Сокращения:

STEPS — STEPwise approach to surveillance

АД — артериальное давление

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДИ — доверительный интервал

ИзбМТ — избыточная масса тела

ИМТ — индекс массы тела

МЕТ — метаболический эквивалент

МТ — масса тела

НФА — низкая физическая активность

РФ — Российская Федерация

ФА — физическая активность

ФР — факторы риска

ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания

Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) занимают первое место среди причин смертности в Российской Федерации (РФ) [1], а в мире от этой группы заболеваний умирают 7 больных из 10, причем из 41 млн смертей 15 млн приходится на возрастную группу 30—69 лет [2]. Среди главных факторов риска (ФР) развития ХНИЗ выделяют курение, нездоровое питание, вредное потребление алкоголя, недостаточную физическую активность (НФА) и загрязнение воздуха. Эти ФР являются общими для целого ряда ХНИЗ. Связь ФР со смертностью отчетливо прослеживается во многих исследованиях [3—9]. В 2013 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними [10]. Среди добровольных целей Плана — сокращение на 25% преждевременной смертности от сердечно-сосудистых, онкологических, хронических респираторных заболеваний, а также диабета. Во многом это сокращение должно опираться на уменьшение распространенности ФР — снижение вредного потребления алкоголя и распространенности НФА на 10%, потребления соли и табака — на 30%, повышенного артериального давления (АД) — на 25%, а также прекращение роста ожирения. Однако все более активно высказывается мнение о том, что поставленные цели не будут достигнуты.

В рамках снижения распространенности ФР в масштабе страны важно организовать систему мониторинга — систематическую оценку распространенности ФР, динамики в ответ на внедрение мер популяционной профилактики. Систему эпиднадзора за ФР ХНИЗ разработала ВОЗ — для сбора информации и оценки частоты ФР используется STEPwise approach to surveillance (STEPS) [11]. Этот подход включает 3 этапа: опрос по анкете, измерение физических параметров (рост, масса тела (МТ), окружность талии и АД), определение биохимических параметров. Такой принцип поэтапного осуществления мониторинга рекомендован ВОЗ как инструмент контроля за распространением неинфекционных заболеваний. Среди преимуществ использования этой методологии — низкая себестоимость, возможность сравнить результаты как регионов-участников, так и разных стран, возможность адаптации к национальным и культурным особенностям, получение полноценной информации о ФР ХНИЗ. Специалистами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России вопросник STEPS был адаптирован к исследованию, проводимому в РФ — в него были добавлены отдельные вопросы и модули, описание которых дано ниже в разделе «Материал и методы». Для оценки распространенности ФР во всех странах используется представительная выборка населения. В этом случае полученные результаты можно было экстраполировать на весь изучаемый регион. Для обучения исследователей специалистами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России был разработан учебный цикл, по которому очно или дистанционно были обучены около 900 медицинских работников различных регионов страны, а также оказывалась организационно-методическая поддержка в формировании выборки.

Цель исследования — оценить распространенность поведенческих ФР в РФ по адаптированной методологии STEPS среди обследованных мужчин и женщин старше 18 лет.

Материал и методы

Материалом послужили данные представительных выборок населения РФ в возрасте старше 18 лет, обследованного в 2018—2019 гг., с откликом 70%. После проверки полученных данных на репрезентативность в последующий анализ по программе эпидемиологического мониторинга вошли 22 региона: республики Башкортостан, Бурятия, Коми, Татарстан, Чеченская Республика, Алтайский, Краснодарский, Красноярский, Пермский Хабаровский края, Амурская, Архангельская, Вологодская, Иркутская, Курганская, Новосибирская, Омская, Пензенская, Смоленская, Тюменская, Ульяновская, Ярославская области (в общей сложности 39 598 пациентов: 17 053 мужчин и 22 545 женщин, средний возраст 51,4 года).

Исследование проводилось по единому протоколу, который был разработан на основе методологии STEPS, адаптированной специалистами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, осуществляющими организационно-методическую поддержку региональных коллективов [12, 13]. Формирование выборки в каждом регионе проводилось по системе трехступенчатого отбора с последовательным отбором в каждом субъекте РФ ЛПУ-участника, терапевтических участков в нем и далее — домохозяйств, подлежащих обследованию. Детальное описание было дано ранее [13, 14].

Все обследуемые, включенные в выборку, были опрошены по единому вопроснику, содержащему раздел о домохозяйстве в целом и раздел индивидуального опроса. В последний входили разделы, описывающие социально-демографические характеристики, поведенческие ФР (в модуль, касающийся курения, был внесен раздел по оценке использования электронных сигарет). Собиралась информация об истории повышенного АД и ряда ХНИЗ, в частности, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, были внесены дополнительные модули, касающиеся отношения к здоровому образу жизни и охвата диспансеризацией. Помимо опроса, исследование включало физический осмотр, в который входило измерение роста с точностью до 0,5 см, МТ с точностью до 100 г, окружности талии и АД.

