Введение
Одной из актуальных проблем современной урологической гинекологии является лечение недержания мочи (НМ) у женщин, которое негативно влияет на их социальную активность за счет существенного снижения всех аспектов качества жизни пациенток, включая эмоционально-психологическое состояние, гигиенические проблемы и вынужденную социальную изоляцию [1—4].
Помимо этого, любые нарушения в области тазового дна могут являться причиной потенциальной денервации возбуждаемой зоны у женщины, что в результате приводит к сексуальной дисфункции [5—8].
В настоящее время многими специалистами эта проблема по-прежнему рассматривается как исключительно хирургическая, однако, несмотря на значительные успехи оперативного лечения, от 10 до 30% оперативных вмешательств не приводят к устранению НМ, а в ряде случаев вызывают появление новых расстройств мочеиспускания [9—13].
Учитывая, что в последние десятилетия в связи со старением населения страны ожидается значительный рост лиц пожилого и старческого возраста, интерес к разработке немедикаментозных и физических методов лечения НМ неуклонно возрастает. Таким образом, внедрение в медицинскую практику современных технологий и немедикаментозных методов, обладающих выраженной клинической эффективностью, может позволить значительно улучшить не только функциональное состояние нижних мочевых путей и мочевого пузыря, но и психоэмоциональное состояние и качество жизни пациенток в целом [11, 12, 14, 15].
До настоящего времени предпринималось множество попыток разработки различных немедикаментозных методов для улучшения качества жизни пациенток за счет непроизвольной или произвольной стимуляции ослабленных мышц тазового дна (МТД). В разные годы были разработаны влагалищные конусы [16], специальные эндоуретральные обтураторы [8], упражнения Кегеля [12, 17—19] и различные физиотерапевтические методы [3], однако, несмотря на их достаточно высокую эффективность, отмечается неуклонный рост вышеуказанной патологии.
В последние годы большой интерес среди ученых различных стран вызвало появление новой технологии — экстракорпоральной магнитной иннервации (ЭМИ) посредством применения высокоинтенсивной фокусированной электромагнитной терапии (ВИФЭМ-терапии), основным механизмом действия которой является глубокая стимуляция МТД и восстановление нервно-мышечного контроля [20—22].
Еще одним перспективным и уникальным физиотерапевтическим методом, разработанным немецкими учеными и успешно применяющимся в последние годы в России и Германии для лечения различной патологии, является импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП) [11], или так называемый электростатический массаж, обладающий выраженным психокорригирующим действием за счет улучшение вегетативной регуляции микроциркуляции и процессов метаболизма [11, 12, 14, 23, 24].
Несмотря на то что эти физиотерапевтические факторы ранее никогда не использовались для повышения эффективности лечения НМ у женщин, имеются веские основания предполагать перспективность комплексного применения ВИФЭМ и пульсирующего низкочастотного переменного электрического поля при этой патологии.
Цель исследования — изучить влияние пульсирующего низкочастотного переменного электрического и высокоинтенсивного сфокусированного электромагнитного полей на качество жизни пациенток со стрессовым НМ по данным анкеты по оценке влияния НМ (Incontinence Impact Questionnaire — IIQ-7) и шкале качества жизни (Quality of life — QOL).
Материал и методы
В исследование были включены 105 женщин в период менопаузы и постменопаузы в возрасте от 46 до 62 лет (средний возраст 55,1±4,4 года) со стрессовым НМ легкой и средней степени тяжести и средней длительностью заболевания 5,8±2,5 года.
Критериями включения в исследование являлись: возраст старше 46 лет, наличие симптомов стрессового НМ легкой и средней степени тяжести.
Критериями невключения были: возраст до 46 лет; НМ по причине врожденной патологии спинного мозга; НМ, обусловленное выраженной эндокринной патологией; аномалии развития мочевой системы, злокачественные заболевания мочеполовой системы, свищевые формы НМ, беременность, металлические имплантаты, недавнее проведение хирургических вмешательств, сопутствующее лечение НМ; наличие в анамнезе заболеваний нервной системы, повлекших за собой выраженные функциональные расстройства тазовых органов, мочевой системы и опорно-двигательного аппарата (это инфекционные заболевания, нейроинфекции с осложнениями в виде параплегии, гемипарезов и т.д.); психические заболевания, противопоказания к магнитотерапии.
