2015 и 2018 гг. одна из ведущих причин смертности (3-е место) принадлежала «Прочим болезням сердца», СКС за этот период вырос на 26% (в Москве — 13-е и 19-е место соответственно).

На 4-м месте в СПб в 2015 г. находились «Другие формы острой ишемической болезни сердца», в 2018 г. они переместились на 17-е место. СКС за этот период снизился почти в 3 раза — с 45,3 на 100 тыс. населения до 13,0. В Москве (35-е и 24-е место) СКС увеличился с 4,2 и 6,3 на 100 тыс. населения.

Все вышеперечисленные причины (за исключением инфаркта мозга и группы болезней, входящих в «Прочие болезни сердца») не имеют четких диагностических критериев.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) в 2015 г. в Москве занимал 10-е, а в СПб — 5-е место. В 2018 г. ни в одном из городов эта причина смерти не вошла в перечень 10 ведущих причин. СКС снизился в Москве с 14,5 до 11, 9, а в СПб — с 30,5 до 23,0 на 100 тыс. населения. Следует отметить, что в Краткой номенклатуре причин смерти Росстата острый и повторный ИМ учитываются как отдельные причины. В 2015 г. СКС от острого и повторного ИМ в Москве составил 22,1, а в СПб — 41,0 случай на 100 тыс. населения. В 2018 г. этот показатель значительно снизился — до 16,2 и 28,8 соответственно.

В целом по 10 из 32 причин смерти от болезней системы кровообращения (БСК) динамика изменений в Москве и СПб была разнонаправленной: по 3 показателям смертность возросла в СПб, а в Москве снизилась, 7 показателей в Москве увеличились, а в СПб снизились. По 13 причинам показатели снизились в обоих городах.

В 2015 г. 7-е место и в Москве, и в СПб занимали «Злокачественное новообразование трахеи, бронхов, легких», несмотря на то что СКС почти на 40% был выше в СПб. В 2018 г. эта причина смерти в Москве находилась на 8-м месте, а в СПб — на 5-м месте. В обоих городах СКС уменьшился примерно на 10%.

«Внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния» в Москве заняли 8-е место в 2015 г. и 10-е в 2018 г. с уменьшением показателя на 27%. В СПб только в 2015 г. (9-е место) СКС был выше, чем в Москве, на 27%.

В 2018 г. в 10 ведущих причин смерти в СПб вошли злокачественные новообразования ободочной кишки и грудной железы (9-е и 10-е место соответственно; в 2015 г. — 13-е и 14-е место), несмотря на то что в 2018 г. по сравнению с 2015 г. было зарегистрировано снижение СКС. В Москве в 2015 и в 2018 гг. эти заболевания заняли 11-е и 12-е место, СКС также очень незначительно снизились.

На 10-м месте по величине СКС в 2015 г. в СПб была «Пневмония без уточнения возбудителя». В 2018 г. эта причина смерти не вошла в 10 ведущих причин ни в Москве, ни в СПб. В СПб за этот период СКС снизился почти в 3 раза — с 20,9 до 7,8 на 100 тыс. населения, в Москве он не изменился (7,7 и 7,7 на 100 тыс. населения соответственно).

В 2015 г. число кодов причин смерти, по которым показатели Москвы превышали таковые в СПб более чем в 3 раза, составило 21. В 2018 г. число таких кодов уже равнялось 26. При этом в 2018 г. повторилось всего 8 кодов, которые были отмечены в 2015 г. В то же время число кодов причин смерти, по которым показатели в СПб превосходили более чем в 3 раза показатели в Москве, снизилось с 29 до 22, из которых одинаковыми были только 11. Таким образом, Москва в 2018 г. превзошла по сравнению с 2015 г. СПб по числу кодов, по которым превышение СКС было более чем в 3 раза. Такая динамика показателей СКС может свидетельствовать о сохраняющейся практике указания в качестве ППС диаг-ноза, достаточно свободно устанавливаемого врачами независимо от степени его обоснованности.

Наиболее существенные различия по уровню смертности в Москве и СПб как в 2015, так и в 2018 г. отмечались по причинам, вклад которых в общий показатель смертности был незначительным и составлял в абсолютном большинстве от 0 до 3 случаев на 100 тыс. населения. В 2015 г. в Москве число причин с СКС менее 3 составило 197, в СПб — 190; в 2018 г. — 190 и 168.