НФА вычислялась с использованием метаболического эквивалента (МЕТ), за НФА принималась доля лиц с физической активностью (ФА) менее 600 МЕТ/нед. За недостаточное потребление овощей и фруктов принималось суммарно менее 400 г в день, за избыточное потребление соли принималось досаливание пищи и ежедневное употребление солений и маринадов, соленых соусов.

Курящими считались лица, выкуривавшие хотя бы сигарету/папиросу в сутки или бросившие курить менее года назад. Избыточное потребление алкоголя оценивалось при помощи вопросника по следующим критериям ВОЗ: для мужчин 60 г и более, для женщин 40 г и более чистого спирта за 1 эпизод, по меньшей мере, 1 раз в месяц в течение последнего года [15]. МТ оценивалась в категориях индекса МТ (ИМТ, индекс Кетле), рассчитываемого по формуле:

ИМТ=МТ (кг)/рост (м²).

Согласно классификации ВОЗ (1997, 2003), избыточная МТ (ИзбМТ) определялась как 25,0≤ИМТ≤29,9, ожирение — при значении ИМТ≥30,0.

Протокол исследований был одобрен независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (№05-02/18 от 03.07.18), все участники исследования подписывали информированное согласие.

Все вопросники были введены в деперсонифицированную форму ввода, разработанную специалистами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и составили единую федеральную базу данных для анализа.

Статистический анализ был выполнен с использованием программы MS SQL Server 2008 R2 (Transact-SQL). В анализ включали следующие переменные: пол, возраст, регион проживания, поведенческие ФР. Показатели были стандартизованы по возрастной структуре населения Европы.

Результаты

Курение. Распространенность курения, по результатам обследования, составила 34,7% среди мужчин и 9,3% среди женщин (табл. 1). Следует отметить существенную географическую вариабельность этого показателя. Среди мужчин распространенность варьировала от 44,5 и 42,5% в Амурской и Иркутской областях соответственно, до 22,9% в Татарстане и 4,8% в Чеченской Республике. Среди женщин — от 23,2% в Бурятии до 0,3% в Чеченской Республике. При более высокой распространенности курения среди мужчин была выявлена единая закономерность для обоих полов — максимальные значения показателя отмечались в возрастной группе 35—44 лет с последующим снижением (рис. 1).

Таблица 1. Распространенность курения и использования электронных сигарет среди мужчин и женщин старше 18 лет в РФ

Table 1. The prevalence of smoking and electronic cigarettes consumption among men and women aged 18+ in the regions of the Russian Federation

Рис. 1. Особенности распространенности курения среди мужчин и женщин в РФ в зависимости от возраста (%).

Fig. 1. Specific of the prevalence of smoking among men and women in the Russian Federation by age group (%).

Использование электронных сигарет было выше среди лиц молодого возраста (1,5% среди 18—24-летних) в сравнении с более старшими (0,3% среди 85+), однако разница оказалась не столь значимой ввиду небольшой распространенности этой пагубной привычки (см. табл. 1). Среди регионов следует выделить Хабаровский край, где распространенность использования электронных сигарет составила 2,5% у мужчин и 2,4% у женщин.

Алкоголь. Среди лиц, потребляющих алкоголь, 8,8% мужчин и 7,2% женщин выпивали его в пагубных количествах. Наблюдались значимые региональные различия — если в Бурятии этот показатель был равен 18,1% среди мужчин, а в Красноярском крае — 13,4% среди женщин, то в Чеченской Республике и Татарстане значения показателя оказались значимо ниже (рис. 2). Связи между возрастом и величиной этого ФР установлено не было. Однако после проведения пересчета на всю популяцию доля злоупотребляющих алкоголем составила 3,6% среди мужчин и 2,2% среди женщин, причем максимальные значения показателя пришлись, как и для курения, на возрастную группу 35—44 года (рис. 3).

Рис. 2. Доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди принимающих алкоголь мужчин и женщин 18 лет и старше.

Fig. 2. The proportion of alcohol abusers among men and women aged 18+ in the Russian Federation.

Рис. 3. Доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди популяции РФ в зависимости от возраста.

Fig. 3. The proportion of alcohol abusers among men and women by age group in the Russian Federation (%).

Низкая физическая активность. НФА была достоверно выше среди женщин (28,2%) в сравнении с мужчинами (25,3%) (p<0,005) (рис. 4), при этом данные оказались очень неоднородными. Обращали на себя внимание высокие показатели этого ФР в Чеченской Республике, Татарстане и Башкортостане. Напротив, в Вологодской, Ульяновской областях и Бурятии они были ниже 15%.