Критерии исключения: беременность в процессе лечения, нежелательные явления, любые побочные эффекты в области лечебного воздействия (развитие мышечной боли, временный мышечный спазм, временная боль в суставах или сухожилиях, локальная эритема, покраснение кожи).
Все пациентки подписывали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Все больные методом рандомизации были разделены на три сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы:
— основную группу — 35 пациенток, которым проводили комплексное лечение, включающее ВИФЭМ-терапию (на курс 6—7 процедур, 3 раза в неделю, продолжительность каждой процедуры 20 мин) и электростатический массаж пульсирующим низкочастотным переменным электрическим полем (на курс 8—10 ежедневных процедур), а также поведенческую терапию, консервативное лечение и курс тренировки мочевого пузыря (упражнения Кегеля), состоящий из 20 ежедневных занятий;
— группу сравнения — 35 пациенток, которым проводили ВИФЭМ-терапию (на курс 6—7 процедур, 3 раза в неделю, продолжительность каждой процедуры 20 мин), а также поведенческую терапию, консервативное лечение и курс тренировки мочевого пузыря (упражнения Кегеля), состоящий из 20 ежедневных занятий;
— контрольную группу — 35 пациенток, которым проводили поведенческую терапию, консервативное лечение и курс тренировки мочевого пузыря (упражнения Кегеля), состоящий из 20 ежедневных занятий.
Методы исследования включали в себя анкету IIQ-7 и шкалу QOL для оценки качества жизни [23].
Методика ВИФЭМ-терапии. Для ВИФЭМ-терапии в работе использовался аппарат BTL EMSELLA, (BTL Industries Inc., США), представляющий собой кресло уникальной конструкции, в котором при положении пациента сидя обеспечивается нахождение промежности в центре сиденья, посредством размещенной в нем плоской спиральной катушки электромагнитная энергия направляется вертикально вверх из центра сиденья.
Аппарат генерирует быстроменяющееся ВИФЭМ-поле интенсивностью до 2,5 Тл, посредством взаимодействия этого поля с двигательными нейронами происходит стимуляция и повышение тонуса МТД. Для обеспечения достаточной стимуляции МТД на протяжении всей процедуры проверялось положение пациентки в кресле и регулировалась интенсивность стимулов до максимально переносимых (чаще на уровне 100%). На курс назначалось 6—7 процедур 3 раза в неделю, продолжительность каждой процедуры составляла 20 мин (по 10 мин частотами 10 и 50 Гц).
Методика проведения электростатического массажа (глубокая осцилляция тканей). Электростатический массаж проводился с использованием аппарата «Хивамат-200» (PHYSIOMED ELEKTROMEDIZIN AG, Германия) на трусиковую и пояснично-крестцовую области, начиная с высоких (80—200 Гц) и заканчивая низкими (5—25 Гц) частотами. Продолжительность процедуры составляла 10—15 мин, курс — 8—10 процедур, ежедневно.
Методика Кегеля является общепризнанной и стандартной, применяется при различных заболеваниях, в основе развития которых лежат нарушения деятельности связочного аппарата тазового дна и, как следствие, опущение тазовых органов и нарушение подвижности шейки мочевого пузыря. Техника выполнения упражнений объяснялась пациенткам до начала лечения. Курс состоял из 20 ежедневных занятий по 20 мин.
Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета прикладных программ Office Excel 2010 (Microsoft, США), Statistica 10 for Windows (Stat Soft, США). При сравнении групп были использованы параметрические и непараметрические методы статистики — t-критерий Стъюдента для определения достоверности различий и U-критерий Манна—Уилкоксона—Уитни — непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок (А.И. Венчиков, В.А. Венчиков, 1974). Различия оценивались как достоверные при p<0,05
Результаты и обсуждение
Принимая во внимание, что у подавляющего большинства пациенток с НМ отмечается значительное снижение качества жизни, было изучено влияние разработанных комплексов на качество жизни по данным анкеты IIQ-7 и шкалы QOL. При изучении показателей анкеты IIQ-7 у пациенток со стрессовым НМ было установлено, что до лечения самые высокие баллы определялись по показателям «способность путешествовать более 30 мин на автобусе, машине» — 2,0±0,4 балла, «досуг» (посещение кинотеатров, концертов и т.д.) — 2,0±0,1 балла, а также «участие в общественных мероприятиях вне дома» — 2,0±0,2 балла, «физическая активность» (прогулки, плавание и другие физические нагрузки) — 2,1±0,2 балла. Все вышеперечисленное оказывало влияние на «эмоциональное состояние», которое оценивалось в 2,1±0,15 балла и проявлялось в нервозности и депрессии. Несколько менее значимые данные были получены по таким показателям, как влияние НМ на «выполнение домашней работы» и «ощущение подавленности», которые составляли по 1,7±0,2 балла, суммарный показатель составил 13,6±0,2 балла, что расценивалось, согласно критериям оценки данных IIQ-7, как «умеренно выраженное влияние» (см. таблицу).