Обсуждение

При рассмотрении СКС от всех причин по классам причин и укрупненным группам причин создается впечатление более высокой смертности в СПб, чем в Москве, за исключением смертности детей в возрасте до 10 лет. Последнее требует дополнительного изучения, в том числе особенностей организации неонаталогической и педиат-рической служб в сравниваемых городах. В целом значимые различия в СКС между двумя городами вполне укладываются в логику того, что они могут быть обусловлены влиянием окружающей среды, особенностями поведения населения, а также финансовым обеспечением территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. Так, в 2015 г. подушевой норматив финансирования составил в Москве 23 095,21 руб. в год, а в СПб — 18 619,20 руб. [7, 8]. В 2018 г. он составил 29 486,53 руб. в Москве и 26 084,73 руб. в СПб [9, 10]. Влияние уровня финансирования здравоохранения на СКС доказано многочисленными исследованиями.

Сравнение некоторых показателей в динамике и/или за один год между городами свидетельствует об отсутствии четких критериев и единых правил установления и кодирования ППС.

Так, 1-е место в обоих городах и в 2015 и 2018 г. занимала такая (предусмотренная Росстатом) причина смерти, как «Атеросклеротическая болезнь сердца». Такого диагноза не существует в клинической практике. Несмотря на то что в МКБ-10 этот термин присутствует, нет рекомендаций Российского кардиологического общества по его применению в клинической практике и критериям диагностики этой патологии. В опубликованной нами в 2017 г. статье, посвященной вопросам классификации и кодирования, было указано на целесообразность применения этих термина и кода в случае подтвержденного (документированного) атеросклероза коронарной(ых) артерии(ий) без стенокардии [11]. Однако что считать «документированным атеросклерозом коронарной(ых) артерии(ий) без стенокардии», неясно. Так же неясно, в каких случаях атеросклероз коронарных артерий можно считать причиной смерти. Могла ли статья привести к двукратному росту СКС от этой причины в СПб и снижению СКС в Москве — большой вопрос. В то же время нельзя исключить, что в обоих городах произошло изменение подходов к применению этих термина и кодов при оформлении медицинского свидетельства о смерти. И это не улучшило понимания причин смерти для улучшения организации медицинской помощи.

Еще один пример — динамика смертности по причине «Дегенерации миокарда». В 2018 г., по сравнению с 2015 г., в Москве СКС по этой причине увеличился более чем в 20 раз (что является следствием закона малых чисел: всего 15 случаев в 2018 г). Но даже такое увеличение не привело к более сопоставимым показателям СКС в Москве и СПб (в 2018 г. СПб СКС от «Дегенерации миокарда» был в 70 раз выше, чем в Москве, в 70 раз). В то же время в 2018 г. СКС от алкогольной кардиомиопатии (КМП) в Москве был в 25 раз выше, чем в СПб (19,87 и 0,8), а от КМП неуточненной — ниже в 3,4 раза. Никаких критериев разграничения этих состояний, описанных в согласительных или нормативных документах, нет. Динамика и различия в СКС от этих и других причин с относительно малым вкладом в общее число смертей, с одной стороны, возможно, связано с редкостью патологии, а с другой — может свидетельствовать о сохраняющейся практике указания в качестве ППС диагноза, достаточно свободно устанавливаемого врачами независимо от степени его обоснованности, использовании причин смерти, которые не имеют четких критериев, не указаны в качестве «целевых показателей улучшения здоровья населения» и в силу этого не привлекают внимания лиц, ответственных за целевые показатели.

Особого внимания заслуживает вопрос переформатирования учета смертности — отказ от Краткой номенклатуры Росстата и обеспечение возможности анализа причин смерти по МКБ. Если посмотреть на долю СКС от «прочих болезней сердца» в структуре СКС от БСК, то в Москве она равна 4%, в СПб — 9,6%. Насколько это значимо? Доля СКС от инфаркта миокарда в Москве 5,1%, в СПб — 7,2% в величине СКС от всех причин. Таким образом, с нашей точки зрения, этой группе причин необходимо уделять не меньше внимания, чем проблеме профилактики и лечения ИМ. Невозможно организовать медицинскую помощь и снизить смертность от «прочих болезней сердца». Однако, если учесть, какие причины входят в эту группу, разработать план мероприятий по снижению смертности от этих конкретных причин, то вполне возможно достичь положительного результата. В эту группу входят следующие коды и наименования по МКБ-10: I41 (перикардиты, миокардиты, эндокардиты, приобретенные пороки клапанов сердца); I42.0—5—8 (кардиомиопатии (отдельные виды)); I43—I45 (нарушения проводимости); I46.0,9 (остановка сердца с реанимацией и остановка сердца неуточненная); I47—I49 (тахикардии и другие аритмии); I50.0—1 (застойная сердечная недостаточность, недостаточность левого желудочка); I51.0—4 (разрыв сухожильных мышц, миокардит неуточненный); I51.6—9 (болезни сердца, не-определенные). То есть в большинстве это заболевания, имеющие вполне конкретные клинические проявления и возможности для эффективного лечения. Однако в настоящее время им не уделяется достаточного внимания. То же самое можно сказать о геморрагическом инсульте, который входит в 10 ведущих причин смерти, но которому, в отличие от ишемического инсульта, не уделяется достаточного внимания с точки зрения мер профилактики и ранней диагностики факторов риска.