Рис. 4. Распространенность низкой физической активности среди мужчин и женщин 18 лет и старше в регионах РФ (%).

Fig. 4. The prevalence of low physical activity among men and women aged 18+ in the regions of the Russian Federation (%).

Однако при повозрастном анализе было выявлено резкое увеличение доли физически неактивных лиц с наступлением пенсионного возраста (рис. 5).

Рис. 5. Распространенность низкой физической активности среди мужчин и женщин в РФ в зависимости от возраста (%).

Fig. 5. The prevalence of low physical activity among men and women in the Russian Federation by age group (%).

Пищевые привычки (табл. 2). Избыточное потребление соли было достоверно выше среди мужчин в сравнении с женщинами (32,3% против 25,8%), наибольшие значения показателя были отмечены в Ульяновской области. Следует обратить внимание, что с возрастом доля лиц, в рационе питания которых было выявлено избыточное потребление соли, снижалась (рис. 6).

Таблица 2. Распространенность избыточного потребления соли (ИзбПС) и недостаточного потребления овощей и фруктов среди мужчин и женщин старше 18 лет в регионах РФ

Table 2. The prevalence of excess salt intake and low vegetables and fruits consumption among men and women aged 18+ in the regions of the Russian Federation

Рис. 6. Распространенность избыточного потребления соли среди мужчин и женщин в зависимости от возраста в РФ (%).

Fig. 6. The prevalence of excess salt intake among men and women, depending on age in the Russian Federation (%).

Потребление овощей и фруктов ниже рекомендованной нормы (400 г/сут) отмечено среди мужчин — 76,9%, а среди женщин — 72,8%. В Республике Бурятия порядка 90,1% мужчин и 89,6% женщин имели этот ФР. Интересно, что среди мужчин ассоциации величины этого показателя с возрастом не было установлено, тогда как у женщины с увеличением возраста частота этого ФР росла.

Рассматривая поведенческие ФР, нельзя не остановиться на ожирении, тесно связанном с НФА и пищевыми привычками. Вместе с тем, если вышеописанные ФР человек добровольно допускает в своей жизни и может от них отказаться, то ожирение является сложно корригируемым ФР, в отношении которого меры популяционной профилактики не столь эффективны. Результаты обследования показали, что если доля лиц, имеющих ИзбМТ, выше среди мужчин, то доля имеющих ожирение выше среди женщин (табл. 3). Наибольшие значения ИзбМТ были отмечены в Чеченской республике, Ульяновской и Вологодской областях у мужчин, в Ульяновской же области — у женщин. В отношении ожирения среди мужчин выделяется Чеченская Республика, среди лиц обоего пола — Курганская и Смоленская области. Частота ИзбМТ плавно увеличивается с возрастом, тогда как ожирение среди женщин и мужчин возрастает до 65—74 лет с некоторым последующим снижением (рис. 7).

Таблица 3. Распространенность избыточной массы тела (ИзбМТ) и ожирения среди мужчин и женщин старше 18 лет в регионах РФ

Table 3. The prevalence of overweight and obesity among men and women aged 18+ in the regions of the Russian Federation

Рис. 7. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди мужчин и женщин в зависимости от возраста в РФ (%).

Fig. 7. The prevalence of overweight and obesity among men and women in the Russian Federation by age group (%).

Обсуждение

Исследования, позволяющие оценить профиль ФР в регионах РФ и в масштабе страны в целом, требуют тщательной подготовки — обучения исследователей, формирования представительной выборки и проведения обследования с должным откликом и точным соблюдением методологии [16, 17]. Только в этом случае их результаты позволят получить истинную оценку частоты ФР. В настоящем исследовании была использована методология STEPS, применяемая во многих странах, в том числе постсоветского пространства, например в Беларуси, Кыргызской Республике, Молдове [15, 18, 19]. Инструмент ВОЗ был адаптирован для использования в РФ специалистами НМИЦ ТПМ.

Исследование показало территориальную вариабельность каждого полученного ФР, что позволит регионам-участникам выделить те ФР, частота которых выше, чем в среднем по стране. Именно на такие ФР будет сделан акцент при формировании региональных программ популяционной профилактики ХНИЗ.

Рассматривая возрастные особенности полученных данных, стоит отметить, что такие ФР, как курение и злоупотребление алкоголем, имеют максимальные значения в возрасте 35—44 лет с последующим снижением, что подтверждает данные, полученные в популяционном исследовании ЭССЕ РФ [20, 21].