Таблица. Показатели анкеты IIQ-7 у пациенток со стрессовым недержанием мочи до и после курса лечения (M±m)
| Показатель анкеты IIQ-7 | До лечения | После лечения | ||
| основная группа | группа сравнения | группа контроля | ||
| Выполнение домашней работы | 1,7±0,1 | 0,5±0,02 p1*** | 1,0±0,01 p1**, p2** | 1,4±0,02 p1*, p2*** |
| Физическая активность (прогулки, плавание и другие физические нагрузки) | 2,1±0,2 | 0,8±0,02 p1*** | 1,4±0,02 p1**, p2** | 1,7±0,02 p1*, p2*** |
| Досуг (посещение кинотеатров, концертов и т.д.) | 2,0±0,2 | 0,7±0,03 p1*** | 1,3±0,03 p1**, p2*** | 1,7±0,02 p2*** |
| Способность путешествовать более 30 мин на автобусе, машине | 2,0±0,4 | 0,7±0,02 p1*** | 1,2±0,02 p1**, p2*** | 1,6±0,01 p2*** |
| Участие в общественных мероприятиях вне дома | 2,0±0,2 | 0,7±0,02 p1*** | 1,2±0,02 p1**, p2*** | 1,5±0,01 p1*, p2*** |
| Эмоциональное состояние (нервозность, депрессия и т.д.) | 2,1±0,15 | 0,5±0,02 p1*** | 1,4±0,02 p1**, p2*** | 1,6±0,02 p1*, p2*** |
| Ощущение подавленности | 1,7±0,2 | 0,3±0,01 p1*** | 0,7±0,01 p1***, p2*** | 1,1±0,01 p1*, p2*** |
| Сумма балов | 13,6±0,2 | 4,2±0,02 p1*** | 8,3±0,02 p1**, p2*** | 10,8±0,02 p1*, p2*** |
Примечание. Достоверность различий: p1 — различия с показателями до лечения; p2 — различия с основной группой; * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.
На фоне проведенного лечения наиболее выраженные результаты, свидетельствующие о формировании значительного терапевтического эффекта, были получены у больных основной группы, что проявлялось в высоко достоверном снижении всех показателей анкеты IIQ-7 в среднем в 3,23 раза и подтверждалось общей суммарной оценкой, которая составила после лечения 4,2±0,02 балла по сравнению с 13,6±0,2 балла исходно (p<0,001).
Несколько менее значимая, но достаточно выраженная положительная динамика отмечалась у пациенток группы сравнения, где все изучаемые показатели снизились в среднем в 1,64 раза и сумма баллов составила после лечения 8,3±0,02 по сравнению с 13,6±0,2 балла исходно (p<0,01). Однако следует подчеркнуть, что суммарный показатель был ниже в 1,97 раза, чем в основной группе (8,3±0,02 балла по сравнению с 4,2±0,02 балла; p<0,001).
У больных контрольной группы хотя и отмечалась положительная динамика, однако она была достоверно менее значимой, чем в основной группе и группе сравнения, сумма баллов после лечения составила 10,8±0,02 балла по сравнению с 13,6±0,2 балла исходно (p<0,05), в основной группе — 4,2±0,02 балла (p<0,001).
Достигнутые результаты у пациенток основной группы и группы сравнения сохранялись до 6 мес, в то время как в контрольной группе уже через 3 мес они повысились и общая оценка составила 11,1±0,1 балла (p>0,05), а через 6 мес результаты приблизились к исходным величинам (12,3±0,2 балла по сравнению с 13,7±0,1 балла исходно).