С нашей точки зрения, требует обсуждения вопрос целесообразности (или нецелесообразности) организации программы скрининга на рак легких, учитывая то, что эта причина входила в 10 ведущих причин смерти и в Москве, и в СПб и в 2015, и в 2018 гг.

Следует обратить внимание и еще на одну строку в Краткой номенклатуре причин смерти Росстата — «Другие острые формы ишемической болезни сердца». Смертность от этой «причины» в СПб в 2018 г. по сравнению с 2015 г. снизилась почти в 3 раза, в то время как в Москве она возросла. Но только в одну эту «причину» Росстатом включены 4 кода МКБ-10, а именно (I20.) стенокардия, (I24.1) синдром Дресслера, (I24.8) другие формы острой ишемической болезни сердца и (I24.9) острая ишемическая болезнь сердца неопределенная. Учитывая пристальное внимание к смертности от ИМ (СКС в обоих городах снизился) и недостаточную четкость критериев для установления внезапной (или близкой к внезапной) смерти от ряда перечисленных кардиальных причин, нельзя исключить «перенос» из одного кода в другой.

Тот факт, что в СПб СКС по причине «Пневмония без уточнения возбудителя» снизился почти в 3 раза за период с 2015 по 2018 г., вероятно, также свидетельствует не столько об улучшении фактических показателей, сколько об изменении подходов к заполнению медицинского свидетельства о смерти, определению ППС. Вероятно, именно об этом же свидетельствует значительное снижение СКС от причины «Смерть по неустановленным причинам» в Москве.

Обращает на себя внимание резкое сокращение различий между мегаполисами по коду «Осложнения терапевтического и хирургического вмешательств» с 32 до 4,5 раза. Число случаев смерти по этой причине составило в Москве 87 и 81, а в СПб — 1 и 8 в 2015 и 2018 г. соответственно. Как видно, в СПб сохраняется практика субъективизма при использовании в качестве причины смерти указания на осложнения лечения пациентов. О значительном субъективизме в оценке вклада таких причин в показатели смертности свидетельствует и статья, согласно которой в США более 400 тыс. смертей связаны с ошибками медицинских работников [12]. Однако такая цифра не фигурирует в данных официальной статистики смертности.

В целом доля смертей в СКС от «других, неопределенных» в соответствии с терминами МКБ и суммированных по Краткой номенклатуре причин смерти Росстата составила 35% в Москве и 40% в СПб, что, безусловно, требует проведения дополнительных исследований. Требуется принятие согласованных для применения в качестве ППС состояний, представленных в МКБ-10 как не имеющих четких критериев диагностики, а также отказ от нерекомендованных для использования в практике причин смертности. Кроме того, учитывая рост в популяции доли лиц с мультиморбидной патологией, сама концепция ППС, заложенная в МКБ, возможно, в настоящее время должна быть пересмотрена с целью более адекватной оценки вклада каждой патологии в качестве причины, фактора риска и/или пускового механизма. Можно предположить, что при наличии у пациента одновременно (в разных сочетаниях) БСК, злокачественного новообразования, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, болезни Альцгеймера и других в настоящее время позволяет выбирать ППС произвольно. Об этом свидетельствуют результаты исследования, выполненного под эгидой ВОЗ [13]. Это требует разработки междисциплинарных методических указаний по установлению причины смерти.

Заключение

Таким образом, существенные различия между Москвой и СПб по уровню и причинам смертности населения продолжают сохраняться. Такие результаты могут быть связаны с уровнем финансового обеспечения и организации медицинской помощи, условий и образа жизни жителей двух сравниваемых городов. Учитывая значимый вклад в СКС таких причин, как геморрагический инсульт и рак легких, при отсутствии к ним внимания в существующих программах профилактики и организации помощи, требуется рассмотрение мер по снижению смертности от этих причин. Вместе с тем значимые различия по ряду причин смерти, которые изменяются во времени, связаны с рядом спорных вопросов в определении ППС. Учитывая высокий вклад в СКС таких причин, как «Атеросклеротическая болезнь сердца» и «Прочие формы хронической ишемической болезни сердца» (в терминах МКБ), представляется целесообразным разработка методического письма кардиологами и патологоанатомами о практике применения данных терминов в качестве ППС и взаимосвязи с клиническими диагнозами и состоянием пациента.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.В. Самородская; сбор и обработка материала — И.В. Самородская, В.Ю. Семенов; статистическая обработка — И.В. Самородская; написание текста — И.В. Самородская, В.Ю. Семенов; редактирование — О.М. Драпкина, В.Ю. Семенов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.