Использование электронных сигарет в РФ находится на невысоком уровне, максимальные значения приходятся на возрастную группу 18—24 лет. Электронные сигареты получили распространение не так давно, частота их использования в США составляет около 3,5% [22]. В странах Евросоюза об использовании когда-либо электронных сигарет сообщили 11,6% обследованных [23]. Исследователи отмечают рост популярности электронных сигарет в последние годы, что дало основание при модификации вопросника STEPS добавить в него этот ФР. Оценивается этот ФР и в Выборочном наблюдении состояния здоровья населения в исследовании Росстата (2019).

На частоту курения и потребления алкоголя большое влияние оказывают религиозные и культурные традиции региона. Так, с одной стороны, в республиках, где превалирует мусульманское население, распространенность потребления алкоголя и курения среди женщин низка, с другой стороны, в этих регионах высок риск отказа обследуемых отвечать на соответствующие разделы вопросника или скрыть истинное потребление.

Среди полученных возрастных особенностей частоты НФА обращает на себя внимание резкий рост этого показателя старше 60 лет. Полученные данные хорошо согласуются с работами зарубежных исследователей [24], также показавшими снижение ФА с возрастом. В Глобальном плане действий ВОЗ по повышению уровня физической активности на 2018—2030 гг. подчеркивается, что регулярная ФА способствует профилактике и лечению таких ХНИЗ, как болезни сердца, инсульт, сахарный диабет, рак груди и толстой кишки, снижению риска гипертонии, ИзбМТ и ожирения, способствует укреплению психического здоровья, повышению качества жизни и уровня благополучия [25].

Важную роль среди поведенческих ФР занимают привычки питания. Здоровый рацион питания является протективным фактором в отношении таких ХНИЗ, как инсульт, онкологические заболевания, сахарный диабет и болезни сердца. В настоящее исследование был включен анализ таких пищевых привычек, как потребление овощей и фруктов, а также потребление соли. D. Aune и соавт. (2017) проведя метаанализ 95 исследований, выявили, что потребление овощей и фруктов связано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака и общей смертности [26]. Однако около 75% россиян не употребляет их в рекомендуемых количествах (400 г в день), что сопоставимо с данными Кыргызской Республики [18]. В настоящем исследовании потребление овощей и фруктов оценивалось по критериям ВОЗ, что несколько отличается от критерия, который был применен в исследовании ЭССЕ РФ (менее 1 раза в день) [21], соответственно, доля лиц, имеющих этот ФР, оцененная по методологии STEPS, оказалась выше, причем у женщин с возрастом частота ФР увеличивалась. Потребление соли с возрастом снижалось как среди мужчин, так и среди женщин. Можно предположить, что накапливающееся с возрастом число заболеваний заставляет человека более строго подойти к привычкам питания и ограничивать потребление соли.

Исследование, выполненное в регионах РФ, позволило оценить распространенность показателей, касающихся МТ. Частота ИзбМТ и ожирения растет во многих странах, в большей степени — в развитых [27]. Ранее на материалах исследования ЭССЕ РФ было показано, что частота ожирения в РФ увеличивается как среди женщин, так и среди мужчин, причем у последних с большей скоростью [28]. Несмотря на то что полученная распространенность ожирения в настоящем исследовании оказалась несколько ниже, чем в ЭССЕ РФ, более половины мужчин и женщин страны имеют ИзбМТ или ожирение.

Заключение

Исследования, требующиеся для изучения распространенности ФР, необходимы для оценки состояния здоровья, частоты ХНИЗ как в отдельно взятых регионах, так и по стране в целом.

Знание регионального профиля ФР позволяет прицельно разрабатывать профилактические программы с учетом выявленных особенностей. Кроме того, регулярное проведение таких исследований позволяет дать оценку эффективности программ, внедряемых в регионе, выделить целевые группы (по возрасту, по уровню образования и др.) с неблагоприятным профилем риска и в зависимости от типа такой группы уже в дальнейшем формировать меры популяционной профилактики с учетом целевой аудитории.

Участие авторов: разработка концепции и дизайна — Ю.А. Баланова, А.Э. Имаева, С.А. Шальнова; сбор данных, первичный анализ — Ю.А. Баланова, А.Э. Имаева, А.Н. Доценко, А.В. Капустина; статистический анализ — А.Н. Доценко, А.В. Капустина; анализ и интерпретация данных — Ю.А. Баланова, А.Э. Имаева, Г.А. Муромцева, С.Е. Евстифеева, Н.С. Карамнова, С.А. Максимов; обоснование рукописи или проверка критически важного интеллектуального содержания — Ю.А. Баланова, А.Э. Имаева, С.А. Шальнова, А.В. Концевая; окончательное утверждение на представление рукописи — С.А. Шальнова, О.М. Драпкина, А.В. Концевая.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.