При изучении показателей шкалы QOL до лечения у пациенток было отмечено достоверное снижение (почти в 2 раза) всех составляющих, таких как «физическая способность», «настроение», «эмоциональное напряжение», «здоровье», «недержание», «взаимоотношения» и «суммарная шкала». Так, показатель «физическая способность» у больных после лечения в основной группе составлял 5,6±0,12 балла, «настроение» — 5,8±0,4 балла, «эмоциональное напряжение» — 5,0±0,2 балла, «здоровье» — 5,5±0,3 балла, «недержание» — 4,4±0,2 балла, «взаимоотношения» — 6,6±0,2 балла, суммарная оценка по QOL — 5,4±0,13 балла (из возможных 10 баллов), что свидетельствует о значительном негативном влиянии заболевания на качество их повседневной жизни.
После курса лечения наиболее выраженные результаты были получены под влиянием комплексного применения пульсирующего низкочастотного переменного электрического и высокоинтенсивного сфокусированного электромагнитного полей, несколько менее выраженные при применении моновоздействий высокоинтенсивным сфокусированным электромагнитным полем. Так, «физическая способность» у больных основной группы составила 9,2±0,4 балла, а у больных группы сравнения — 7,5±0,3 балла, что было выше исходного показателя в 1,64 раза (p<0,001) и 1,34 раза (p<0,01) соответственно. Значение показателя «настроение» увеличилось в 1,57 и 1,31 раза в основной группе и группе сравнения соответственно и составило 9,1±0,4 и 7,6±0,3 балла. «Эмоциональное напряжение» также имело достоверную положительную динамику и составило у больных основной группы 8,8±0,4 балла, а группы сравнения — 7,4±0,2 балла, что в 1,76 и 1,48 раза соответственно было выше исходных значений (p<0,001). Наиболее выраженные результаты были получены по показателю «недержание», который вырос в 1,9 раза (p<0,001) и 1,59 раза (p<0,001) соответственно и составил 8,4±0,3 и 7,0±0,4 балла по сравнению с 4,4±0,2 балла исходно.
Эти изменения положительно влияли на здоровье пациенток, что подтверждалось увеличением показателя «суммарная шкала» по QOL в 1,62 и в 1,32 раза (p<0,01) — 8,9±0,2 и 7,3±0,4 балла соответственно по сравнению с 5,5±0,3 баллами исходно. Безусловно, положительная динамика благоприятно влияла на взаимоотношения пациенток, что подтверждалось увеличением показателя «взаимоотношения» по шкале QOL в основной группе в 1,42 раза (p<0,001) и в группе сравнения в 1,23 раза (p<0,05), значение показателя «суммарная шкала» по QOL составило 9,1±0,35 балла (из возможных 10 баллов у здоровых) в основной группе и 7,5±0,31 балла в группе сравнения, что соответственно в 1,69 раза (p<0,001) и 1,39 раза (p<0,01) выше по сравнению с исходной величиной (5,4±0,13 балла).
Подводя итог, следует подчеркнуть, что все изучаемые показатели шкалы QOL в основной группе после курса лечения в среднем были выше на 65,7% исходных значений, в группе сравнения — выше на 40%, но на 30% ниже таковых в основной группе. Однако необходимо отметить, что они были значительно выше показателей контрольной группы, где все значения были на 6—18% выше исходных и рассматривались как положительная тенденция (p>0,05).
Заключение
Таким образом, включение в лечебную программу комплекса, состоящего из пульсирующего низкочастотного переменного электрического и высокоинтенсивного сфокусированного электромагнитного полей в большей степени, чем моновоздействия высокоинтенсивным сфокусированным электромагнитным полем, способствует значимому улучшению качества жизни у пациенток со стрессовой инконтиненцией, что подтверждается показателями шкалы QOL и анкеты IIQ-7.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Д.И. Колгаева, Е.Н. Жуманова, Е.С. Конева, К.В. Лядов; сбор и обработка материала — Д.И. Колгаева, Е.С. Конева; статистическая обработка — Д.И. Колгаева, А.А. Михайлова; написание текста — Д.И. Колгаева, Н.Б. Корчажкина; редактирование — Д.И. Колгаева, Е.С. Конева, Е.Е. Ачкасов, К.В. Лядов, Н.Б. Корчажкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.